乳腺癌診療常規(guī)

1、1,乳腺癌的診療常規(guī),2,,五個部分,乳腺普查診斷常規(guī)非浸潤性乳腺癌的診斷治療和隨訪浸潤性乳腺癌的診斷治療和隨訪 I浸潤性乳腺癌的診斷治療和隨訪 II復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷治療和隨訪,3,,乳腺普查鉬靶上有異常而臨床檢查正常臨床檢查發(fā)現(xiàn)腫塊臨床檢查發(fā)現(xiàn)不對稱增厚或結(jié)節(jié)臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭溢液臨床檢查發(fā)現(xiàn)皮膚改變,第一部分 乳腺的普查和診斷常規(guī),4,,一. 乳腺普查,乳腺普查的對象為除了有嚴(yán)重禁忌癥的或沒有相應(yīng)治療措施的

2、所有≥20歲的婦女。根據(jù)是否有胸部放療，病理證實的小葉原位癌（LCIS）或不典型增生，相關(guān)基因異常等病史將普查人群分為兩組。,5,,如果沒有上述病史進行常規(guī)普查：,若在20～39歲時，只需要每1～3年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查；如果Gail模型（標(biāo)化5年的乳腺癌危險度）>1.7%的婦女，則從35歲起每年進行一次鉬鈀攝片；若≥40歲，普查包括：每年進行一次臨床檢查；每年鉬鈀攝片；建議每月自我檢查；如果Gail模型標(biāo)化5年

3、的乳腺癌危險度>1.7%，則每年進行一次降低危險度評估；,6,,如果在二、三十歲有過胸部放療史的婦女,在30歲以下時，只需要：每年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查如果超過30歲，普查應(yīng)包括：每6個月進行一次臨床檢查；建議每年進行一次鉬鈀攝片；建議在放療后第10年起每月自我檢查,7,,基因檢測或遺傳危險度評估確定BRCA1等基因異常,在30歲以下，只需要：每年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查如果超過30歲，普查應(yīng)包括：建議

4、發(fā)現(xiàn)前5～10年每6個月進行一次臨床檢查，每年進行一次鉬鈀攝片；建議每月自我檢查,8,,如果曾經(jīng)有過病理證實的LCIS或不典型增生的婦女,建議自診斷明確后每年進行一次臨床檢查，每年進行一次鉬鈀攝片通過這些普查如果沒有異常發(fā)現(xiàn)，則仍按此細則隨訪。,9,,二. 如果鉬靶上有異常（BIRADS分級0，3，4或5）而臨床檢查正常時,進行診斷性影像學(xué)檢查，包括：將目前的片子與以前的相比較；鉬鈀攝片；若懷疑有腫塊可行超聲檢查如果BI-RADS分

5、級1或2級：仍參照前次普查進行,10,,如果BI-RADS分級3級：1～2年中每6個月進行一次鉬鈀攝片，或者如果患者愿意的話可以做活檢。如果懷疑的部位體積沒有增大或數(shù)量沒有變化，仍參照前次普查進行，否則可通過鉬鈀或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學(xué)診斷如果BI-RADS分級4或5級，可通過鉬鈀或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學(xué)診斷。,11,,組織學(xué)診斷可通過鉬鈀或B超定位下行空心針活檢，如果病理診斷和影像學(xué)檢查結(jié)果

6、不一致的，就要重新評估，考慮重復(fù)做影像學(xué)檢查和活檢；如果一致的，則根據(jù)不同結(jié)果分別進行處理。,12,如果病理診斷和影像學(xué)檢查一致認(rèn)為是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；如果病理診斷和影像學(xué)檢查一致認(rèn)為是良性的，則在6～12個月內(nèi)進行影像學(xué)檢查，仍參照前普查進行隨訪。通過鉬鈀或B超定位下行切除活檢，切除后若是良性的，仍參照前普查進行隨訪；否則參考乳腺癌治療指南,13,,三. 臨床檢查發(fā)現(xiàn)腫塊,如果<30歲時臨床檢查發(fā)現(xiàn)腫塊可以先觀

7、察1～2個月經(jīng)周期，如果自行消散，仍參照前普查進行隨訪；否則，行FNA或超聲檢查也可以先行FNA，如果細胞學(xué)檢查是纖維腺瘤，可以6個月內(nèi)體檢隨訪或者手術(shù)切除；未能明確診斷的，如果有懷疑可以重復(fù)超聲下的活檢或行鉬鈀攝片；明確惡性的，進行鉬鈀攝片，按惡性處理,14,纖維腺瘤的6個月內(nèi)體檢隨訪中發(fā)現(xiàn)有變化，進行超聲檢查；手術(shù)切除或未能明確診斷證實是良性的，仍參照前普查進行隨訪；惡性的，參考乳腺癌治療指南FNA檢查發(fā)現(xiàn)腫塊是液性或囊性的，

8、腫塊持續(xù)存在，就進行鉬鈀攝片和超聲檢查；如果腫塊消散和細胞學(xué)提示良性表現(xiàn)，就對患者2～3個月內(nèi)臨床檢查進行隨訪，觀察是否陰性結(jié)果，是的話，仍參照前普查進行隨訪;否則，進行超聲檢查進一步明確診斷；如果懷疑是惡性的，就進行鉬鈀攝片，并且參考乳腺癌治療指南。,15,,如果≥30歲時臨床檢查發(fā)現(xiàn)腫塊 1. 可進行鉬鈀攝片和超聲檢查，腫塊若是囊性的，可參照前普查進行隨訪；檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南，檢出是良性的且病理診斷和診斷性影

9、像學(xué)檢查結(jié)果一致，仍參照前普查進行隨訪，否則，進行重復(fù)活檢或切除確定性質(zhì)　 2.　腫塊若是實質(zhì)的，對不明確或有懷疑處，鉬鈀攝片后行超聲引導(dǎo)下組織活檢；與纖維腺瘤相似的，6個月內(nèi)以臨床檢查或可靠的影像學(xué)方法隨訪，或者細針穿刺活檢甚至切除，然后根據(jù)活檢確定性質(zhì),16,3.　腫塊若是內(nèi)部囊性的，則在鉬鈀攝片后手術(shù)切取，來確定腫塊性質(zhì)4.　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行隨訪,17,,四. 臨床檢查發(fā)現(xiàn)

10、不對稱增厚或結(jié)節(jié),⒈　如果<30歲時臨床檢查發(fā)現(xiàn)不對稱增厚或結(jié)節(jié)，如果臨床或超聲提示有異常，進行鉬鈀攝片；≥30歲的，常規(guī)進行超聲檢查和鉬鈀攝片 ⒉　根據(jù)鉬鈀攝片的BI-RADS分級來進一步確定診治方案，如果BI-RADS分級1級或2級，可以8～12周進行體檢，無變化的，就仍參照前普查進行隨訪；有變化的，則參照乳腺腫塊處理方法 ⒊　如有必要，將目前的片子與以前的相比較，重復(fù)鉬鈀攝片和超聲檢查，,18,⒋　確定是BI-R

11、ADS分級3級，可以1～2年內(nèi)每6個月進行鉬鈀攝片（若患者愿意也可行活檢），無變化，就仍參照前普查進行隨訪；有變化的，可通過鉬鈀或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學(xué)診斷⒌　確定是BI-RADS分級4級或5級，可通過鉬鈀或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學(xué)診斷,19,⒍　FNA或空心針活檢的病理診斷和影像學(xué)檢查結(jié)果是一致認(rèn)為是不典型增生或放療疤的，就切除，來確定腫塊性質(zhì)；一致認(rèn)為是良性病變，可以在6～12個月內(nèi)進行診斷性

12、影像學(xué)檢查，并仍參照前普查進行隨訪；一致認(rèn)為是惡性病變，參考乳腺癌治療指南。如果不能獲得結(jié)果一致，則重復(fù)檢查。⒎　也可以切取活檢進行組織學(xué)診斷，來確定性質(zhì)⒏　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行隨訪,20,五. 臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭溢液,⒈　首先鑒別是多導(dǎo)管溢液還是單導(dǎo)管溢液：　　若為多導(dǎo)管溢液，則需排除懷孕，垂體瘤，卵巢腫瘤可能，對癥治療；若為單個導(dǎo)管溢液，如果伴隨腫塊，無論是否液體為血性與否， 都

13、需要手術(shù)切除⒉　不伴隨腫塊，則可以先行乳管鏡，鉬鈀攝片，決定是否需要手術(shù)⒊　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行隨訪,21,⒈　臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳房皮膚改變有以下任意一種情況時：“桔皮”征；紅斑；乳頭凹陷；鱗屑脫落；濕疹，需要進行鉬鈀攝片±超聲檢查　?、病「鶕?jù)鉬鈀攝片的BI-RADS分級來進一步確定診治方案：　　如果BI-RADS分級1級或2級，則需要考慮進行皮膚活檢和/或腫塊上空心針活檢，來

14、確定性質(zhì)；如果BI-RADS分級4或5級，則鉬鈀或B超定位下行空心針活檢或切取活檢對鉬鈀攝片異常的部位進行組織學(xué)診斷,六. 臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳房皮膚改變,22,,⒊　鉬鈀或B超定位下行空心針活檢，對鉬鈀攝片異常的部位進行組織學(xué)診斷后認(rèn)為是良性的，至少應(yīng)重復(fù)影像學(xué)檢查或重復(fù)活檢一次，若還是良性結(jié)果，應(yīng)重新評估臨床和放射學(xué)上的發(fā)現(xiàn)，考慮切除活檢；若是惡性結(jié)果，則參考乳腺癌治療指南　?、础∫部梢酝ㄟ^鉬鈀或B超定位下行切除活檢，切除后若是良性的

15、，仍參照前普查進行隨訪；否則參考乳腺癌治療指南,23,,㈠　如果經(jīng)診斷屬LCIS、0期乳腺癌，應(yīng)進行鉬鈀攝片并且參考病理特征來確定：　　觀察或者采用改良根治術(shù)＋一期重建或使用三苯氧胺，并且每年行乳腺臨床體檢觀察，必要時每年行鉬鈀攝片,第二部分 非浸潤性乳腺癌的診斷，治療和隨訪,24,㈡　空心針活檢或手術(shù)活檢診斷的DCIS、0期乳腺癌，應(yīng)進行鉬鈀攝片來排除存在殘留的病變和對側(cè)病變并且參考病理特征來確定手術(shù)方式：⒈　腫塊大（≥4cm）

16、或多中心病灶的，行改良根治術(shù)＋一期重建；⒉　若<4cm的，切除病灶直到切緣陰性；切緣未能達到陰性，行改良根治術(shù)＋一期重建；切緣陰性的，1cm≤腫塊<4cm，行保留乳房術(shù)或單純?nèi)榉壳谐黄谥亟ú⑿g(shù)后加做放療、使用三苯氧胺；,25,⒊　腫塊?。?lt;1cm），單發(fā)，分化好的，保留乳房術(shù)或單純?nèi)榉壳谐黄谥亟ú⑿g(shù)后加做放療、使用三苯氧胺（如果陰性切緣至少有10mm，則無須其他局部治療）⒋　若改良根治術(shù)標(biāo)本中淋巴結(jié)是陽性的

17、，則參考Ⅱ期浸潤性乳腺癌治療指南；否則，可使用三苯氧胺⒌　若行改良根治術(shù)，只需要：每年行乳腺臨床體檢，每年對側(cè)乳房行鉬鈀攝片；若行保留乳房手術(shù)，則需要：3年內(nèi)每6個月行乳腺臨床體檢，然后每年一次；放療后6個月雙側(cè)乳房行鉬鈀攝片，然后每年一次,26,,㈠　如果經(jīng)診斷屬Ⅰ期、ⅡA期或ⅡB期<4cm的乳腺癌，術(shù)前檢查應(yīng)包括：血常規(guī)，肝腎功能檢查（總膽紅素，堿性磷酸酶，SGPT，LDH），心電圖，肝臟超聲檢查，胸片，鉬鈀攝片；已行組織學(xué)

18、活檢的測定雌孕激素受體，Her-2/Neu。如果是Ⅰ期或有癥狀或肝功能異?；颌駻期ⅡB期的患者需要行骨掃描或腹部CT　 ㈡　手術(shù)治療可以選擇保留乳房手術(shù)或者改良根治術(shù)＋一期重建，乳房手術(shù)必須保證切緣陰性，否則應(yīng)再切，直到切緣陰性，如果切緣仍是陽性，則應(yīng)改行改良根治術(shù)。 ㈢　保留乳房手術(shù)后應(yīng)行全乳放療,第三部分 浸潤性乳腺癌診斷治療隨訪I,27,㈣　根據(jù)不同情況決定術(shù)后的治療：⒈　淋巴結(jié)陰性，腫塊2m，采用CEF方案化療，ER

19、＋者采用三苯氧胺。⒋　<4個陽性淋巴結(jié)的，采用CAF，CEF，AC，諾維本＋表阿霉素方案化療加或不加區(qū)域淋巴結(jié)放療⒌　≥4個陽性淋巴結(jié)或腫塊≥5cm，切緣陽性，廣泛淋巴結(jié)浸潤，廣泛淋巴結(jié)外浸潤的，采用AC，諾維本＋表阿霉素方案化療加用全胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療,28,㈤　ER＋的患者在化療后開始服用5年的三苯氧胺㈥　手術(shù)后2年內(nèi)每4個月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內(nèi)每年行

20、胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔,29,,㈠　如果經(jīng)診斷屬T2≥4cm，N1的ⅡB期或T3N1M0的IIIA期的乳腺癌，術(shù)前檢查同前；治療可以選擇改良根治術(shù)＋一期重建或包括蒽環(huán)類藥物或紫杉類藥物在內(nèi)的新輔助化療方案（如對術(shù)前化療有效的腫塊，可以增加保留乳房手術(shù)的機率）。術(shù)后輔助化療對淋巴結(jié)陽性的患者采用AC，諾維本＋表阿霉素，在淋巴結(jié)陰性的患者使用CEF，AC，諾維本＋表阿霉素如果以前未行放療，在化療完成后行放療。,第四部

21、分 浸潤性乳腺癌的診斷治療隨訪 II,30,㈡　如果經(jīng)診斷屬T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N2M0的ⅢA期或T4任意NM0、任意TN3MO的ⅢB期或任意T任意NM1（只有患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大）的IV期的乳腺癌，術(shù)前檢查同前；新輔助化療包括蒽環(huán)類藥物或紫杉類藥物在內(nèi)，有效而能手術(shù)的，采用改良根治術(shù)，輔助化療采用AC，諾維本＋表阿霉素，在淋巴結(jié)陰性的患者使用CEF，AC，諾維本＋表阿霉素，如果以前未行放療，在化療完成后行放

22、療。,31,㈢　新輔助化療包括蒽環(huán)類藥物或紫杉類藥物在內(nèi)無效或不能手術(shù)的，可再嘗試使用無交叉耐藥的方案，如果有效，采用改良根治術(shù)，輔助化療采用AC，諾維本＋表阿霉素，在淋巴結(jié)陰性的患者使用CEF，AC，諾維本＋表阿霉素，如果以前未行放療，在化療完成后行放療；否則，進行放療及其他相關(guān)治療,32,㈣　ER＋的患者在化療后開始服用5年的三苯氧胺㈤　術(shù)后2年內(nèi)每4個月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片，放療

23、患者5年內(nèi)每年CXR，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。,33,,㈠　對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌先通過以下幾個方面進行評估：血常規(guī)，肝功能檢查（總膽紅素，堿性磷酸酶，SGPT，LDH），了解檢測雌孕激素受體和Her-2/Neu，胸片，心電圖。如果有局部癥狀，可行骨掃描或腹部CT或肝臟超聲檢查，對有癥狀部位進行影像學(xué)檢查，如果可能，在第一次復(fù)發(fā)時行活檢,第五部分 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷，治療和隨訪,34,㈡　如果僅在局部復(fù)發(fā)的，進行活檢，對未

24、切除乳房且做過放療的患者，可行改良根治手術(shù)；未行放療的，考慮行改良根治術(shù)＋放療。然后根據(jù)術(shù)后的病理學(xué)類型是否浸潤性組織類型，來確定治療方案，檢測受體情況，考慮使用三苯氧胺。,35,㈢　如果是已經(jīng)切除了乳房，也可以選擇進行局部廣泛切除或者術(shù)前化療。行局部廣泛切除的，應(yīng)該在術(shù)后加用全胸壁放療和相應(yīng)化療治療；采用CEF，AC，諾維本＋表阿霉素等方案的術(shù)前化療，能切除的，就手術(shù)切除加用全胸壁放療；不能切除的，則可選擇加用全胸壁放療。,36,㈣　

25、出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移，無論是ER或/和PR（＋）和僅存在骨或軟組織中或ER或/和PR（＋）且內(nèi)臟中存在亞臨床病灶的，還是ER（＋）且有內(nèi)臟病灶；應(yīng)首先選用內(nèi)分泌治療（在絕經(jīng)后首先考慮芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期可考慮卵巢去勢），有效的話就一直使用。如果一線內(nèi)分泌治療無效的，可以選用二線內(nèi)分泌藥物：如以前未用過三苯氧胺，則可選擇應(yīng)用三苯氧胺；否則還可選擇另一類型的芳香化酶抑制劑、醋酸甲地孕酮等有效就一直用，再無效就改用化療。,,37,㈤　對

26、ER和PR完全無表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，或轉(zhuǎn)移灶較廣泛，急于緩解癥狀的病例可首選化療，若即往未用過蒽環(huán)類藥物者可采用基于蒽環(huán)類的化療方案，否則可首選紫杉類化療藥物。如果化療后病情緩解或穩(wěn)定，可鞏固2～3個療程后觀察或者對激素受體有表達的患者可改用內(nèi)分泌治療；如一線化療無效，可再試二、三線化療方案。㈥　對化療和內(nèi)分泌治療均無效者可選用對癥支持治療。,38,,女性,53歲,已絕經(jīng),六年前曾于我院行左乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后病理為浸潤性導(dǎo)管癌，

27、腫塊直徑3cm，腋窩淋巴結(jié)3／11轉(zhuǎn)移。ER（＋＋）PR（＋）Neu(+)。術(shù)后給與CEF方案化療d1 d8 q4w共6次?；熃Y(jié)束后給與三苯氧胺20mg/d共五年，隨訪至今。 患者兩個月前出現(xiàn)腰痛，癥狀逐漸加重。給于ECT檢查結(jié)合CT，發(fā)現(xiàn)L1，L2，L3以及骨盆多處溶骨性改變。兩肺肝臟未見明顯異常。 處理：1 給與雙磷酸鹽對癥處理。 2 給與芳香化酶抑

28、制劑 3 建議局部放射治療 解釋：第五部分的（四）條,病例-1,39,,女性,39歲,未絕經(jīng)。曾于三年前于外院行左乳癌保乳術(shù),（腫塊廣泛切除＋腋窩淋巴結(jié)清掃）術(shù)后病理浸潤性導(dǎo)管癌,腫塊直徑2cm，腋下淋巴結(jié)0／5，未見轉(zhuǎn)移。雌孕激素受體均（＋）。術(shù)后CMF化療6次?；熃Y(jié)束后給于局部放療。口服三苯氧胺一年因副作用較重拒絕繼續(xù)服用。 2周前常規(guī)隨訪時胸片以及CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)

29、肺葉多個小結(jié)節(jié)。其它部位未見轉(zhuǎn)移。 建議： 內(nèi)分泌療法：化學(xué)去勢（諾雷德＋瑞寧得治療）/手術(shù)去勢,病例-2,40,,病例-3,女性,42歲,未絕經(jīng)。主因發(fā)現(xiàn)右乳房腫塊半年就診我院。臨床查體：右乳房外上一6＊5cm大小腫塊，質(zhì)硬，活動度差與皮膚粘連（范圍約4＊4cm）右側(cè)腋下可觸及數(shù)枚中大淋巴結(jié)融合。 腫塊以及淋巴結(jié)空心針活檢病理為：浸潤性導(dǎo)管癌，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。雌孕激素受體陰性。Neu(+++)。

30、 處理：NVB+EPI 新輔助化療d1,d8,三個療程，待腫瘤降期后行右乳癌根治術(shù)，術(shù)后繼續(xù)NVB＋EPI輔助化療三個療程。隨后全胸壁放療。,41,謝謝,42,,遺傳危險度評估標(biāo)準(zhǔn)：　?。^兩個親屬在50歲之前患乳腺癌或卵巢癌　?。粋€親屬既患乳腺癌又患卵巢癌　?。粋€親屬在50歲之前患雙側(cè)乳腺癌　?。粋€男性親屬患乳腺癌,,43,,1992年美國放射學(xué)會提出乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporti

31、ng and data system BI-RADS):共分五級不完全評估0級：需要其他影像檢查進一步評估。完全評估1級：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對稱的，無腫塊，結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化。2級：良性發(fā)現(xiàn)。也為陰性的X線發(fā)現(xiàn)。鈣化的纖維腺瘤，多發(fā)的分泌性鈣化，含脂肪的病變，乳腺內(nèi)淋巴結(jié)，植入物。3級：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。有很高的良性可能，惡變率低于2％。4級：可疑異常，要考慮活檢。此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)

32、學(xué)改變，但有明確的惡性可能，惡性可能30％左右。5級：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)積極采取措施，惡性可能90％。,,44,45,細小鈣化,致密塊影,,,46,Gail 模型主要包括了患病的一級親屬數(shù)量（0，1，2），初潮年齡（ 12，12～13，14 歲），首產(chǎn)年齡 (30歲)，活檢次數(shù)（0，1，或2）。Gail 模型并沒有包括基因突變攜帶者的信息以及其他乳腺癌高危的因素：如胸部放射線接觸史等。因此在使用該模型之前應(yīng)該進一步搜集患者信息來確定