臨床路徑與疾病、手術編碼

1、疾病、手術編碼與臨床路徑,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 王文達,,一、ICD介紹 1、ICD - 10： — 是WHO制定的疾病分類法； — 是 International Classification of Diseases 字頭的縮寫； — 是疾病分類的國際統(tǒng)一標準； — ICD – 10 是用英文字母加數(shù)字的方法

2、 來表示一個疾病或一組疾病 如：急性透壁性心肌梗死 I21.3,,2、 ICD – 9 – CM – 3 （手術與操作）： — 目前我國使用的最新版本是2008版 — 2009年衛(wèi)生部要求在全國使用最新版本上報手術的統(tǒng)計資料 — 每年都進行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所列內容更新更全。 — ICD – 9 – CM – 3 分類是用數(shù)字來表示 一個手

3、術或操作名稱 如：07.00 腎上腺區(qū)探查術NOS,,3、ICD – 10 的組成第一卷：類目表 A01-Z99 M800-M998第二卷：分類指導(死亡原因)第三卷：索引表 （漢語拼音字母順序索引）,,4、 ICD – 9 –CM – 3 的組成 合訂本：一個類目表和一個字母索引表 類目表： 00 – 99 （編碼至細目） 索引表： 漢語拼音字母順序索引,,4、ICD分類的基本原則

4、 — 根據(jù)疾病的重要程度分組 例如：B20-B24 人類免疫缺陷病毒病 AIDS — 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組 例如：J21 急性細支氣管炎 對于不嚴重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。,,22章的劃分方法 — 根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲病 — 根據(jù)身體部位分類：第二章腫瘤 — 根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經系統(tǒng)疾病 — 根據(jù)癥狀、體征分類：第十八

5、章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可分類在他處者 — 科研與備用分類：22章 U編碼 — 根據(jù)病理分類:腫瘤形態(tài)學,,章、節(jié)、類目、亞目、細目的歸組方法 章： 內分泌、營養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99） 節(jié)：糖尿?。‥10-E14） 類目：胰島素依賴型糖尿病（E10） 亞目：胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（ E10.0 ） 細目：—— 開放性鎖骨骨折 S42.01 擴展碼

6、：胰島素依賴型糖尿病 E10.901,,二、疾病與手術分類的應用1、為醫(yī)療機構的醫(yī)、研、教服務臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計與分析。2、為醫(yī)療機構的管理服務評估醫(yī)療質量與醫(yī)療效率評估醫(yī)療管理效率設計臨床路徑方案設計臨床準入方案,3、為病種付費與管理服務,費 用,質 量,醫(yī) 院,醫(yī) 保,患 者,,美國2000年的財政年度醫(yī)療保險（medicare）估計錯誤賠付率是6.8%，合119億美元（年度共1736

7、億美元）。1999年錯誤賠付率是8%，合135億美元。1996年錯誤賠付率是14%，合232億美元。,,美醫(yī)療財務管理局（Health Care Financing Administration）希望到2002年錯誤賠付率可以降至5%。但實際上還達到6.3%，錯賠134億美元。這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)督總局（office of inspector General）報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結果。,,,,,三、臨床路徑臨床路

8、徑是我國第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手,,臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實、有效進行。,,臨床路徑是對醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對病人治療最公開透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。,,臨床路徑是針對某一個病種建立一套標準化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標準化流程。,,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths,

9、CP)定義：從入院到出院的過程核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保病人在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。,,為了順利推動臨床路徑管理試點工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術審核專家委員會，由10位院士任首席專家，組織了22個臨床專業(yè)組，1個護理管理組和1個綜合管理組，負責臨床路徑審核和技術指導工作。,,衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫了22個專業(yè)112個病種臨床路徑。確定1

10、4個省73家醫(yī)院作為試點醫(yī)院。,,四、臨床路徑與ICD,1、112種疾病的臨床路徑基本結構,,2、臨床路徑疾?。ㄊ中g）名稱的內在含義（1）疾病診斷常常包含一組病 例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術后急性胰腺炎（輕癥),,例2：共同性斜視，包括：會聚性共同性斜視 散開性共同性斜視共同性內斜視共同性

11、外斜視,,例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動態(tài)未定和性質未特指的腫瘤,,例4：風濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機械瓣置換術） 二尖瓣狹窄（梗阻） 風濕性二尖瓣關閉不全 二尖瓣狹窄伴有關閉不全 未

12、特指的二尖瓣疾病,,（2）手術操作術式包含多種 例1：共同性斜視矯正術（15.1-15.5） 眼外肌后徙術,一條眼肌 眼外肌前徙術,一條眼肌 眼外肌截除術,一條眼肌 眼外肌延長術,一條眼肌 眼外肌后徙術,多條眼肌 眼外肌懸吊術,多條眼肌 眼外肌移位術,,（3）疾病名稱只包含某個疾病的某種類型 例1、先天性巨結腸 包括疾病

13、：Q43.101 先天性短段型巨結腸Q43.102 先天性普通型巨結腸Q43.103 先天性長段型巨結腸 不包括疾?。篞43.104 先天性全段型巨結腸Q43.105 先天性超短型巨結腸,,例2：吉蘭 – 巴雷綜合征 G61.0 包括疾病： 脫髓鞘型 G61. 001 軸索型 G61.002 不

14、包括疾病: 變異型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.005,,例3：多發(fā)性硬化復發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內） 國際分型： 復發(fā)緩解型（R-R）G35.001 繼發(fā)進展型（SP） G35.002 原發(fā)進展型（P

15、P） G35.003 進展復發(fā)型（PR） G35.004,,（4）疾病名稱一般不包括手術的情況先天性巨結腸根治術 48.4 – 48.6經肛門結腸托出術 48.4腹腔鏡先天性巨結腸根治術 45.43開腹先天性巨結腸根治術 45.79,,3、臨床路徑的疾病名稱存在的問題（1）不是出院診斷 例如：社區(qū)獲得性肺炎,,肺炎出院診斷填寫的規(guī)則

16、： 明確病因，描述中應指出病因如： 支原體肺炎 病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎 社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷,,（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習慣例1：初治APL（早幼粒細胞性白血?。?沒有人會下初治或復治性。,（3）不規(guī)范的診斷術語,頸椎病經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術,,4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達 （1）準確編碼 例1：賁門失弛緩癥

17、 K22.001 K22.0 （ 賁門弛緩不能）包括若干疾病 如：賁門弛緩不能 NOS 賁門痙攣,,例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到一個月也屬于本型

18、。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動量時，胸痛發(fā)作的頻度、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重。,,（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病 E10.2 – E10.9例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0 – I21.3,,（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危） I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95

19、 休 克 R57.9 低血壓 I95,,（4）雙條件模糊編碼 例1：重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 M17 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 81.54 膝關節(jié)置換術 例2： 腰椎間盤突出癥 M51.0+ G99.2* 腰椎間盤突出伴脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎間盤突出伴神經根病 84.64-84.65

20、 椎間盤置換術,,（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0行冠切經額開顱腫瘤切除術 01.51顱后腫瘤切除術 01.51,,（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉 D12.8、K62.1,,（7）不同章編碼 急性乳腺炎 O91、N61,,（8）擴展碼表示伴隨

21、情況支氣管擴張癥 J47 01支氣管擴張伴咯血 J47 02 支氣管擴張合并感染 J47 03,,5、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.1 冠狀動脈旁路移植術 36.1注：主要診斷不會編碼于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,,（2）編碼不全例：肝硬化腹水 （K74+ R18）注：沒有考慮其他類型的肝

22、硬化酒精性肝硬化 K70.2 – K70.3 （增）中毒性肝硬化 K71.7 （增）心源性肝硬化 K76.1 （增）梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* （增）,,6、不含有急性嚴重情況 支氣管哮喘（非危重） J45 支氣管哮喘（急性、嚴重）J46,,7、其他編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛

23、（UA）（臨床分型） 初發(fā)勞力型心絞痛 I20.0 惡化勞力型心絞痛 I20.0 靜息心絞痛 I20.0 梗死后心絞痛 I20.0 變異型心絞痛 I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息

24、心絞痛、梗死后心絞痛編碼。,,（2） IgA腎病第一診斷為慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿需行經皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實，按共用亞目分類。注意：病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進入本臨床路徑。,,（3）骨折臨床路徑 （股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺骨折S82.10、踝關節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30）單純性閉合性骨折（進入路徑）開放性骨折、陳舊性骨折（

25、不進入路徑）不包括病理性骨折,,（4）手術編碼為首選編碼計劃性剖宮產臨床路徑 第一診斷為首選治療方案：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1,,（5）不包括內涵 例如：胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者） 并發(fā)癥指：出血、穿孔,,8、 臨床醫(yī)師建議： （ ⅡA型、 ⅡB型） 例1：重癥肌無力 G70.0 臨床分型： Ⅰ眼肌型 ⅡA輕度全身型 ⅡB中度全身型

26、 Ⅲ急性重癥型 Ⅳ遲發(fā)重癥型 Ⅴ肌萎縮型 Ⅵ危險型,五、臨床路徑的準備工作,（一）組織工作1、首先醫(yī)院領導要重視，主管院長親自抓。2、醫(yī)務處負責組織協(xié)調3、醫(yī)務處、臨床科室、病案科（室）三方參與制定貫徹實施。,,（二）病案科要做的工作1、病案科主任為主要負責人2、病案質控、疾病分類人員直接參與,,（三）、重視計算機庫編碼維護ICD -10：一版與二版某些類目的變動影響例如：急

27、性胰腺炎 一版：K85 編碼只含類目無亞目 二版：K85 增加了亞目分類 K85.0 特發(fā)性急性胰腺炎 K85.1 急性膽汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K85.3 急性藥物性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K8

28、5.9 未特指的急性胰腺炎,,臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：K85.001 急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101 急性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201 急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301 急性藥物性胰腺炎（輕癥）K85.801 急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802 急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901 急性胰腺炎 （輕癥）,,編碼人員一定要注重與臨床溝通例1：急性胰腺炎 應

29、要求臨床將病因填寫清楚 輕癥、重癥應有所描述： 急性膽汁型胰腺炎（輕癥） 急性膽汁型胰腺炎（重癥）,,例2：支氣管擴張癥 要求臨床將并發(fā)癥填寫清楚 支氣管擴張癥伴喀血 支氣管擴張癥伴感染,,例3：社區(qū)獲得性肺炎 要求臨床必須填寫程度 社區(qū)獲得性肺炎（非重度） 社區(qū)獲

30、得性肺炎（重度） 同樣擴展編碼要有區(qū)別,,例4：肺血栓栓塞癥 要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危） I26.001 急性肺源性心臟病 休 克 R57.9 低血壓 I95（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901,,（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001 急性肺源性心臟?。?）肺

31、血栓栓塞癥（中低危）I26.901,,臨床路徑釋義2010年1月19日衛(wèi)生部委托中國醫(yī)學科學院編寫臨床路徑釋疑。醫(yī)科院醫(yī)務部牽頭，協(xié)和醫(yī)院參與，協(xié)和出版社輔助臨床路徑釋義的編寫工作。,,新增6種兒童疾病臨床路徑：兒童房間隔缺損：參考費用標準2.5萬元兒童室間隔缺損：3歲以上病人2.5萬元；1-3歲病人4萬元；1歲以下病人5萬元。兒童動脈導管未閉：1.5萬元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者，參考費用標準為3萬元

32、。兒童肺動脈瓣狹窄：3萬元。,,例：兒童先天性動脈導管未閉1、兒童先天性動脈導管未閉：ICD-10：Q25.0012、結扎或切斷縫合術：ICD-9-CM-3：38.8501 – 38.85033、非體外循環(huán)下：且不包括：39.64、年齡在18歲以下的病人。,,兒童急性淋巴細胞白血病： （1）標危組患者平均全程參考費用標準控制在8萬元內。 （2）中危組患者平均全程參考費用標準控制子阿15萬元內。兒童急性早幼粒細胞白