人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理骨二蔣倩雯

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理,骨二 蔣倩雯,膝關(guān)節(jié)的解剖,膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨遠(yuǎn)端（股骨髁）和脛骨近端（脛骨上關(guān)節(jié)面）以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)置換:將已經(jīng)損壞的膝關(guān)節(jié)的致痛部分用設(shè)計(jì)好的人工關(guān)節(jié)組件取代,手術(shù)適應(yīng)癥,1、各種炎癥關(guān)節(jié)炎 2、部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和部分老年人的髕股關(guān)節(jié)炎 3、靜息的感染性關(guān)節(jié)炎 4、骨軟骨壞死性疾病 5、股骨下端或脛骨上

2、端腫瘤，曾行病骨切除者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理,?一般護(hù)理?并發(fā)癥的護(hù)理,一般護(hù)理,1.切口引流管的觀察：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴(kuò)張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端的出血，要密切觀察切口敷料的滲 血情況和引流的色、質(zhì)、量。術(shù)后引流24～48小時(shí)，當(dāng)引流量100ml/h時(shí)，應(yīng)通知主管醫(yī)生，要保持切口敷料的清潔干燥，一旦污染及時(shí)更換，按醫(yī)囑正確及時(shí)使用抗生素紗布，防止手術(shù)切口感染。,一般護(hù)理,2、術(shù)后體位：術(shù)后

3、予去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過(guò)度受壓，造成小腿腓腸靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。,一般護(hù)理,3.患肢肢端血運(yùn)的觀察：密切注意觀察患肢感覺(jué)和肢端皮溫、膚色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理。,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,?術(shù)后感染?血腫?出血?疼痛?脫位?下肢靜脈血栓形成,術(shù)后感染,感染：主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因此，要嚴(yán)密

4、觀察患者體溫的變化和血液化驗(yàn)值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時(shí)更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。,預(yù)防感染的方法,1、尿管的護(hù)理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會(huì)陰護(hù)理， 鼓勵(lì)患者多飲水。 2、為防止肺部感染，教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必要時(shí)做霧化吸入。,血 腫,

5、血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48～72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人,預(yù)防感染的方法,3、壓瘡的預(yù)防，由于老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床，活動(dòng)少，機(jī)體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營(yíng)養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對(duì)組織的壓迫。平臥時(shí)，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時(shí)幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。,血腫的護(hù)理,術(shù)前向病人宣教應(yīng)停用非甾體類抗炎藥、

6、激素等藥物，減少術(shù)中、術(shù)后出血。 觀察引流管的情況。 一旦血腫出現(xiàn)，并持續(xù)性增大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 遵醫(yī)囑給予抗炎治療。,出 血,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml～2000ml左右，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)需輸入異體血。,出血的護(hù)理,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況 。術(shù)前預(yù)存自體血。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)回輸自體引流血。密切觀

7、察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1～2h內(nèi)應(yīng)在200～400ml以內(nèi)，如術(shù)后10～12h內(nèi)持續(xù)出血量超過(guò)1000ml，則需引起重視，立即通知醫(yī)生,疼 痛,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術(shù)后患肢功能的康復(fù)。肌肉或皮下注射止痛藥的優(yōu)點(diǎn)是花費(fèi)低，使用方便，但副作用較多，如杜冷丁有可能引起嘔吐、呼吸抑制、眩暈、血壓下降等，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般年齡偏大，應(yīng)小心使用

8、。自控鎮(zhèn)痛泵，最常見(jiàn)的是PCA，即經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，泵由患者控制，患者可以根據(jù)自己的疼痛情況即時(shí)自行控制藥物的劑量，PCA的優(yōu)點(diǎn)是自控，減少了患者的焦慮感，增加了安全感，副作用相對(duì)少見(jiàn)，偶有惡習(xí)嘔吐、尿潴留等，出現(xiàn)癥狀后予暫時(shí)關(guān)閉PCA，緩解后可重新使用。,下肢靜脈血栓形成,深層靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％～70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％～19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％～2％的肺栓塞

9、病人有致死的危險(xiǎn)。,下肢靜脈血栓形成,臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變壓痛，沿股靜脈走形壓痛明顯,下肢靜脈血栓形成的預(yù)防,術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素、達(dá)肝素應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％～50％下降到10％～20％.不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢,功能鍛煉,全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉主要以肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步態(tài)訓(xùn)練為主

10、，分四個(gè)階段進(jìn)行。 1.第一階段：術(shù)后0-2天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過(guò)肌肉的等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓的形成。方法：加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，用力收縮10秒，放松10秒，10次/組，2-3組/天；同時(shí)做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，盡可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次/組， 2-3組/天。,主動(dòng)訓(xùn)練,踝泵動(dòng)作,功能鍛煉,2.第二階段：術(shù)后3-5天，此期患肢大棉墊已拆除，傷口

11、引流管已拔，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過(guò)增加股四頭肌和腘繩肌的肌力，患膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,功能鍛煉,（1）在繼續(xù)鍛煉股四頭肌，腘繩肌肌力的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時(shí)要盡量保持在空中的停留時(shí)間，次數(shù)由少到多，以不引起疲勞為宜。,膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）,（2）膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）：于引流管拔除后進(jìn)行， CPM訓(xùn)練時(shí)起始角度為0°，終止角度為30°，在1

12、-2分鐘內(nèi)完成一次屈伸活動(dòng)，1小時(shí)/次，2次/天。根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度每天遞增5-10°，盡量在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲度達(dá)到90°或以上。,功能鍛煉,（3）膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)：患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活動(dòng)，當(dāng)感覺(jué)疼痛時(shí)囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，如此反復(fù)幅度由小到大，活動(dòng)量由少到多，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)屈伸膝鍛煉。,主動(dòng)屈伸膝練習(xí),坐位輔助屈膝練習(xí) 仰臥位輔助屈膝練習(xí)

13、,功能鍛煉,3.第三階段：術(shù)后6天-2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強(qiáng)患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。方法：鼓勵(lì)患者盡早下床，開始扶步行或在床尾練習(xí)站立，此時(shí)重心在健側(cè)下肢，患肢根據(jù)個(gè)體差異不負(fù)重或部分負(fù)重，以后重心逐漸向患肢過(guò)渡，開始扶步行器或拐杖行走，行走時(shí)健肢在前先行，患肢跟上，再移動(dòng)步行器向前。,功能鍛煉,4.第四階段：出院后，功能鍛煉的目的是增加患肢的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和負(fù)重能力，進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平衡功能、本體感覺(jué)、肌

14、力的訓(xùn)練，改善日常生活的自理能力。,功能鍛煉,（1）繼續(xù)做好股四頭肌，腘繩肌的肌力訓(xùn)練，如坐位、仰臥位時(shí)的伸腿、直腿抬高，俯臥位時(shí)的屈膝訓(xùn)練；同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的主動(dòng)或抗阻力訓(xùn)練，如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓(xùn)練。 （2）進(jìn)一步加強(qiáng)患肢的負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重力量逐漸遞增，直到可以完全負(fù)重。,功能鍛煉,（3）加強(qiáng)行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意的是：在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。

15、值得注意的是：在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中要遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練量應(yīng)由小到大，以不引起患膝明顯疼痛為宜；每日訓(xùn)練前要詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，有無(wú)不適反應(yīng)，以判斷運(yùn)動(dòng)量的大小；運(yùn)動(dòng)后要注意膝關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹情況；在訓(xùn)練行走時(shí)要做好安全保護(hù)，尤其對(duì)有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者；有較嚴(yán)重的屈膝障礙患者，夜間休息時(shí)可用石膏托固定于伸膝位，持續(xù)4～6周。,假體的保護(hù),① 不可蹲跪及過(guò)度扭曲膝關(guān)節(jié) ② 避免劇烈運(yùn)動(dòng)③ 選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行等。④ 有需要時(shí)

16、（如長(zhǎng)途步行等），應(yīng)使用助 行器，減少受傷機(jī)會(huì)。⑤ 避免負(fù)荷過(guò)重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng) 注意控制體重和負(fù)托重件。,出院指導(dǎo),一、傷口護(hù)理： 1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。 2.在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌. 3.注意個(gè)人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。 4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。 5.避免穿緊

17、身褲，減少摩擦。,出院指導(dǎo),二、休息 接受全膝關(guān)節(jié)置換后要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，4～6周內(nèi)不做主動(dòng)下蹲動(dòng)作，行走時(shí)不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，為了減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的磨損，防止跌倒，建議患者最好終身使用手杖，特別在外出時(shí)，最大限度地延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的使用壽命。,出院指導(dǎo),三、飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，增加自身抵抗力，適當(dāng)控制體重的增加，以減少對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)重。,出院指導(dǎo),四、復(fù)查 6個(gè)

18、月內(nèi)，每月復(fù)診一次；按時(shí)來(lái)院復(fù)查，有下列情況應(yīng)及時(shí)就診：患肢出現(xiàn)脹，局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。要及時(shí)治療全身性隱匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃體炎、牙痛等，防止髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。,出院指導(dǎo),五、預(yù)防關(guān)節(jié)感染 如果身體受到感染，則細(xì)菌有機(jī)會(huì)隨血液流進(jìn)人工關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)炎。 為了預(yù)防關(guān)節(jié)感染，須注意以下事項(xiàng)：,出院指導(dǎo),1.注意預(yù)防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙