中醫(yī)婦科學(xué)崩漏

1、第六章 月經(jīng)病,,,,患者，女，39 歲，2016 年 3 月 12 日初診。主訴: 月經(jīng)紊亂 2 年，陰道不規(guī)則出血 1 +月?，F(xiàn)病史：患者 2 年前曾因 “異位妊娠破裂”行手術(shù)治療。近兩年來(lái)月經(jīng)周期 15 天至 3 個(gè)月不等，經(jīng)期 7 ～ 15 天，量時(shí)多時(shí)少，淋漓不盡，色暗紅，時(shí)有血塊，曾在南陽(yáng)市某醫(yī)院求治，經(jīng)診斷性刮宮診為“功能失調(diào)性子宮出血”，給予孕激素治療 3 個(gè)周期，停藥后病情如故。,,近 1 個(gè)月來(lái)，出血量多，服大

2、量收澀止血炭藥效果不佳，出血反漸增多，遂來(lái)就診。診見(jiàn)陰道出血量多，色暗有塊，伴腹部刺痛，塊下痛減，頭暈乏力，氣短懶言，舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉澀無(wú)力。請(qǐng)寫(xiě)出1.診斷、治法、方藥。 2.為明確診斷，需進(jìn)一步做那些檢查？ 3.下一步的治療方案？,目的要求,掌握：崩漏的定義和辨證論治；治崩三法及急癥 處理。熟悉：崩漏的病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷。了解：崩漏的病名沿革。,定

3、義,經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。 崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中 出血量多，來(lái)勢(shì)洶涌——崩 出血量少，淋漓日久——漏,定義,漏為崩之漸，崩為漏之甚 《濟(jì)生方》：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，漏下者淋漓不斷是也；甚者謂之崩中。忽然暴下，乃漏證之甚者也” 《女科證治約旨》：“ 崩中者，勢(shì)急病危，漏下者，勢(shì)緩證重，其實(shí)皆屬危重之

4、候?！?病名,《中醫(yī)大辭典》崩漏：病證名。見(jiàn)《濟(jì)生方》。亦名崩中漏下。崩，指不在經(jīng)突然陰道大量出血，來(lái)勢(shì)急驟，出血如注，漏是出血量少，淋瀝不止，或經(jīng)期血來(lái)，量少而持續(xù)日久不止者，前人以其出血淋瀝不斷，如器之漏，故名。《中醫(yī)辭?！罚罕缆?婦科病證名。指經(jīng)血非時(shí)忽然大下或淋漓不斷的病證。忽然大下者謂之崩中或血崩、經(jīng)崩，淋漓不斷者謂之漏下或經(jīng)漏，二者義雖不同，但“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，故統(tǒng)稱(chēng)崩漏。,,“崩”、“血崩”、“崩中”、“暴崩

5、中”、“暴下”、“血山崩”、“經(jīng)崩”、“暴崩”、“崩下”；“漏下”、“漏血”、“漏”、“血漏”“經(jīng)漏”；“崩中漏下”、“崩淋”。,崩漏的特點(diǎn),周期紊亂經(jīng)量多而不能自止；或淋漓半月以上多發(fā)生于青春期和更年期婦科急癥中最常見(jiàn)之血證,正常月經(jīng) 月經(jīng)先期 月經(jīng)先后不定期 月經(jīng)經(jīng)后期月經(jīng)過(guò)多 月經(jīng)過(guò)少 經(jīng)期延長(zhǎng) 崩漏

6、 　 　 閉經(jīng),,,,,,,,,沿革,《素問(wèn).陰陽(yáng)別論》:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”《金匱要略》“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后續(xù)下血不絕者,有妊娠下血者……”隋·巢元方《諸病源候論》列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 勞傷過(guò)度，沖任氣虛，不能約制經(jīng)血,沿革,宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》：“論曰漏下之病……蓋由血虛氣衰，不能制約，又有瘀血在內(nèi)，因冷熱不調(diào)，致使血敗?！彼?#1

7、83;陳自明《婦人大全良方》：“……血得熱則流散，譬如天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢，陽(yáng)傷于陰，令人下血?！泵?#183;張景岳《景岳全書(shū)》：經(jīng)亂之甚也 舉元煎、保陰煎、固陰煎,沿革,明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》：“治法有三，初止血（十灰散）；次清熱（涼血地黃湯）；后補(bǔ)其虛（加味地黃湯），未有不痊者也。” 急則治其標(biāo),沿革,明·方約之《丹溪心法附余》：“治崩次第，初用止血，以塞其流，中用清熱涼血，以澄其源，末用補(bǔ)血

8、，以還其舊。若止塞其流而不澄其源，則滔滔之勢(shì)不能遏；若止澄源而不復(fù)其舊，則孤孑之陽(yáng)無(wú)以立，故本末勿遺，前后罔紊，方可以治也?！?倡“塞流、澄源、復(fù)舊”三法,沿革,《傅青主女科》“止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法” 固本止崩湯 加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯 逐瘀止血湯 青海丸,沖任不固,不能約制經(jīng)血，胞宮藏泄失度,,腎虛脾虛血熱血瘀,病因病機(jī),少稟不足房事不節(jié)孕產(chǎn)頻多中年體衰大

9、病久病憂(yōu)思過(guò)度飲食生冷勞倦所傷,腎虛----,脾虛----氣虛下陷－血失統(tǒng)攝,,,,,,腎氣虧虛　 封藏失職命門(mén)火衰　　陰虛內(nèi)熱---- -迫血妄行,沖任不固,經(jīng)血失約,,,,脾腎兩虛,心腎不交\水不涵木,,素體虧虛感受熱邪過(guò)用辛燥 血熱----熱擾血海－迫血妄行郁怒傷肝肝郁氣滯寒濕凝滯 血瘀----瘀阻沖任－血不歸經(jīng)熱灼血脈,沖任不固,經(jīng)血失約,,,,,,病因病機(jī),虛：脾腎虧虛----

10、--腎失封藏，脾不攝血熱：實(shí)熱、虛熱------熱擾沖任，迫血妄行瘀：氣滯、寒凝、熱灼、氣虛、血室受邪------瘀阻沖任，血不歸經(jīng),崩漏的病機(jī)特點(diǎn),虛實(shí)夾雜,病機(jī)復(fù)雜：因果相干,氣血同病,多臟受累：崩漏之本在腎：五臟之傷，窮必及腎病位在沖任：變化在氣血：,崩漏（診斷）,病史：月經(jīng)病病史；孕產(chǎn)史，避孕措施、激素藥物應(yīng)用；全身疾病。臨床表現(xiàn)：出血→貧血→失血性休克 子宮不規(guī)則出血：頻發(fā)、稀發(fā)、時(shí)多時(shí)少，時(shí)斷時(shí)續(xù),崩漏（診斷

11、）,檢查： 體格檢查： 婦科檢查: 無(wú)異?；蜃訉m稍小。 輔助檢查： 妊娠：尿、血HCG； 子宮：B超、宮腔鏡； 卵巢功能：BBT、激素測(cè)定、診刮 血：血常規(guī)、凝血功能； 其他：,崩漏（診斷）,非器質(zhì)性和妊娠引起的異常子宮出血；生殖內(nèi)分泌功能紊亂；排除性診斷。,崩漏診斷標(biāo)準(zhǔn)---中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)血無(wú)周期可循。 經(jīng)量或暴下如注，或漏下不止，或兩者交替出現(xiàn)。

12、 須與胎漏、異位妊娠、產(chǎn)后出血、赤帶以及癥瘕、外傷引起的陰道出血相鑒別。,崩漏（鑒別診斷）,,崩漏（辨證要點(diǎn)）,崩漏（辨證要點(diǎn)）,崩漏（辨證要點(diǎn)）,青春期：腎氣未充；育齡期：肝郁血熱；絕經(jīng)期：肝腎虧虛、脾氣虛弱。,治療原則（急則治其標(biāo)，緩則治其本）,塞流以止血：治療崩漏雖首當(dāng) “塞流”，但塞流并非不辨證因，單純止血，否則愈塞流則崩愈甚。臨證要審因論治，分別采用益氣、清熱、活血化瘀等法。 治崩：固澀升提 治漏：養(yǎng)血行

13、氣，不可偏于固澀，久病入絡(luò)，久漏必瘀,治療原則（急則治其標(biāo)，緩則治其本）,中藥：補(bǔ)氣攝血止崩、溫陽(yáng)止崩、滋陰固氣止崩、祛瘀止崩；涼血止崩。 針灸：刺隱白、斷紅穴，灸百會(huì)； 西藥（激素）：雌激素、孕激素、雄激素； 診刮：,治療原則（急則治其標(biāo)，緩則治其本）,澄源以求因：辨證治療復(fù)舊以固本：調(diào)理腎肝脾，恢復(fù)正常周期。 塞流需澄源，澄源當(dāng)復(fù)舊,崩漏（分型論治）,崩漏（分型論治）,中醫(yī)人工周期,經(jīng)

14、后期——滋陰養(yǎng)血經(jīng)間期——補(bǔ)腎活血經(jīng)前期——補(bǔ)腎助陽(yáng)月經(jīng)期——活血調(diào)經(jīng),促卵泡湯,腎陽(yáng)虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙靈脾、仙茅、巴戟、當(dāng)歸 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、丹參,促排卵湯,腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂枝、當(dāng)歸、續(xù)斷、香附、雞血藤 腎陰虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、熟地、杞子、澤蘭、香附、苡仁,促黃體湯,腎陽(yáng)虛型：菟絲子、熟地、當(dāng)歸、山藥、阿膠、龜板、續(xù)斷

15、、首烏腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮,活血調(diào)經(jīng)湯,腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當(dāng)歸、香附、澤蘭腎陽(yáng)虛型：丹參、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、當(dāng)歸、香附、澤蘭,崩漏分型標(biāo)準(zhǔn)---中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn),血熱內(nèi)擾：氣不攝血：腎陽(yáng)虧虛：腎陰虧虛： 瘀滯胞宮：,崩漏療效標(biāo)準(zhǔn)---中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn),治愈：經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常，能維持3個(gè)月經(jīng)周期以上?；蚋昶趮D女血止絕經(jīng)者。

16、好轉(zhuǎn)：經(jīng)量、經(jīng)期、周期雖恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月經(jīng)周期?；蚪?jīng)量減少，或經(jīng)期縮短。未愈：陰道出血無(wú)變化。,綜述,病名：病因病機(jī)： 臟腑損傷：肝郁、腎虛、脾虛 氣血失調(diào)：氣虛、血熱、血瘀治療： 治崩三法 辨證論治 與西醫(yī)辨病相結(jié)合 周期治療 崩與漏分而治之 中醫(yī)藥治療無(wú)排卵性功能性子宮出血概述---北京中醫(yī)藥大學(xué) 舒霞,中醫(yī)藥治療無(wú)排卵性功能性子宮出血概述,,用藥規(guī)律,分型居于前

17、5位的是：腎虛(24%)、脾腎兩虛(19%)、肝腎陰虛(15%)、陰虛血熱(12%)、氣滯血瘀(10%)、肝郁氣結(jié)(10%）。中醫(yī)治法主要為：健脾補(bǔ)腎固沖止血(29%)、活血祛瘀固沖止崩(20%)、清熱滋陰涼血止血(18%)、滋補(bǔ)肝腎補(bǔ)益心脾(12%)、涼血養(yǎng)肝理氣止血(8%)、其他(12%)。前50味高頻次藥物功效中出現(xiàn)頻次較多的依次為具有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血止血、清熱涼血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)、收澀、溫里等作用的藥物。 現(xiàn)代名醫(yī)名家治

18、療崩漏的用藥規(guī)律研究----湖南中醫(yī)藥大學(xué)易帆,臨床經(jīng)驗(yàn),補(bǔ)腎調(diào)周止血法治療青春期功血腎虛證的臨床觀察 補(bǔ)腎調(diào)周止血法治療青春期功血腎虛證遠(yuǎn)期療效維持比去氧孕烯炔雌醇片（媽富?。┖?并且不良反應(yīng)明顯少于去氧孕烯炔雌醇片劑對(duì)照組。 湖南中醫(yī)藥大學(xué)---崔婷婷,臨床經(jīng)驗(yàn),滋腎調(diào)周法分期治療青春期腎陰虛兼瘀熱型無(wú)排卵性功血的臨床研究

19、 滋腎調(diào)周法治療青春期腎陰虛兼瘀熱型無(wú)排卵性功血在止血和重建正常月經(jīng)周期方面療效顯著。其機(jī)理可能與中藥具有促進(jìn)凝血,改善血液流變學(xué)及微循環(huán),提高機(jī)體免疫力；滋腎調(diào)經(jīng)方具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的機(jī)能,促進(jìn)雌激素的分泌,改善卵巢功能有關(guān)。 山東中醫(yī)藥大學(xué) 陳艷,異常子宮出血（排卵障礙）,定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失

20、調(diào)引起的異常子宮出血，除外妊娠、血液病，且經(jīng)檢查生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變者分類(lèi)：無(wú)排卵型（85%），排卵型（15%）。,異常子宮出血（無(wú)排卵）,月經(jīng)過(guò)多：子宮不規(guī)則出血過(guò)多：子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)過(guò)頻：,無(wú)排卵型功血（子宮內(nèi)膜的病理變化）,子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)（簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型、不典型）增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜,無(wú)排卵型功血（診斷）,病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素癥狀：不規(guī)則出血，周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不

21、一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血，或伴貧血體格檢查：貧血貌。婦科檢查：輔助檢查：,無(wú)排卵型功血（診斷）,診刮宮腔鏡卵巢功能檢查： 血液化驗(yàn)：血常規(guī)、ESR、凝血四項(xiàng)； 腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA125；B超、CT、MRI；宮頸刮片：宮頸、子宮內(nèi)膜組織檢查：,無(wú)排卵型功血（診刮）,適應(yīng)癥：年齡＞40

22、歲；病程＞6月；內(nèi)膜厚度＞12mm；藥物治療無(wú)效；子宮內(nèi)膜癌高危因素。時(shí)間：不規(guī)則流血，隨時(shí)刮宮；經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)；子宮內(nèi)膜脫落不全于月經(jīng)周期第5~6天。目的：止血；明確診斷。,無(wú)排卵型功血（治療）,一般治療：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鐵、VC和蛋白質(zhì)，重度貧血輸血。出血時(shí)間長(zhǎng)者預(yù)防感染，適當(dāng)用凝血藥物。藥物治療： 青春期、生育期：止血、調(diào)整周期、促排卵； 圍絕經(jīng)期：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量；手術(shù)治療：,無(wú)排卵型功血（止血---雌

23、激素）,適應(yīng)癥：適用于青春期功血，急性大量出血。作用機(jī)制：大劑量迅速使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，修復(fù)創(chuàng)面而止血。用法：大劑量止血后3日減量，每三日遞減1/3，直至維持量。注意事項(xiàng)：孕激素撤退（HGB＞9g/L） 血栓病史禁用,無(wú)排卵型功血（止血---雌激素）,苯甲酸雌二醇2mg肌注，6~8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血 補(bǔ)佳樂(lè)1~2mg口服，6~8小時(shí)一次，有效者2~3天內(nèi)血止血止后均以補(bǔ)佳樂(lè)每三天減1/3，直至

24、維持量每日1mg，2周后加孕激素黃體酮10 mg肌注每日一次，或安宮黃體酮4 mg口服，每日二次，共7~10日，雌孕激素同時(shí)撤退，3~7天后撤藥性出血。,無(wú)排卵型功血(止血---孕激素）,作用機(jī)制：子宮內(nèi)膜脫落法;適應(yīng)癥：體內(nèi)有一定雌激素水平，HGB＞80g/L;用法：婦康片5~7.5 mg、婦寧片8mg或安宮黃體酮8~10 mg，q6h，po，血少或止后改為q8h，每3日遞減1/3，直至維持量，即分別為：2.5 mg 、4mg、4

25、 mg。,無(wú)排卵型功血(止血---聯(lián)合用藥）,作用機(jī)制：子宮內(nèi)膜修復(fù)法；用法： 青春期：孕激素為主的口服避孕藥：媽富隆1-2片/d，q8-12h，血止后減至1片/d，維持21天。 圍絕經(jīng)期：孕、雌、雄聯(lián)合：三合激素2ml,肌注， q12h，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。,無(wú)排卵型功血(止血）,刮宮：曼月樂(lè)：,無(wú)排卵型功血(止血---輔助治療）,一般止血藥：丙酸睪丸酮：對(duì)抗雌激素，減少盆腔出血，增加子宮血

26、管張力；糾正凝血功能：補(bǔ)充凝血因子、血小板、纖維蛋白原、新鮮血等；糾正貧血：硫酸亞鐵、葉酸；抗感染：,無(wú)排卵型功血(調(diào)整月經(jīng)周期）,雌孕激素序貫療法（人工周期）： 補(bǔ)佳樂(lè)1 mg于第5日起每晚1次，連服20日，在第11日加黃體酮10 mg肌注或安宮黃體酮8 mg口服，同時(shí)撤藥，3~7天后出血，連續(xù)3個(gè)周期。雌孕激素聯(lián)合療法：媽富隆。孕激素療法：月經(jīng)周期第16~25天，用黃體酮（安宮黃體酮片10mg/d，黃體酮針20mg/d

27、）,無(wú)排卵型功血(調(diào)整月經(jīng)周期---促排卵）,克羅米酚，弱雌激素樣作用，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50mg→100~150 mg，連續(xù)5日；來(lái)曲唑：第五日起，每晚5mg~10 mg，連續(xù)5日；HCG，類(lèi)LH作用，適用于有FSH水平者。監(jiān)測(cè)卵泡接近成熟時(shí)，連續(xù)3日肌注，依次為1000U、2000U、5000U。HMG：含F(xiàn)SH、LH各75U。血凈后每日肌注1~2支，卵泡發(fā)育成熟后改用HCG5000~10000U共2

28、~3日以提高排卵率。 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：,無(wú)排卵型功血(手術(shù)治療）,子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 術(shù)前明確子宮內(nèi)膜病理 術(shù)前抑制子宮內(nèi)膜：給丹那唑600mg，qd;孕三烯酮2.5mg，2次/w；子宮切除術(shù)：,排卵型功血(黃體功能異常）,黃體功能不足： 診斷：月經(jīng)周期短；BBT雙相，高溫相＜11天；子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良。 治療：促排卵、促進(jìn)LH峰、黃體功能刺激療法、黃體功能補(bǔ)充療法、避孕藥子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落： 診斷

29、：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)；BBT雙相，下降緩慢；月經(jīng)周期5~6天診刮。 治療：黃體功能刺激療法、黃體功能補(bǔ)充療法、避孕藥,排卵型功血(圍排卵期出血）,避孕藥,調(diào)整周期,雌孕激素序貫法：適用于青春期功血，己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，連服20日，在第11日加黃體酮10 mg肌注或安宮黃體酮8 mg口服，同時(shí)撤藥，3~7天后出血，連續(xù)3個(gè)周期。雌孕激素合并應(yīng)用：育齡期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宮黃體酮4

30、 mg，第5日起，每晚1次，連服20日。,,,,按: 該患者曾因 “異位妊娠破裂”失血過(guò)多，氣血虧虛，氣虛不能制約經(jīng)血，血行脈外而成瘀，瘀血內(nèi)停，血不歸經(jīng)而致淋漓下血不止。先期治療用收澀止血炭藥致新血不得生，舊血無(wú)以化故出血反多。治療當(dāng)益氣固本，通因通用，以通為塞，化瘀止血。有形之血不能速生，無(wú)形之氣應(yīng)當(dāng)急固，方中用黃芪、黨參、白術(shù)益氣固攝； 氣賴(lài)血充，不補(bǔ)其氣無(wú)以攝血，但不補(bǔ)其血?jiǎng)t無(wú)以化氣，所以在補(bǔ)氣的同時(shí)須兼顧補(bǔ)血。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；