her-2陽性晚期乳腺癌爭(zhēng)議與共識(shí)

1、HER2陽性晚期乳腺癌爭(zhēng)議與共識(shí),王曉稼2016.03.05,P-HER-2016.02-008 Valid Until 2018.02,本資料僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，旨在促進(jìn)學(xué)術(shù)信息的溝通和交流。處方請(qǐng)參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。,曲妥珠單抗出現(xiàn)改變HER2陽性晚期乳腺癌自然病程,Dawood s,et al.J CLIN ONCOL.2010;28(1):92-98,目錄,HER2陽性MBC

2、一線治療策略HR+,HER2+MBC治療策略腦轉(zhuǎn)移治療策略晚期乳腺癌HER2狀態(tài)再檢測(cè),HER2陽性晚期乳腺癌一線治療策略,1.,ABC3 共識(shí),所有HER2陽性乳腺癌(除禁忌癥之外)應(yīng)在一線治療時(shí)應(yīng)用抗HER2藥物.(LoE:1A)MBC選擇1線抗HER2方案時(shí)(既往曲妥珠單抗輔助治療結(jié)束>1年或未經(jīng)過曲妥珠單抗治療)曲妥珠單抗聯(lián)合化療的PFS與OS均優(yōu)于拉帕替尼聯(lián)合化療.(LoE:1A),MA.31:曲妥珠單抗

3、+紫杉烷 vs 拉帕替尼+紫杉烷一線治療,HER2+MBCN=652輔助曲妥珠單抗+/-紫杉烷類治療完成>=1年,1:1,n=326,n=326,拉帕替尼,紫杉烷(紫杉醇或多西他賽),疾病進(jìn)展,Gelmon et al. JCO 2015;1574-1583,曲妥珠單抗,紫杉烷(紫杉醇或多西他賽),疾病進(jìn)展,主要研究終點(diǎn): PFS研究設(shè)計(jì): 非劣效研究; 非劣效界值=1.25,MA.31研究結(jié)果,一線紫杉類聯(lián)合拉帕替尼

4、PFS劣于紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗,PFS,OS,Gelmon et al. JCO 2015;1574-1583,HER2陽性HR陽性晚期乳腺癌靶向治療策略,3.,,HER2+，HR+晚期乳腺癌,靶向聯(lián)合內(nèi)分泌與單純內(nèi)分泌治療相比PFS延長(zhǎng)，尚沒有證據(jù)證實(shí)OS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前無靶向聯(lián)合內(nèi)分泌vs靶向聯(lián)合化療數(shù)據(jù)Q1：靶向治療聯(lián)合化療？聯(lián)合內(nèi)分泌治療？Q2：如何理解高選擇人群？,HER2陽性晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移治療策略,4.,Ov

5、erexpression or amplification of HER2/neu is associated with high risk of brain metastasis,Presented By Michelle Melisko at 2015 ASCO Annual Meeting,2014ASCO HER2陽性腦轉(zhuǎn)移推薦：局部治療,SRS：立體定向放療；WBRT：全腦放療；FSRT：分次立體定向放療,Ramakrishn

6、a N, et al. J Clin Oncol. 2014 Jul 1;32(19):2100-8.,曲妥珠單抗時(shí)代：腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)歸獲得改善,Park YH, et al. Br J Cancer 2009;100:894–900.,中位TTBM：15.0個(gè)月 vs. 10.0個(gè)月P=0.035,TTBM：至腦轉(zhuǎn)移時(shí)間；TTD=至死亡時(shí)間,77例HER2陽性CNS轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腦轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)歸,中位TTD：14.9個(gè)月 vs. 4

7、.0個(gè)月P=0.0005,,,0,,1.0,,0.8,,0.6,,0.4,,0.2,,0.0,,12,,24,,32,,42,,60,,72,,,,,,,1.0,,0.8,,0.6,,0.4,,0.2,,0.0,,0.0,,6,,12,,18,,24,,30,,36,,42,,48,,,,,曲妥珠單抗時(shí)代 (n=42),曲妥珠單抗之前的時(shí)代 (n=35),曲妥珠單抗時(shí)代 (n=42),曲妥珠單抗之前的時(shí)代 (n=35),自轉(zhuǎn)移起時(shí)間

8、(月),自腦轉(zhuǎn)移起時(shí)間 (月),TTBM, %,TTD, %,拉帕替尼單藥對(duì)腦轉(zhuǎn)移控制較局限,目前拉帕替尼用于腦轉(zhuǎn)移治療研究的ORR<10% 且未達(dá)主要研究終點(diǎn)。拉帕替尼用于腦轉(zhuǎn)移的地位，Lin及其同事的2個(gè)II期臨床研究1,2已報(bào)道，拉帕替尼對(duì)已接受過蒽環(huán)類、紫杉類、曲妥珠單抗藥物治療和顱腦放療的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR分別為2.6%和6%。,Lin NU, et al. J Clin Oncol. 2008 Apr 20;26(12

9、):1993-9.Lin NU, et al. Clin Cancer Res. 2009 Feb 15;15(4):1452-9,39例接受過曲妥珠單抗CNS轉(zhuǎn)移患者（其中37例放療后進(jìn)展）,237例接受過曲妥珠單抗CNS轉(zhuǎn)移患者,HER2陽性腦轉(zhuǎn)移,局部治療是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段。ABC3： 如果顱外轉(zhuǎn)移病變穩(wěn)定時(shí)。沒有必要改變?nèi)碇委煼桨?，可用原方案維持。Q：出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，抗HER2治療選擇曲妥珠單抗還是拉帕替尼？,II期隨

10、機(jī)對(duì)照臨床研究LUX-Breast 3,HER2+腦轉(zhuǎn)移患者接受過曲妥珠單抗或拉帕替尼或兩者,A組阿法替尼,B組阿法替尼+長(zhǎng)春瑞濱,C組研究者選擇,主要研究終點(diǎn)：12周的患者獲益（無CNS或非CNS疾病進(jìn)展，無腫瘤相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，無皮質(zhì)類固醇劑量增加）,,A組12人（30%），B組13人（34.2%），C組18人（41.9%）達(dá)到主要研究終點(diǎn),Lancet Oncol 2015 Published Online November

11、 16, 2015,LUX-Breast 3 研究結(jié)果,阿法替尼治療腦轉(zhuǎn)移較研究者選擇方案并無獲益,且因不良反應(yīng)耐受性不佳.,Lancet Oncol 2015 Published Online November 16, 2015,晚期乳腺癌Her2狀態(tài)再檢測(cè),5.,原發(fā)灶/轉(zhuǎn)移灶分子標(biāo)志物轉(zhuǎn)化,CSCO晚期乳腺癌調(diào)研項(xiàng)目，CSCO 2012,回顧性paired study：HER2不一致率達(dá)21.5%，其中15.4%為HER2(-)

12、? HER2(+),原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶HER2不一致可能原因,疾病進(jìn)展過程中的克隆選擇腫瘤異質(zhì)性檢測(cè)技術(shù)上的偏差結(jié)果判讀上的偏差,現(xiàn)有證據(jù),3篇綜述和meta分析，7項(xiàng)研究來佐證ER/PR/HER2狀態(tài)變化陽轉(zhuǎn)陰 ER：（5.7%~9.5%） PR：（17%~24%）陰轉(zhuǎn)陽 ER：（3%~8.8%） PR：（6.9%~7.3%）HER2狀態(tài)改變 ： 5.5%有觀察研究顯示陽轉(zhuǎn)陰可能預(yù)示著更差的預(yù)后（意

13、大利單中心研究）無一篇文獻(xiàn)說明根據(jù)狀態(tài)變化改變系統(tǒng)治療方案后的預(yù)后差異,J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.,CAP指導(dǎo)意見,當(dāng)原發(fā)灶和繼發(fā)灶的檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，如果臨床具體情況（允許）并（符合）患者個(gè)人治療目的，專家共識(shí)意見傾向于根據(jù)轉(zhuǎn)移性癌灶的ER、PR和HER-2狀態(tài)來決定治療。證據(jù)類型：有原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶癌標(biāo)發(fā)生變化的證據(jù)，但缺乏討論癌標(biāo)發(fā)生變化系統(tǒng)治療的選擇對(duì)療效影響的證據(jù)

14、.證據(jù)質(zhì)量：不充分；推薦強(qiáng)度：中等,J Clin Oncol. 2015 Aug 20;33(24):2695-704.,,Q1：如遇到HER2狀態(tài)由陽轉(zhuǎn)陰后，那之前所進(jìn)行的抗HER2治療是否停止呢？Q2：對(duì)于原發(fā)腫瘤已經(jīng)是HER2+的患者，是否還有對(duì)轉(zhuǎn)移灶活檢的必要呢？,中國專家晚期乳腺癌診療共識(shí),當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，只要有一次和/或一個(gè)病灶HR和/或HER-2陽性，即可依據(jù)這一陽性病灶選擇內(nèi)分泌治療和/或抗HE