2018疾病診斷、手術(shù)與操作編碼培訓(xùn)安排

1、,疾病診斷、手術(shù)與操作編碼培訓(xùn)安排及資料使用醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2018.7.13,我國(guó)使用國(guó)際疾病分類情況,目前分類使用系統(tǒng)：疾?。骸禝CD-10疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)類》目前全世界通用的是10次修訂本第2版(2015年修訂)，統(tǒng)稱為國(guó)際疾病分類。手術(shù)：《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作ICD-9-CM-3》2011修訂版2017年國(guó)家對(duì)疾病、手術(shù)與操作編碼指導(dǎo)書進(jìn)行修訂，疾病、手術(shù)與操作編碼庫(kù)更新,,2,概念,疾病

2、分類根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)間等）和解剖部位等特性，將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合。其實(shí)質(zhì)是一種分組，有時(shí)一個(gè)組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純地包含某種疾病。組別的確定主要是根據(jù)疾病的發(fā)生頻率和疾病的嚴(yán)重程度以及流行情況等因素來(lái)確定。,醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化中遇到的問題,一種疾病有幾種不同的名稱以人名或地名命名的疾病隨意命名與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名eg：頸椎病,分

3、類系統(tǒng),在疾病分類方案中，比較有影響的疾病分類系統(tǒng)：疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法（SNDO）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法（SNOMED）最新操作命名（CPT）國(guó)際疾病分類（ICD）最有影響力、最普及,疾病分類軸心（標(biāo)準(zhǔn)與尺度）,國(guó)際疾病分類,字母+數(shù)字編碼形式（A00.0~Z99.9）第1位第2位第3位.第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)字A00.0ICD-10,由22章組成，包括疾病、損傷和健康問題。,國(guó)際疾病分類的意義,1、國(guó)內(nèi)與國(guó)際交流

4、2、醫(yī)療、研究與教學(xué)病案資料的檢索3、管理信息的提取4、醫(yī)療付款中的疾病分組,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),一．ICD-10的結(jié)構(gòu)二．ICD-10中的專業(yè)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ)三．編碼方法的查找四．基本編碼規(guī)則,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10的結(jié)構(gòu),國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),第一卷的內(nèi)容與編排方法前言致謝世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族合作中心國(guó)際疾病分類第1次國(guó)際修訂會(huì)議報(bào)告三位數(shù)類目表內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目腫瘤形態(tài)學(xué)死

5、亡和疾病的特殊類目表定義關(guān)于命名的條例,,先按英文字母順序，再按數(shù)字大小,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),第一卷的內(nèi)容與編排方法,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD的基本結(jié)構(gòu)和分類原則,疾病大致被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD的基本結(jié)構(gòu)和分類原則,疾病編碼范圍A-R,U：明確的疾病A00-Q99不明確的癥狀R00-R99特殊目的的編碼U00-U99

6、損傷中毒編碼范圍S-T,V-Y臨床表現(xiàn)S00-T98外部原因V01-Y98非疾病編碼范圍Z00-Z99,ICD-10第2版中，新增加“用于特殊目的的編碼”的第22章“U”編碼位置沒有按字母順序排列，而是放在Z編碼之后。,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),按解剖系統(tǒng)分類：第3~14章（除第5章外）按某一特定時(shí)期組成的章：第15、16章按特定疾病分類：第2章按癥狀體征分類：第18章按病因分類:第1、5、17、19、20、21、22

7、章,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：第15、16章,,,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),,,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10分類順序,強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：第15、16章一般優(yōu)先分類章:第1、2、5、17、19、20、21、22章普通分類章：第3~14章（除第5章外）。最后分類章：第18、21章（當(dāng)明確病因后只能作為附加編碼）附加編碼章：第20章（只能為附加編

8、碼）,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),類目表：指三位數(shù)編碼表，卷一P19~85內(nèi)容類目表：指四位數(shù)編碼表，卷一P87~918類目：指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字A01亞目：指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)A01.1。細(xì)目：指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)S02.01。殘余類目（剩余類目）：指含有亞目標(biāo)題“其他”和“未特指”字樣的亞目。殘余類目是分類那些不能

9、歸類到該類目其他特指亞目的疾病。多數(shù)分類于.8和.9，例外，K86.1其他慢性膽囊炎,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),見于：第13章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，按解剖部位細(xì)分（M卷一P500）第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果，用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口（S-T卷一P703）第20章疾病和死亡的外因，用細(xì)目指出在事件發(fā)生時(shí)所從事活動(dòng)的類型（V01-

10、Y34卷一P794）在我國(guó)對(duì)于第十九章中的骨折：強(qiáng)制使用細(xì)目0、1來(lái)表示開放性和閉合性。,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),例如：K85急性胰腺炎 K85.0特發(fā)性急性胰腺炎 K85.1膽汁型急性胰腺炎 K85.2酒精性急性胰腺炎 K85.3藥物性急性胰腺炎 K85.8其他的急性胰腺炎

11、K85.9未特指的急性胰腺炎,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),在我國(guó)，雙重分類系統(tǒng)是強(qiáng)制性使用的，即不能單獨(dú)使用劍號(hào)編碼，有劍號(hào)編碼時(shí)，一定要附上星號(hào)編碼，且劍號(hào)編碼為統(tǒng)計(jì)編碼。劍號(hào)----疾病病因星號(hào)----疾病臨床表現(xiàn),國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),舉例：1、犬咬傷，患者出現(xiàn)小腿肌腱開放性傷口： 主要編碼：S

12、86.9 附加編碼：W54.9（外部原因編碼） 2、胃腺癌：主要編碼：Ｃ16.9（部位編碼) 附加編碼：Ｍ8140/3形態(tài)學(xué)編碼,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),舉例：慢性膽囊炎K81.1 膽石癥K80.5 慢性膽囊炎伴膽石癥K80.

13、1,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),例如：跟骨骨折S92.0、跖骨骨折S92.3、距骨骨折S92.1,腫瘤表指卷三1364頁(yè)的腫瘤部位編碼表,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),病因未特指：M54.1臂神經(jīng)根炎NOS,如果指明神經(jīng)根炎是由于脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或者椎間盤脫出所致，將會(huì)有不同的編碼，只有未指明病因才會(huì)分類到M54.1部位未特指：I21.3透壁性心肌梗死NOS,這個(gè)診斷沒

14、有指出心肌具體的病變部位臨床表現(xiàn)未特指：A53.9后天性梅毒NOS，未指明早或晚期,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與縮略語(yǔ),例如：妊娠期伴糖尿病性酮癥妊娠—并發(fā)——內(nèi)分泌疾病NECO99.2（卷三908）妊娠—并發(fā)——糖尿病O24.9（卷三910）1.首先沒有注意NEC；2.其次沒有核對(duì)卷一核對(duì)卷一正確編碼：O24.9（妊娠期糖尿?。∣99.2卷一601）,NOS和NEC實(shí)際上都有提示作用，提示資料不

15、完整，需要進(jìn)一步地在病案中查找。,國(guó)際疾病分類的基本知識(shí),ICD-10中的符號(hào),方括號(hào)：方括號(hào)中的內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋短語(yǔ)或指示短語(yǔ)。圓括號(hào)：圓括號(hào)中的詞為輔助性的修飾詞，不管它是否出現(xiàn)在一個(gè)診斷當(dāng)中，都不影響其編碼。但當(dāng)診斷的修飾詞與圓括號(hào)中的內(nèi)容相反時(shí)，不能分類于該編碼大括號(hào)：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語(yǔ)的關(guān)系，一般都是一條與多條的關(guān)系，目的是減少重復(fù)。冒號(hào)：表示術(shù)語(yǔ)內(nèi)容不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是一個(gè)

16、完整的診斷名稱。點(diǎn)波折號(hào)：“.—”出現(xiàn)在類目表和字母順序索引表中；用“.—”代替某些亞目編碼的第四位數(shù)；亞目編碼在卷一或卷三適當(dāng)?shù)念惸恐胁檎摇＞?hào)（＃）：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當(dāng)部位標(biāo)有井號(hào)時(shí)，如果腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌就要分類到該部位的皮膚的惡性腫瘤中。如果腫瘤是乳頭狀瘤，則分類于該部位的皮膚的良性腫瘤。菱形號(hào)（◇）：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當(dāng)部位標(biāo)有菱形號(hào)時(shí)，任何類型的癌或腺癌（或者說(shuō)，腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼不在M9

17、18–M934之間）都被認(rèn)為是從另外一部位轉(zhuǎn)移而來(lái)，要編碼于C79.5。,,查找編碼的流程,編碼時(shí)應(yīng)分析病案中哪些部分（最低限度分析的部分）：首頁(yè)出院記錄手術(shù)記錄病理其他：化驗(yàn)、影像報(bào)告、病程記錄、既往住院情況,,查找編碼工作流程,,查找編碼的方法,對(duì)于腫瘤的編碼操作，由于它具有兩個(gè)編碼，所以要兩次操作。,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,常用的主導(dǎo)詞20章：動(dòng)詞或名詞、藥物、化學(xué)名稱等21章

18、特點(diǎn)：部分為非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的目的或狀態(tài)。咨詢、檢查、檢驗(yàn)、觀察、問題、狀態(tài)、篩選維護(hù)、管理、修復(fù)、安裝、調(diào)整、去除、供者取出、操作、療法、醫(yī)療、術(shù)后、照料產(chǎn)前的、分娩的結(jié)局等等,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇：三個(gè)索引主導(dǎo)詞選擇特點(diǎn),,,采用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)一般以動(dòng)

19、詞或名詞：意外、絆倒、跌落、加害,,采用藥物或化學(xué)制劑名稱：防凍劑、地巴唑、敵菌丹,,采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)一般是疾病臨床表現(xiàn)和病因：感染、潰瘍,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇：解決思路,,,,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇：方法,,查找編碼的方法,主導(dǎo)詞的選擇：方法,注意英文翻譯成中文時(shí)的原因例如1：布-查綜合征：【肝靜脈阻塞綜合征】：翻譯：巴德—基亞里綜合癥I82.0,,查找編碼的方法,,查找編碼的方法,一卷核對(duì),,查找編碼的方法,一卷核對(duì)

20、,例如：P53:胎兒和新生兒出血性疾病 或 M20:手指和腳趾的后天性變形 和/或,,編碼原則,編碼總規(guī)則是對(duì)整個(gè)分類系統(tǒng)而言，如果對(duì)某一章或某一種情況的特殊編碼規(guī)則將出現(xiàn)在各章的解釋之始。,,查找編碼的方法,慢性疾病急性發(fā)作的處理原則,例：慢性腎炎急性發(fā)作，N03.9,例：慢性闌尾炎急性發(fā)作， K35.9,例：慢性阻塞性肺病急性加重，J44.1,,查找編碼的方法,亞急性疾病的處理原則,例：亞急性腹膜炎，K65.

21、0,例：亞急性心內(nèi)膜炎，I33.9,,查找編碼的方法,懷疑診斷的處理原則,例：厭食：肝炎？精神性？,例：左肝多發(fā)占位：肝癌并內(nèi)出血？ 肝占位性病變 ， R93.2 × 肝惡性腫瘤 ，C22.9 √,,查找編碼的方法,晚期效應(yīng)的處理原則,歸納為兩點(diǎn)：（1）醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期陳舊性或靜止性或非活 動(dòng)性的疾病。 如：非活動(dòng)性肺結(jié)核，B90.9（2）某些疾病或損傷在發(fā)病一年后的

22、殘留表現(xiàn)。 如：腦炎后智力低下， F79.9G09,,查找編碼的方法,晚期效應(yīng)的處理原則,B90－B94：傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.- ：營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥 E68：營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥G09：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69.-：腦血管病后遺癥O97：由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90－T98：損傷、中毒和外因的其他后果后遺癥Y85－Y89：外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡,,查找編

23、碼的方法,晚期效應(yīng)的處理原則,例如：腦內(nèi)出血后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難（主要編碼） R47.0腦內(nèi)出血后遺癥（附加編碼）I69.1主要編碼：來(lái)醫(yī)院治療的疾病附加編碼：造成疾病的原因例如：陳舊性結(jié)核性肺纖維化， J84.1肺纖維化， B90.9肺結(jié)核后遺癥,,查找編碼的方法,晚期效應(yīng)的處理原則,例如：脊髓灰質(zhì)炎的后遺癥，B91 腦血管病的后遺癥， I69.8 多處骨折的