乳腺癌的診療課件

1、乳腺癌的診療,,發(fā)病和流行狀況,乳腺癌是目前女性常見惡性腫瘤之一。全世界每年乳腺癌發(fā)病率上升的幅度為0.2%-8%。據(jù)報(bào)道，美國(guó)平均每3分鐘就有一位婦女被診為乳腺癌。我國(guó)雖是乳腺癌的低發(fā)區(qū)，但發(fā)病率仍是女性惡性腫瘤的首位或第二位。,中國(guó)乳腺癌概況,中國(guó)每年約有20多萬(wàn)新發(fā)乳腺癌病例2014年全國(guó)乳腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率34.3/100000發(fā)病率：城市>農(nóng)村高發(fā)年齡段：45-50歲，>65歲。預(yù)計(jì)到 2021&

2、#160;年，中國(guó)乳腺癌患者將高達(dá) 250 萬(wàn)。年齡在 55 歲到 69 歲之間的女性增加到超過(guò) 100 例 /10 萬(wàn)女性。,乳腺癌致病因素,1. 激素因素： * 月經(jīng)情況（初潮年齡 17歲：2.2倍,絕經(jīng)年齡 >55歲 / 30歲：1/3） * 哺乳情況 * 激素替代（相對(duì)危險(xiǎn)因子1.02

3、– 1.35） * 避孕藥的使用？2. 遺傳因素： * 一級(jí)直系親屬乳腺癌史（相對(duì)危險(xiǎn)性2 – 3） * P53，BRCA 1-2突變,乳腺癌致病因素,3. 乳腺良性疾病：上皮重度增生或不典型增生。4. 生活方式及飲食習(xí)慣: * 高脂、高蛋白、低纖維素飲食習(xí)慣。 * 肥胖：脂肪組織中的雌激素增加。5. 電離輻射：斗蓬野照射后。,中國(guó)女性乳腺癌的危險(xiǎn)因素,1.月經(jīng)年

4、限長(zhǎng)（初潮早，絕經(jīng)遲）。2.未生育。3.初產(chǎn)年齡推遲。4.母乳喂養(yǎng)受限。5.生育率下降。6.肥胖，低水平體育活動(dòng)。7.飲食習(xí)慣的西化。,乳腺癌的診斷,一、臨床診斷：全面體格檢查⒈檢查的最佳時(shí)間：月經(jīng)來(lái)潮后的9-11天，此時(shí)雌激素對(duì)乳腺影響最?。慌R床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，應(yīng)在斷乳后再進(jìn)一步檢查。⒉檢查體位：⑴坐位；⑵對(duì)肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。,乳腺癌的診斷,⒊檢查步驟和

5、內(nèi)容望診乳腺發(fā)育情況，雙乳對(duì)稱性，乳頭是否回縮和凹陷，乳頭、乳暈有無(wú)糜爛（乳頭濕疹樣癌，Paget病的特征表現(xiàn)）。乳房皮膚，有無(wú)水腫、橘皮樣變（腫瘤廣泛侵犯皮膚和皮下淋巴管，局部晚期）和紅腫、淺表靜脈怒張（炎性乳癌）,乳腺癌的診斷,觸診　用指腹順時(shí)針?lè)较蚧虬聪笙迿z查腫塊大小、質(zhì)地、邊界和活動(dòng)度。乳房皮膚粘連： “酒窩征胸肌粘連乳頭溢液腋下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié),乳腺癌的診斷,乳腺癌的特殊檢查方法⒈影像學(xué)檢查 乳腺鉬靶X

6、線攝影術(shù)（軟X線照相）：用于≥30歲乳腺癌患者的術(shù)前檢查和高危人群的普查。乳腺癌鉬靶的直接征象：腫塊影，細(xì)沙樣鈣化。間接征象：血管異常，透亮環(huán)，厚皮征，乳頭內(nèi)陷，結(jié)構(gòu)扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后間隙改變和乳房形態(tài)改變。,乳腺癌的診斷,乳腺彩色多普超聲波檢查： 在月經(jīng)來(lái)潮后的9-11天檢查，鑒別乳腺腫塊的良、惡性的敏感性和特異性均較高；對(duì)腋窩淋巴結(jié)的狀況檢查。乳腺磁共振檢查：可獲得沒(méi)有重疊的3mm厚影像，可有效發(fā)現(xiàn)小病灶。,乳腺癌的診斷,

7、⒉細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或三次以上的乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。陰性結(jié)果不能排除乳腺癌。⒊組織學(xué)檢查： 粗針針吸活檢和切除活檢，是乳腺癌診斷依據(jù)。,乳腺癌的分類,Ⅰ非浸潤(rùn)性癌（原位癌）⒈小葉原位癌 ⒉導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ浸潤(rùn)性癌 ㈠非特殊性癌⒈浸潤(rùn)性小葉癌 ⒉浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 ⒊單純癌 ⒋硬癌 ⒌髓樣癌 ⒍腺癌㈡特殊性癌和罕見型癌⒈乳頭狀癌 ⒉髓樣癌 ⒊腺管樣癌 ⒋腺樣囊性癌 ⒌粘液性癌 ⒍大汗腺癌 ⒎鱗狀細(xì)胞癌 ⒏Paget病 ⒐

8、粘液表皮樣癌 ⒑類癌 ⒒未分化癌 ⒓分泌型癌Ⅲ其它⒈乳腺肉瘤 ⒉乳腺淋巴瘤,乳腺癌分期,1 原發(fā)腫瘤(T)Tis 原位癌。T1 腫瘤最大徑≤2cm 。T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cmT3 腫瘤最大徑＞5cmT4 無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚,乳腺癌分期,2 區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定(例如曾經(jīng)切除)N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)

9、腋窩淋巴結(jié)固定或相互融合或與周圍組織粘連。N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,乳腺癌分期,3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (M)Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,乳腺癌的診斷---病期診斷,,TNM/AJCC分類組成臨床/病理分期,乳腺癌的治療,手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療分子靶向治療中

10、醫(yī)中藥治療,乳腺癌手術(shù)治療,1.乳腺癌根治術(shù) 2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 3.乳腺癌改良根治術(shù) 4.全乳房切除術(shù) 5.保乳術(shù)6.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)治療趨勢(shì),Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的手術(shù)治療，其共識(shí)是手術(shù)范圍在逐漸縮小。保留乳房的手術(shù)治療方法在西方已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式。,乳腺癌的手術(shù)治療,目前臨床常用的外科手術(shù)治療1.改良根治術(shù)2.保乳術(shù)3.腫塊擴(kuò)大切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)4.乳房重建,乳房重建,1.自體組織：背闊肌

11、肌皮瓣（LDF）、橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM) 、游離腹壁下深動(dòng)脈穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。2.乳房植入物：生理鹽水假體、硅膠假體、組織擴(kuò)張器。,乳房重建方式,1.保留乳頭-乳暈復(fù)合體的乳房重建 病灶距乳頭乳暈復(fù)合體有一定距離，術(shù)中冰凍切片證實(shí)乳頭乳暈復(fù)合體后方無(wú)癌細(xì)胞殘留。2.保留皮膚的乳房重建術(shù)中切除乳腺組織、乳頭乳暈及腫瘤上方部分皮膚，保留絕大部分乳腺皮膚。適合于腫瘤位于乳頭乳暈下方或距離乳暈較近。,3. 橫行腹直

12、肌肌皮瓣重建形體、手感好，長(zhǎng)久保持乳房形態(tài)，是目前自體組織重建首選。適用于肥胖、下腹壁有足夠脂肪組織且乳房豐滿的人，缺點(diǎn)：腹壁疝發(fā)生增加。,4. 游離腹壁下深動(dòng)脈穿支皮瓣重建近年為減少腹壁疝發(fā)生而開展的，只轉(zhuǎn)移下腹壁的脂肪組織，將腹壁下深動(dòng)脈穿支與胸廓內(nèi)動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈吻合，涉及顯微外科，難度大、費(fèi)用高。,5.背闊肌肌皮瓣重建將背部橢圓形皮瓣連同背闊肌轉(zhuǎn)移至胸壁。皮瓣壞死率低，因LDF提供組織量有限，可同時(shí)加乳房植入物，但假體包膜攣

13、縮、硬化了發(fā)生高，更適用于乳腺較小的亞洲女性。,乳腺癌化療,乳腺癌是一種全身性疾病，早期即有可能通過(guò)血道轉(zhuǎn)移，化療可減少乳腺癌患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)幾率。乳腺癌對(duì)化療相對(duì)敏感，化療在乳腺癌治療中占有重要地位。,術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥,原位癌或微小癌（< 1cm），無(wú)高危指標(biāo)者可不化療。高危指標(biāo)：①病理惡性高，分化差；②血管癌栓；③淋巴管癌栓；④ER(-)；⑤癌細(xì)胞DNA含量高；⑥S相細(xì)胞比例高；⑦腫瘤體積大，炎性乳腺癌；⑧2次手術(shù)；⑨妊娠

14、哺乳期乳腺癌； ⑩青年女性。,分類1.術(shù)后化療：目前常規(guī)化療方案是包括蒽環(huán)類和/或紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案。2.新輔助化療：目的（1）.觀察化療效果（2）.降期，為保乳創(chuàng)造條件。術(shù)后輔助化療方案均可用作新輔助化療。,化療藥物的發(fā)展：20世紀(jì)70年代化療以氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等非蒽環(huán)類藥物為主，隨著蒽環(huán)類等聯(lián)合化療方案的使用，乳腺癌的生存率及生存期均明顯提高。 90年代，紫杉類藥物的問(wèn)世進(jìn)一步提高了乳腺癌療效?；煼桨傅倪x擇

15、依照NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南。,乳腺癌分子基因分型基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療 腫瘤的分子分型與乳腺癌的預(yù)后及化療反應(yīng)密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)乳腺癌細(xì)胞的基因組分析，將乳腺癌分為5個(gè)分子亞型：Luminal A型、 Luminal B型、Her-2陽(yáng)性型（H型乳腺癌）、基底樣型（三陰性乳腺癌）和正常乳腺樣型。,乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史,1896年兩例絕經(jīng)前乳腺癌患者在行卵巢切除術(shù)后病情緩解。二十世紀(jì)中期采用切除內(nèi)分泌器官（卵

16、巢、腎上腺、垂體）治療晚期乳腺癌。1959-1966激素受體被發(fā)現(xiàn)，使乳腺癌內(nèi)分泌治療能有目的的選擇。1977年FDA批準(zhǔn)三苯氧胺上市。,1.非藥物治療：（1）.手術(shù)：切除卵巢、腎上腺、垂體。（2）.放療：照射雙側(cè)卵巢。2.藥物治療： 雌激素受體拮抗劑 芳香化酶抑制劑 LH-RH類似物（促性腺激素釋放激素）,乳腺癌內(nèi)分泌藥物分類,1.雌激素受體拮抗劑（TAM）：三苯氧胺、氟維司群2.芳香化酶抑制劑（A

17、I）：非甾體類(阿那曲唑、來(lái)曲唑)、甾體類（依西美坦）,3.LH-RH類似物：代表藥物戈舍瑞林（諾雷德），戈舍瑞林+阿那曲唑用于絕經(jīng)前ER、PR陽(yáng)性患者，推薦治療時(shí)間2～3年。,乳腺癌放療,推薦放療1.原發(fā)腫瘤T3/42.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>=4個(gè),乳腺癌改良根治術(shù)后照射范圍,1.胸壁和鎖骨上下。2.內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（臨床或病理）時(shí)，不予照射，如果照射內(nèi)乳，包括1-3肋。3.腋窩清掃徹底時(shí)，不照射ⅠⅡ組腋窩。,保乳術(shù)后放療,放

18、療是保乳術(shù)后病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。放療降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率，提高長(zhǎng)期生存。年齡≥70歲、T1N0M0、ER陽(yáng)性，TAM治療，如合并疾病較多，可以不放療。,保乳術(shù)后化放療順序,先化先放均可 腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、有脈管瘤栓者，可先化療。手術(shù)切緣陽(yáng)性、近或不詳者，可先放療一般不選擇同步化放療。,保乳術(shù)后放療范圍,整個(gè)患側(cè)乳房：DT50Gy<60歲 瘤床補(bǔ)量DT10-16Gy鎖骨上下區(qū)：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≧4個(gè)，T3-4腋窩：腋

19、窩未手術(shù) SLN+，但未做腋窩清掃 腋窩清掃不徹底內(nèi)乳：內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性,乳腺癌的分子靶向治療,乳腺癌分子靶向治療是指針對(duì)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的癌基因及其相關(guān)表達(dá)產(chǎn)物進(jìn)行治療。一、HER2過(guò)度表達(dá)乳腺癌的治療。1.曲妥珠單抗是第一個(gè)用于臨床的靶向治療藥物，主要用于HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，曲妥珠單抗單用的有效率在11~36%。該藥和鉑類、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱有協(xié)同作用，與阿霉素、紫杉醇、環(huán)

20、磷酰胺有相加作用，與5-Fu有拮抗作用。,2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2過(guò)度表達(dá)的晚期乳腺癌的治療，是一種口服的小分子表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑。二、針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的靶向治療,代表藥物貝伐單抗。三、針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶的靶向治療：代表藥物吉非替尼、西妥昔單抗。,中醫(yī)中藥治療,中醫(yī)理論體系中，乳腺癌稱為“乳巖”，與肝脾、沖任失調(diào)有關(guān)，成因多由七情所傷、血?dú)饪蓍?、憂思傷脾、痰氣