乳腺癌的診療課件

1、乳腺癌的診療,,發(fā)病和流行狀況,乳腺癌是目前女性常見惡性腫瘤之一。全世界每年乳腺癌發(fā)病率上升的幅度為0.2%-8%。據報道，美國平均每3分鐘就有一位婦女被診為乳腺癌。我國雖是乳腺癌的低發(fā)區(qū)，但發(fā)病率仍是女性惡性腫瘤的首位或第二位。,中國乳腺癌概況,中國每年約有20多萬新發(fā)乳腺癌病例2014年全國乳腺癌年齡標化發(fā)病率34.3/100000發(fā)病率：城市>農村高發(fā)年齡段：45-50歲，>65歲。預計到 2021&

2、#160;年，中國乳腺癌患者將高達 250 萬。年齡在 55 歲到 69 歲之間的女性增加到超過 100 例 /10 萬女性。,乳腺癌致病因素,1. 激素因素： * 月經情況（初潮年齡 17歲：2.2倍,絕經年齡 >55歲 / 30歲：1/3） * 哺乳情況 * 激素替代（相對危險因子1.02

3、– 1.35） * 避孕藥的使用？2. 遺傳因素： * 一級直系親屬乳腺癌史（相對危險性2 – 3） * P53，BRCA 1-2突變,乳腺癌致病因素,3. 乳腺良性疾?。荷掀ぶ囟仍錾虿坏湫驮錾?. 生活方式及飲食習慣: * 高脂、高蛋白、低纖維素飲食習慣。 * 肥胖：脂肪組織中的雌激素增加。5. 電離輻射：斗蓬野照射后。,中國女性乳腺癌的危險因素,1.月經年

4、限長（初潮早，絕經遲）。2.未生育。3.初產年齡推遲。4.母乳喂養(yǎng)受限。5.生育率下降。6.肥胖，低水平體育活動。7.飲食習慣的西化。,乳腺癌的診斷,一、臨床診斷：全面體格檢查⒈檢查的最佳時間：月經來潮后的9-11天，此時雌激素對乳腺影響最??；臨床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，應在斷乳后再進一步檢查。⒉檢查體位：⑴坐位；⑵對肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。,乳腺癌的診斷,⒊檢查步驟和

5、內容望診乳腺發(fā)育情況，雙乳對稱性，乳頭是否回縮和凹陷，乳頭、乳暈有無糜爛（乳頭濕疹樣癌，Paget病的特征表現）。乳房皮膚，有無水腫、橘皮樣變（腫瘤廣泛侵犯皮膚和皮下淋巴管，局部晚期）和紅腫、淺表靜脈怒張（炎性乳癌）,乳腺癌的診斷,觸診　用指腹順時針方向或按象限檢查腫塊大小、質地、邊界和活動度。乳房皮膚粘連： “酒窩征胸肌粘連乳頭溢液腋下淋巴結鎖骨上淋巴結,乳腺癌的診斷,乳腺癌的特殊檢查方法⒈影像學檢查 乳腺鉬靶X

6、線攝影術（軟X線照相）：用于≥30歲乳腺癌患者的術前檢查和高危人群的普查。乳腺癌鉬靶的直接征象：腫塊影，細沙樣鈣化。間接征象：血管異常，透亮環(huán)，厚皮征，乳頭內陷，結構扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后間隙改變和乳房形態(tài)改變。,乳腺癌的診斷,乳腺彩色多普超聲波檢查： 在月經來潮后的9-11天檢查，鑒別乳腺腫塊的良、惡性的敏感性和特異性均較高；對腋窩淋巴結的狀況檢查。乳腺磁共振檢查：可獲得沒有重疊的3mm厚影像，可有效發(fā)現小病灶。,乳腺癌的診斷,

7、⒉細胞學檢查：細針穿刺細胞學檢查或三次以上的乳頭溢液涂片細胞學檢查。陰性結果不能排除乳腺癌。⒊組織學檢查： 粗針針吸活檢和切除活檢，是乳腺癌診斷依據。,乳腺癌的分類,Ⅰ非浸潤性癌（原位癌）⒈小葉原位癌 ⒉導管內癌Ⅱ浸潤性癌 ㈠非特殊性癌⒈浸潤性小葉癌 ⒉浸潤性導管癌 ⒊單純癌 ⒋硬癌 ⒌髓樣癌 ⒍腺癌㈡特殊性癌和罕見型癌⒈乳頭狀癌 ⒉髓樣癌 ⒊腺管樣癌 ⒋腺樣囊性癌 ⒌粘液性癌 ⒍大汗腺癌 ⒎鱗狀細胞癌 ⒏Paget病 ⒐

8、粘液表皮樣癌 ⒑類癌 ⒒未分化癌 ⒓分泌型癌Ⅲ其它⒈乳腺肉瘤 ⒉乳腺淋巴瘤,乳腺癌分期,1 原發(fā)腫瘤(T)Tis 原位癌。T1 腫瘤最大徑≤2cm 。T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cmT3 腫瘤最大徑＞5cmT4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚,乳腺癌分期,2 區(qū)域淋巴結(N)NX 區(qū)域淋巴結不能確定(例如曾經切除)N0 區(qū)域淋巴結無轉移N1同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2 同側

9、腋窩淋巴結固定或相互融合或與周圍組織粘連。N3 同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移,乳腺癌分期,3 遠處轉移 (M)Mx 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移,乳腺癌的診斷---病期診斷,,TNM/AJCC分類組成臨床/病理分期,乳腺癌的治療,手術放療化療內分泌治療分子靶向治療中

10、醫(yī)中藥治療,乳腺癌手術治療,1.乳腺癌根治術 2.乳腺癌擴大根治術 3.乳腺癌改良根治術 4.全乳房切除術 5.保乳術6.乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術,手術治療趨勢,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的手術治療，其共識是手術范圍在逐漸縮小。保留乳房的手術治療方法在西方已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術式。,乳腺癌的手術治療,目前臨床常用的外科手術治療1.改良根治術2.保乳術3.腫塊擴大切除+前哨淋巴結活檢術4.乳房重建,乳房重建,1.自體組織：背闊肌

11、肌皮瓣（LDF）、橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM) 、游離腹壁下深動脈穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。2.乳房植入物：生理鹽水假體、硅膠假體、組織擴張器。,乳房重建方式,1.保留乳頭-乳暈復合體的乳房重建 病灶距乳頭乳暈復合體有一定距離，術中冰凍切片證實乳頭乳暈復合體后方無癌細胞殘留。2.保留皮膚的乳房重建術中切除乳腺組織、乳頭乳暈及腫瘤上方部分皮膚，保留絕大部分乳腺皮膚。適合于腫瘤位于乳頭乳暈下方或距離乳暈較近。,3. 橫行腹直

12、肌肌皮瓣重建形體、手感好，長久保持乳房形態(tài)，是目前自體組織重建首選。適用于肥胖、下腹壁有足夠脂肪組織且乳房豐滿的人，缺點：腹壁疝發(fā)生增加。,4. 游離腹壁下深動脈穿支皮瓣重建近年為減少腹壁疝發(fā)生而開展的，只轉移下腹壁的脂肪組織，將腹壁下深動脈穿支與胸廓內動脈或乳內動脈吻合，涉及顯微外科，難度大、費用高。,5.背闊肌肌皮瓣重建將背部橢圓形皮瓣連同背闊肌轉移至胸壁。皮瓣壞死率低，因LDF提供組織量有限，可同時加乳房植入物，但假體包膜攣

13、縮、硬化了發(fā)生高，更適用于乳腺較小的亞洲女性。,乳腺癌化療,乳腺癌是一種全身性疾病，早期即有可能通過血道轉移，化療可減少乳腺癌患者轉移、復發(fā)幾率。乳腺癌對化療相對敏感，化療在乳腺癌治療中占有重要地位。,術后輔助化療的適應癥,原位癌或微小癌（< 1cm），無高危指標者可不化療。高危指標：①病理惡性高，分化差；②血管癌栓；③淋巴管癌栓；④ER(-)；⑤癌細胞DNA含量高；⑥S相細胞比例高；⑦腫瘤體積大，炎性乳腺癌；⑧2次手術；⑨妊娠

14、哺乳期乳腺癌； ⑩青年女性。,分類1.術后化療：目前常規(guī)化療方案是包括蒽環(huán)類和/或紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案。2.新輔助化療：目的（1）.觀察化療效果（2）.降期，為保乳創(chuàng)造條件。術后輔助化療方案均可用作新輔助化療。,化療藥物的發(fā)展：20世紀70年代化療以氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等非蒽環(huán)類藥物為主，隨著蒽環(huán)類等聯(lián)合化療方案的使用，乳腺癌的生存率及生存期均明顯提高。 90年代，紫杉類藥物的問世進一步提高了乳腺癌療效。化療方案的選擇

15、依照NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）指南。,乳腺癌分子基因分型基礎上的個體化治療 腫瘤的分子分型與乳腺癌的預后及化療反應密切相關。通過對乳腺癌細胞的基因組分析，將乳腺癌分為5個分子亞型：Luminal A型、 Luminal B型、Her-2陽性型（H型乳腺癌）、基底樣型（三陰性乳腺癌）和正常乳腺樣型。,乳腺癌內分泌治療的歷史,1896年兩例絕經前乳腺癌患者在行卵巢切除術后病情緩解。二十世紀中期采用切除內分泌器官（卵

16、巢、腎上腺、垂體）治療晚期乳腺癌。1959-1966激素受體被發(fā)現，使乳腺癌內分泌治療能有目的的選擇。1977年FDA批準三苯氧胺上市。,1.非藥物治療：（1）.手術：切除卵巢、腎上腺、垂體。（2）.放療：照射雙側卵巢。2.藥物治療： 雌激素受體拮抗劑 芳香化酶抑制劑 LH-RH類似物（促性腺激素釋放激素）,乳腺癌內分泌藥物分類,1.雌激素受體拮抗劑（TAM）：三苯氧胺、氟維司群2.芳香化酶抑制劑（A

17、I）：非甾體類(阿那曲唑、來曲唑)、甾體類（依西美坦）,3.LH-RH類似物：代表藥物戈舍瑞林（諾雷德），戈舍瑞林+阿那曲唑用于絕經前ER、PR陽性患者，推薦治療時間2～3年。,乳腺癌放療,推薦放療1.原發(fā)腫瘤T3/42.腋窩淋巴結轉移>=4個,乳腺癌改良根治術后照射范圍,1.胸壁和鎖骨上下。2.內乳淋巴結無轉移（臨床或病理）時，不予照射，如果照射內乳，包括1-3肋。3.腋窩清掃徹底時，不照射ⅠⅡ組腋窩。,保乳術后放療,放

18、療是保乳術后病人的標準治療。放療降低同側乳腺腫瘤復發(fā)率，提高長期生存。年齡≥70歲、T1N0M0、ER陽性，TAM治療，如合并疾病較多，可以不放療。,保乳術后化放療順序,先化先放均可 腋窩淋巴結陽性、有脈管瘤栓者，可先化療。手術切緣陽性、近或不詳者，可先放療一般不選擇同步化放療。,保乳術后放療范圍,整個患側乳房：DT50Gy<60歲 瘤床補量DT10-16Gy鎖骨上下區(qū)：腋淋巴結轉移≧4個，T3-4腋窩：腋

19、窩未手術 SLN+，但未做腋窩清掃 腋窩清掃不徹底內乳：內乳淋巴結陽性,乳腺癌的分子靶向治療,乳腺癌分子靶向治療是指針對乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關的癌基因及其相關表達產物進行治療。一、HER2過度表達乳腺癌的治療。1.曲妥珠單抗是第一個用于臨床的靶向治療藥物，主要用于HER2陽性的轉移性乳腺癌，曲妥珠單抗單用的有效率在11~36%。該藥和鉑類、多西他賽、長春瑞濱有協(xié)同作用，與阿霉素、紫杉醇、環(huán)

20、磷酰胺有相加作用，與5-Fu有拮抗作用。,2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2過度表達的晚期乳腺癌的治療，是一種口服的小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑。二、針對血管內皮生長因子（VEGF）的靶向治療,代表藥物貝伐單抗。三、針對表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶的靶向治療：代表藥物吉非替尼、西妥昔單抗。,中醫(yī)中藥治療,中醫(yī)理論體系中，乳腺癌稱為“乳巖”，與肝脾、沖任失調有關，成因多由七情所傷、血氣枯槁、憂思傷脾、痰氣