2018疾病診斷、手術與操作編碼培訓安排

1、,疾病診斷、手術與操作編碼培訓安排及資料使用醫(yī)療質量管理委員會2018.7.13,我國使用國際疾病分類情況,目前分類使用系統(tǒng)：疾?。骸禝CD-10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計類》目前全世界通用的是10次修訂本第2版(2015年修訂)，統(tǒng)稱為國際疾病分類。手術：《國際疾病分類手術與操作ICD-9-CM-3》2011修訂版2017年國家對疾病、手術與操作編碼指導書進行修訂，疾病、手術與操作編碼庫更新,,2,概念,疾病

2、分類根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥、發(fā)病時間等）和解剖部位等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合。其實質是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。組別的確定主要是根據(jù)疾病的發(fā)生頻率和疾病的嚴重程度以及流行情況等因素來確定。,醫(yī)學名稱標準化中遇到的問題,一種疾病有幾種不同的名稱以人名或地名命名的疾病隨意命名與國際上命名有沖突的特定含義命名eg：頸椎病,分

3、類系統(tǒng),在疾病分類方案中，比較有影響的疾病分類系統(tǒng)：疾病和手術標準命名法（SNDO）醫(yī)學系統(tǒng)命名法（SNOMED）最新操作命名（CPT）國際疾病分類（ICD）最有影響力、最普及,疾病分類軸心（標準與尺度）,國際疾病分類,字母+數(shù)字編碼形式（A00.0~Z99.9）第1位第2位第3位.第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)字A00.0ICD-10,由22章組成，包括疾病、損傷和健康問題。,國際疾病分類的意義,1、國內與國際交流

4、2、醫(yī)療、研究與教學病案資料的檢索3、管理信息的提取4、醫(yī)療付款中的疾病分組,國際疾病分類的基本知識,一．ICD-10的結構二．ICD-10中的專業(yè)術語、符號與縮略語三．編碼方法的查找四．基本編碼規(guī)則,國際疾病分類的基本知識,ICD-10的結構,國際疾病分類的基本知識,第一卷的內容與編排方法前言致謝世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心國際疾病分類第1次國際修訂會議報告三位數(shù)類目表內容類目表和四位數(shù)亞目腫瘤形態(tài)學死

5、亡和疾病的特殊類目表定義關于命名的條例,,先按英文字母順序，再按數(shù)字大小,國際疾病分類的基本知識,第一卷的內容與編排方法,國際疾病分類的基本知識,ICD的基本結構和分類原則,疾病大致被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷,國際疾病分類的基本知識,ICD的基本結構和分類原則,疾病編碼范圍A-R,U：明確的疾病A00-Q99不明確的癥狀R00-R99特殊目的的編碼U00-U99

6、損傷中毒編碼范圍S-T,V-Y臨床表現(xiàn)S00-T98外部原因V01-Y98非疾病編碼范圍Z00-Z99,ICD-10第2版中，新增加“用于特殊目的的編碼”的第22章“U”編碼位置沒有按字母順序排列，而是放在Z編碼之后。,國際疾病分類的基本知識,按解剖系統(tǒng)分類：第3~14章（除第5章外）按某一特定時期組成的章：第15、16章按特定疾病分類：第2章按癥狀體征分類：第18章按病因分類:第1、5、17、19、20、21、22

7、章,國際疾病分類的基本知識,強烈優(yōu)先分類章：第15、16章,,,國際疾病分類的基本知識,,,國際疾病分類的基本知識,國際疾病分類的基本知識,國際疾病分類的基本知識,國際疾病分類的基本知識,ICD-10分類順序,強烈優(yōu)先分類章：第15、16章一般優(yōu)先分類章:第1、2、5、17、19、20、21、22章普通分類章：第3~14章（除第5章外）。最后分類章：第18、21章（當明確病因后只能作為附加編碼）附加編碼章：第20章（只能為附加編

8、碼）,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,類目表：指三位數(shù)編碼表，卷一P19~85內容類目表：指四位數(shù)編碼表，卷一P87~918類目：指三位數(shù)編碼，包括一個字母和兩位數(shù)字A01亞目：指四位數(shù)編碼，包括一個字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點A01.1。細目：指五位數(shù)編碼，包括一個字母、四位數(shù)字和一個小數(shù)點S02.01。殘余類目（剩余類目）：指含有亞目標題“其他”和“未特指”字樣的亞目。殘余類目是分類那些不能

9、歸類到該類目其他特指亞目的疾病。多數(shù)分類于.8和.9，例外，K86.1其他慢性膽囊炎,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,見于：第13章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病，按解剖部位細分（M卷一P500）第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果，用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口（S-T卷一P703）第20章疾病和死亡的外因，用細目指出在事件發(fā)生時所從事活動的類型（V01-

10、Y34卷一P794）在我國對于第十九章中的骨折：強制使用細目0、1來表示開放性和閉合性。,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,例如：K85急性胰腺炎 K85.0特發(fā)性急性胰腺炎 K85.1膽汁型急性胰腺炎 K85.2酒精性急性胰腺炎 K85.3藥物性急性胰腺炎 K85.8其他的急性胰腺炎

11、K85.9未特指的急性胰腺炎,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,在我國，雙重分類系統(tǒng)是強制性使用的，即不能單獨使用劍號編碼，有劍號編碼時，一定要附上星號編碼，且劍號編碼為統(tǒng)計編碼。劍號----疾病病因星號----疾病臨床表現(xiàn),國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,舉例：1、犬咬傷，患者出現(xiàn)小腿肌腱開放性傷口： 主要編碼：S

12、86.9 附加編碼：W54.9（外部原因編碼） 2、胃腺癌：主要編碼：Ｃ16.9（部位編碼) 附加編碼：Ｍ8140/3形態(tài)學編碼,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,舉例：慢性膽囊炎K81.1 膽石癥K80.5 慢性膽囊炎伴膽石癥K80.

13、1,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,例如：跟骨骨折S92.0、跖骨骨折S92.3、距骨骨折S92.1,腫瘤表指卷三1364頁的腫瘤部位編碼表,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,病因未特指：M54.1臂神經(jīng)根炎NOS,如果指明神經(jīng)根炎是由于脊椎關節(jié)強硬或者椎間盤脫出所致，將會有不同的編碼，只有未指明病因才會分類到M54.1部位未特指：I21.3透壁性心肌梗死NOS,這個診斷沒

14、有指出心肌具體的病變部位臨床表現(xiàn)未特指：A53.9后天性梅毒NOS，未指明早或晚期,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的專用術語、符號與縮略語,例如：妊娠期伴糖尿病性酮癥妊娠—并發(fā)——內分泌疾病NECO99.2（卷三908）妊娠—并發(fā)——糖尿病O24.9（卷三910）1.首先沒有注意NEC；2.其次沒有核對卷一核對卷一正確編碼：O24.9（妊娠期糖尿病）（O99.2卷一601）,NOS和NEC實際上都有提示作用，提示資料不

15、完整，需要進一步地在病案中查找。,國際疾病分類的基本知識,ICD-10中的符號,方括號：方括號中的內容為同義詞、代用詞、注釋短語或指示短語。圓括號：圓括號中的詞為輔助性的修飾詞，不管它是否出現(xiàn)在一個診斷當中，都不影響其編碼。但當診斷的修飾詞與圓括號中的內容相反時，不能分類于該編碼大括號：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號左右兩邊術語的關系，一般都是一條與多條的關系，目的是減少重復。冒號：表示術語內容不完整，需要與冒號下的修飾詞結合才是一個

16、完整的診斷名稱。點波折號：“.—”出現(xiàn)在類目表和字母順序索引表中；用“.—”代替某些亞目編碼的第四位數(shù)；亞目編碼在卷一或卷三適當?shù)念惸恐胁檎?。井號（＃）：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當部位標有井號時，如果腫瘤是鱗狀細胞癌就要分類到該部位的皮膚的惡性腫瘤中。如果腫瘤是乳頭狀瘤，則分類于該部位的皮膚的良性腫瘤。菱形號（◇）：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當部位標有菱形號時，任何類型的癌或腺癌（或者說，腫瘤形態(tài)學的編碼不在M9

17、18–M934之間）都被認為是從另外一部位轉移而來，要編碼于C79.5。,,查找編碼的流程,編碼時應分析病案中哪些部分（最低限度分析的部分）：首頁出院記錄手術記錄病理其他：化驗、影像報告、病程記錄、既往住院情況,,查找編碼工作流程,,查找編碼的方法,對于腫瘤的編碼操作，由于它具有兩個編碼，所以要兩次操作。,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,常用的主導詞20章：動詞或名詞、藥物、化學名稱等21章

18、特點：部分為非醫(yī)學術語，與醫(yī)療機構接觸的目的或狀態(tài)。咨詢、檢查、檢驗、觀察、問題、狀態(tài)、篩選維護、管理、修復、安裝、調整、去除、供者取出、操作、療法、醫(yī)療、術后、照料產(chǎn)前的、分娩的結局等等,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇,,查找編碼的方法,主導詞的選擇：三個索引主導詞選擇特點,,,采用非醫(yī)學術語一般以動

19、詞或名詞：意外、絆倒、跌落、加害,,采用藥物或化學制劑名稱：防凍劑、地巴唑、敵菌丹,,采用醫(yī)學術語一般是疾病臨床表現(xiàn)和病因：感染、潰瘍,,查找編碼的方法,主導詞的選擇：解決思路,,,,,查找編碼的方法,主導詞的選擇：方法,,查找編碼的方法,主導詞的選擇：方法,注意英文翻譯成中文時的原因例如1：布-查綜合征：【肝靜脈阻塞綜合征】：翻譯：巴德—基亞里綜合癥I82.0,,查找編碼的方法,,查找編碼的方法,一卷核對,,查找編碼的方法,一卷核對

20、,例如：P53:胎兒和新生兒出血性疾病 或 M20:手指和腳趾的后天性變形 和/或,,編碼原則,編碼總規(guī)則是對整個分類系統(tǒng)而言，如果對某一章或某一種情況的特殊編碼規(guī)則將出現(xiàn)在各章的解釋之始。,,查找編碼的方法,慢性疾病急性發(fā)作的處理原則,例：慢性腎炎急性發(fā)作，N03.9,例：慢性闌尾炎急性發(fā)作， K35.9,例：慢性阻塞性肺病急性加重，J44.1,,查找編碼的方法,亞急性疾病的處理原則,例：亞急性腹膜炎，K65.

21、0,例：亞急性心內膜炎，I33.9,,查找編碼的方法,懷疑診斷的處理原則,例：厭食：肝炎？精神性？,例：左肝多發(fā)占位：肝癌并內出血？ 肝占位性病變 ， R93.2 × 肝惡性腫瘤 ，C22.9 √,,查找編碼的方法,晚期效應的處理原則,歸納為兩點：（1）醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期陳舊性或靜止性或非活 動性的疾病。 如：非活動性肺結核，B90.9（2）某些疾病或損傷在發(fā)病一年后的

22、殘留表現(xiàn)。 如：腦炎后智力低下， F79.9G09,,查找編碼的方法,晚期效應的處理原則,B90－B94：傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.- ：營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥 E68：營養(yǎng)過度后遺癥G09：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69.-：腦血管病后遺癥O97：由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90－T98：損傷、中毒和外因的其他后果后遺癥Y85－Y89：外因的后遺癥導致的疾病和死亡,,查找編

23、碼的方法,晚期效應的處理原則,例如：腦內出血后語言困難語言困難（主要編碼） R47.0腦內出血后遺癥（附加編碼）I69.1主要編碼：來醫(yī)院治療的疾病附加編碼：造成疾病的原因例如：陳舊性結核性肺纖維化， J84.1肺纖維化， B90.9肺結核后遺癥,,查找編碼的方法,晚期效應的處理原則,例如：脊髓灰質炎的后遺癥，B91 腦血管病的后遺癥， I69.8 多處骨折的