晚期nsclc中西醫(yī)結(jié)合治療策略

1、晚期NSCLC中西醫(yī)結(jié)合治療策略,,,,,概述,肺癌的認(rèn)識(shí),肺癌是一類(lèi)古老的疾病,發(fā)病率從20世紀(jì)才開(kāi)始明顯地上升,人類(lèi)對(duì)肺癌進(jìn)行了持久不懈的斗爭(zhēng),,,,全球·肺癌,全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)患者超過(guò)120萬(wàn)例，死亡110萬(wàn)例,中國(guó)·肺癌,2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬(wàn)，同期死亡率45.57/10萬(wàn)我國(guó)目前每年新發(fā)肺癌患

2、者約50萬(wàn)，近20年我國(guó)肺癌發(fā)病率以每年11％速度遞增 衛(wèi)生部《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9% 預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)每年將有100萬(wàn)新發(fā)肺癌患者，90萬(wàn)人死于肺癌，中國(guó)將成為世界第一肺癌大國(guó),病 因,吸煙 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系， 氡 6%肺癌歸因于氡。 石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露 慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者 家族史,診斷,

3、臨床表現(xiàn),因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類(lèi)型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類(lèi)： 1 支氣管-肺局部癥狀與體征 2 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀與體征 3 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征 4 全身癥狀和副癌綜合征,支氣管-肺局部癥狀與體征,咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血 喘鳴、呼吸困難：聽(tīng)診局限哮鳴音 發(fā)熱、肺不張、阻塞性肺炎 胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān),胸內(nèi)

4、擴(kuò)展癥狀與體征,聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳 孔縮小、上眼瞼下垂、額部無(wú)汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫 頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部,胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征,5-10%的患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀就

5、診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、 精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移：,全身癥狀和副癌綜合征,非特異性全身癥狀：疲乏、消瘦、惡病質(zhì) 副癌綜合征： 與原發(fā)腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)的癥狀體征 2%的患者因此就診，最后確診肺癌 發(fā)生機(jī)制： 腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類(lèi)蛋

6、白,副腫瘤綜合征,庫(kù)興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失、滿(mǎn)月臉、血鉀低、血糖高,抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識(shí)模糊等,高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識(shí)障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等,神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類(lèi)白血病反應(yīng)DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病,副腫瘤綜合征,肺癌臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜10%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀，隨著高危人群

7、篩查，無(wú)癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時(shí)，往往已經(jīng)是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷,分期,分期,分期目的選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預(yù)后目前廣泛采用的分期標(biāo)準(zhǔn)是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng),,TNM分期第七版(2009),,90-2000年歐/美/亞洲等19個(gè)國(guó)家46個(gè)研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料,鑒別診斷,

8、周?chē)头伟号c結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺 門(mén) 增 大： 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸 腔 積 液： 胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎,晚期NSCLC的西醫(yī)治療,NSCLC治療有效藥物,單藥有效率>15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel, GEM，CPT-11單藥有效率<15%

9、 CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNU CCNU,化療進(jìn)展,時(shí)間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5~10% 80年代 蒽環(huán)類(lèi)，長(zhǎng)春鹼類(lèi)， 35~65% 鉑類(lèi)

10、 90年代 鉑類(lèi) ，Gemzar, 70% taxole CPT-11 21世紀(jì) 新靶點(diǎn)藥物,,,鉑類(lèi)方案聯(lián)合化療 vs. 支持治療,鉑類(lèi)成為首選，延長(zhǎng)生存2月；提高10% 1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛,復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一線治療,一線治療：（1）PS=0~1： 1） 化療 （1類(lèi)） 2

11、） 貝伐珠單抗+化療（2B類(lèi)） 3） 順鉑+培美曲塞 （1類(lèi)）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)） 4） 西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱+順鉑 （2B類(lèi)） ； 5） 厄洛替尼/吉非替尼 （1類(lèi)） ，用于EGFR突變陽(yáng)性的患者。（2）PS=2： 1） 西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱+順鉑 （2B類(lèi)） （如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)） 2） 化療 3） 厄洛替尼/吉非替尼 （1類(lèi)） ，用于EGFR突變陽(yáng)性的患者,維持治療,對(duì)于4~6個(gè)周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定

12、而沒(méi)有發(fā)生進(jìn)展的患者， 可給予維持治療。 目前尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物能夠在4~6個(gè)周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。,,（1）繼續(xù)維持（使用至少一種在一線治療中使用過(guò)的藥物）：生物制劑 （在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用）： 持續(xù)使用至疾病進(jìn)展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)；貝伐單抗（1類(lèi)）： 可在4~6個(gè)周期的初始治療 （即， 含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用；西妥昔單抗 （1類(lèi)）： 可在4~6個(gè)周期的初始治

13、療 （即， 順鉑+長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗） 之后繼續(xù)使用；培美曲塞（2B類(lèi)）： 也可用于繼續(xù)維持治療。,,（2）換藥維持（使用另一種不包含在一線方案中的藥物）：2項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于一線治療4~6個(gè)周期之后沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，開(kāi)始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來(lái)PFS和OS的獲益非鱗狀細(xì)胞癌患者：在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個(gè)周期之后可開(kāi)始培美曲塞維持治療 （2B類(lèi)） 含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個(gè)周期之后

14、可開(kāi)始厄洛替尼 （2B類(lèi)） 或多西他賽 （3類(lèi)） 維持治療,二線治療,多西他賽培美曲賽吉非替尼厄洛替尼含鉑兩藥方案 （如一線治療中用過(guò)吉非替尼或厄洛替尼）（2B類(lèi)）,三線治療,吉非替尼厄洛替尼,三線以后,PS 0~2的患者可考慮參加臨床試驗(yàn)。 最佳支持治療只應(yīng)該用于PS 3~4的患者及在治療的任何階段發(fā)生疾病進(jìn)展的患者,靶向治療,以阻斷異常信號(hào)通路和代謝過(guò)程為特征治療靶點(diǎn)明確，毒副反應(yīng)較低,新生血管藥物： Bevaci

15、zumab Endostar表皮生長(zhǎng)因子藥物：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib,IPASS研究,2009年IPASS研究顯示： 在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),EGFR突變陽(yáng)性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%; EGFR突變陽(yáng)性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5%,日本學(xué)者2007年在腺癌

16、患者中發(fā)現(xiàn)人類(lèi)棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類(lèi)間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見(jiàn)于年輕/不吸煙/男性患者，多不會(huì)與EGFR突變/KRAS突變同時(shí)存在，EML4-ALK陽(yáng)性患者對(duì)EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對(duì)EGFR-TKI的原發(fā)耐藥,EML4-ALK融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑

17、制劑，對(duì)EML4-ALK 融合基因表達(dá)的腫瘤細(xì)胞具有抑制作用，對(duì)于ALK 陽(yáng)性肺癌患者Crizotinib 具有顯著療效 2011年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性NSCLC的一線治療 2013年1月SFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性NSCLC的一線治療 費(fèi)用昂貴,,,中醫(yī)治療,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌的認(rèn)識(shí),,晚期肺癌,,綜合治療,,穩(wěn)定腫瘤病灶,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間,

18、中醫(yī)干預(yù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì),讓患者真正從臨床獲得受益,,肺,,主氣、司呼吸,主宣發(fā)、肅降,主通調(diào)水道,朝百脈、主治節(jié),肺癌中醫(yī)病機(jī),,,,,,,,,正氣虛弱臟腑功能失調(diào),痰瘀交阻結(jié)成腫塊,邪毒，肺失宣降,氣滯血瘀阻塞經(jīng)脈壅結(jié)成痰,邪毒乘虛而入肺失宣降,肺癌預(yù)后,幾乎所有的古、近代醫(yī)學(xué)家都認(rèn)為此類(lèi)疾病難治，預(yù)后不佳。,中醫(yī)藥治療晚期NSCLC優(yōu)勢(shì),改善和控制臨床癥狀,對(duì)放射治療和化學(xué)治療的增效減毒,改善骨髓抑制和免疫力,提高生

19、活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命等方面,1,,3,4,2,專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之劉嘉湘,,,,,,,,脾虛痰濕證,陰虛內(nèi)熱證,氣陰兩虛證,陰陽(yáng)兩虛證,氣滯血瘀證,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛和陰虛內(nèi)熱為肺癌主要證候。,專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之郁仁存,,,,,,M1,M2,M4,M3,陰虛毒熱證,痰濕蘊(yùn)肺證,氣血瘀滯證,肺腎兩虛證,,“內(nèi)虛”是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，氣虛血瘀證在腫瘤晚期患者中普遍存在,專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之樸炳奎,絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)貫穿肺癌病變的始終，肺癌的病因病機(jī)可以總

20、結(jié)為正氣內(nèi)虛、毒傷肺絡(luò)、痰瘀內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)息成積，以痰瘀毒阻絡(luò)為病機(jī)的關(guān)鍵。,,,,,,A,B,C,D,痰瘀阻絡(luò),氣陰兩虛,痰濕內(nèi)蘊(yùn),肺脾氣虛,C,脾虛痰濕證 癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑 治法：健脾燥濕，化痰散結(jié) 氣滯血瘀證 癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)等，

21、舌苔薄，脈細(xì)澀或弦細(xì) 治法：活血化瘀，理氣軟堅(jiān),分型論治,陰虛熱毒證 癥候：咳嗽，無(wú)痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無(wú)苔或光絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù) 治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié) 氣陰兩虛證 癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或

22、淡紅，脈細(xì)弱 治法：益氣養(yǎng)陰 ，解毒散結(jié),腎陽(yáng)虧虛證 癥候：咳嗽氣急，動(dòng)則喘促，胸悶，腰酸耳鳴，惡寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，舌淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì) 治法：滋陰溫陽(yáng)，消腫散結(jié),無(wú)痰，則無(wú)以生肺積脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽(yáng)失和，受于風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結(jié)，乃成肺積痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血痰凝著于皮下，則見(jiàn)缺盆結(jié)核，流著于骨，則成骨痹，

23、流于腦，則頭痛目瞑肺癌臟腑病機(jī)與肺、脾二臟密切相關(guān)，痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到轉(zhuǎn)移的整個(gè)病程化痰散結(jié)常選用：半夏、川貝、全瓜蔞等,治療肺癌應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主 益氣選用黃芪、黨參、太子參、白術(shù) 養(yǎng)陰多選沙參、麥冬、生地 可加五味子、煅牡蠣等收澀之品以斂陰肺癌早期，病在肺脾 培土生金、 虛則補(bǔ)其母，選藥既可入肺脾兩經(jīng)，又可滋肺陰益脾氣，如沙參、麥冬、白術(shù)、山藥、薏苡仁、黃芪、茯苓等肺癌晚期，肺脾腎多虛

24、 金水相生，可選用女貞子、枸杞子、五味子、菟絲子、益智仁、肉桂等益腎溫陽(yáng),瘀毒是引發(fā)肺癌重要因素，也是腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)治療時(shí)充分考慮腫瘤“瘀毒”的特性 加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝蓮等 加入活血化瘀之品，如赤芍、莪術(shù)、三七、炮山甲等,中醫(yī)藥治療肺癌獲得值得關(guān)注的療效，在緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期方面發(fā)揮特色 肺癌是一種全身性疾病，中醫(yī)治療既考慮局部，又采取扶正培本方法，對(duì)改善患