人工髖關節(jié)置換手術相關知識

1、人工髖關節(jié)置換手術相關知識,張 慧2017-01,一、髖關節(jié)置換的目的,傳統(tǒng)認識：年齡一般60歲以上，髖關節(jié)疼痛，非手術療法不能有效緩解目的：主要為減輕病人疼痛，其次為改善髖關節(jié)功能,二、髖關節(jié)置換的手術適用癥,主要適用疾?。?關節(jié)炎 類風濕 少年型類風濕（Still?。?強直性脊柱炎 退行性關節(jié)?。ü切躁P節(jié)炎、肥大性關 節(jié)炎）,二、髖關節(jié)置換的手術適用癥,繼發(fā)性 先天性髖脫位/發(fā)育不良 扁平髖（Legg-P

2、erthes病） Peget病 創(chuàng)傷性髖關節(jié)脫位 髖臼骨折,二、髖關節(jié)置換的手術適用癥,缺血性壞死 骨折后或脫位后 股骨頭固骺滑移 血紅蛋白病（鐮刀細胞病） 腎病性 激素性 酒精性 沉箱?。–aisson disease） 狼瘡 家族性脾性貧血 累及股骨頭的股骨頸和粗隆骨折不愈合,二、髖關節(jié)置換的手術適用癥,化膿性關節(jié)炎或骨髓炎后遺癥 結核累及股骨近段或髖臼的骨腫瘤,二、髖關節(jié)

3、置換的手術適用癥,先天性半脫位或脫位髖關節(jié)融合或假關節(jié)重建術失敗 截骨術 髖臼成形術 股骨頭置換術股骨頸骨折或陳舊性股骨頸骨折：年齡大于65歲的GardenⅡ以上骨折。,三、禁忌癥,1、患者有全身性疾病不能耐受時2、髖關節(jié)或其他任何部位有活動性感染3、其他可能顯著增加后遺癥發(fā)生率或死亡率的不穩(wěn)定疾病,四、術前評估,1、確定疼痛的程度是否需要行這類手術2、判斷病人的預計壽命是否適合3

4、、判斷病人的全身情況是否能夠耐受大手術4、全面的內(nèi)科檢查：心功能檢查、肺功能檢查、剛腎功能檢查5、實驗室檢查,四、術前評估,6、?？撇轶w： 脊柱檢查、雙側上下肢檢查、切口部位有無炎癥或瘢疤、外展肌力量、比較下肢長度 注意：記錄髖關節(jié)的畸形情況。髖關節(jié)內(nèi)收攣縮可引起肢體明顯短縮，髖關節(jié)外展攣縮可引起肢體明顯延長。髖關節(jié)固定性屈曲攣縮可引起腰椎前凸，從而加重下腰痛癥狀,四、術前評估,6、 髖膝關節(jié)同時有關節(jié)炎，先行髖關

5、節(jié)手術，髖關節(jié)置換術后可改變膝關節(jié)的力線及力學。另外，髖關節(jié)強直時，膝關節(jié)置換術操作也更難，且術后恢復受限制7、 評分：對髖關節(jié)的功能進行評分,四、術前評估,8、影像學評估：包括股骨近端的骨盆前后位片及髖關節(jié)和股骨近端側位X線片。閱讀骨盆X線片時應特別注意其骨質是否足以固定髖臼假體，估計需要磨削多少骨質，是否需要植骨，髖臼內(nèi)陷或骨贅形成是否會使術中髖關節(jié)脫位困難。對于先天性髖關節(jié)脫位的病人，需要仔細評估骨盆骨質的量能否充分固定髖臼假

6、體。對于陳舊性骨折脫位者除拍常規(guī)前后位髖關節(jié)X線片外，因髖臼后壁可能有明顯的骨缺損，還應加攝閉孔位和髂骨斜位片。CT掃描對髖臼評估也有幫助。髖臼缺損可能需行結構性骨移植。如果需要，也應拍脊柱和膝關節(jié)X線片,五、全髖關節(jié)假體的選擇,（一）股骨假體 目標是獲得生物力學上固定牢固、穩(wěn)定的髖關節(jié)，注意保留適當?shù)念i長和偏距。按固定類型分類： 骨水泥固定型 多孔表面無骨水泥固定型

7、 緊壓配合無骨水泥固定型,（二）髖臼假體髖臼假體可分為骨水泥型和非骨水泥型。,六、病人的術前準備,有手術指征不等于就可以手術，由于人工髖關節(jié)置換術的病人大部分為高齡患者，常合并有多種器官功能減退或病變，而人工髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷較大。一旦術中不能平穩(wěn)渡過，后果不堪設想。因此，術前應對病人進行嚴格全面檢查，以排除身體重要臟器、系統(tǒng)疾患,六、病人的術前準備,身體重要器官的安全標準如下：（1）心功能：①心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個月；②心

8、功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個月；③無嚴重心率失常，心律失常少于6次／分；④平時可步行上樓（２）肺功能：①無哮喘、氣促、咳嗽；②屏氣時間大于30sec；③動脈血血氣PO2〉60mmHg, PCO2〈45 mmHg,FVTi〈70%。,六、病人的術前準備,（３）肝功能：無黃疸，轉氨酶不超過正常值的一倍。（４）腎功能：尿量〉１０ml/Kg/hr,BUN〈80ml/ml,Cr在正常范圍，尿蛋白〈++。（５）高血壓：血壓〈１６０/９０m

9、mHg，有高血壓時需用藥物控制在此范圍內(nèi)。（６）糖尿病：空腹血糖〈１０mol/ml。（７）有腦缺血、腦梗死時，病情穩(wěn)定至少超過6個月。,七、骨水泥固定技術,（一）第一代骨水泥固定技術：特點： 1、手工攪拌骨水泥 2、不重視股骨髓腔的處理 3、股骨髓腔沒有填塞 4、用手指將成團骨水泥放入股骨髓腔內(nèi),七、骨水泥固定技術,（二）第二代骨水泥固定技術：特點：1、骨水泥的

10、調制仍用手工攪拌 2、重視股骨髓腔沖洗，采用加壓脈沖沖洗法，去除髓腔內(nèi)碎屑及血液 3、髓腔用紗布吸盡血液及液體 4、股骨髓腔假體柄遠端2cm用髓腔塞子，保證骨水泥的加壓注入,七、骨水泥固定技術,（三）第三代骨水泥固定技術：特點：1、骨水泥攪拌采用最新的真空法和離心技術，以減少空氣進入骨水泥的比率，這些空氣微泡會減弱骨水泥強度 2、繼續(xù)采用采用加壓脈沖

11、沖洗法，去除碎屑和減少髓腔內(nèi)出血 3、繼續(xù)使用遠端骨水泥塞,七、骨水泥固定技術,4、骨水泥槍遠端有加壓墊，堵塞股骨髓腔近端，防止骨水泥加壓時很快從近端溢出，保證加壓的成功。 5、股骨假體柄遠端有預制的中置裝置，使假體柄在股骨髓腔內(nèi)處于中立位置，保障假體處于中立置入。骨水泥套均勻、完整。,八、髖關節(jié)置換術并發(fā)癥,術中： （一）神經(jīng)損傷 1、坐骨神經(jīng)損傷 2、股神經(jīng)損傷 （二）血管損傷 1

12、、血管破裂 2、血栓形成 3、假性動脈瘤 4、動靜脈瘺,八、髖關節(jié)置換術并發(fā)癥,術中：（三）心腦血管意外（四）骨水泥副反應（五）靜脈栓塞和脂肪栓塞（六）股骨干劈裂和骨折（七）髖臼磨穿,八、髖關節(jié)置換術并發(fā)癥,術后（一）感染（二）下肢深靜脈血栓形成（三）心腦血管意外（四）早期不穩(wěn)定和脫位（五）假體周圍骨折（六）大腿疼痛及髖關節(jié)不適（七）異位骨化（八）假體無菌性生動（九）關節(jié)功能障礙跛行,九、人工髖關

13、節(jié)置換術后功能康復,THR術后功能康復的目的在于促進患者恢復體力，增加肌力，增大關節(jié)活動度，恢復日常生活動作的協(xié)調性。 術后當天麻醉恢復過程中，應將髖關節(jié)至于輕度外展位，雙膝間置枕，防止髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。,九、人工髖關節(jié)置換術后功能康復,術后1-2天，拔出引流管，可以進行床上適當?shù)腻憻捄突顒?。具體方法如下： 1、鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽，預防肺部感染。 2、踝關節(jié)主動屈伸練習，重復15-20次/組，每日6-10次。

14、 3、股四頭肌、臀肌等長收縮，重復15-20次/組，每日6-10次。,九、人工髖關節(jié)置換術后功能康復,術后3-6天，可在床上進行患髖的屈伸鍛煉或在輔助下下床鍛煉。 術后7-14天，可練習行走，或上下樓梯運動，上下樓梯應遵循“上用健肢，下用患肢”的原則。,十、人工髖關節(jié)置換術后功能康復,術后康復計劃的制定必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。醫(yī)生應告知患者應該注意以下幾點：1、術后早期不提倡進行直腿抬高鍛煉，此項鍛煉會

15、對股骨假體施加不必要的旋轉應力，且會引起腹股溝疼痛。2、術后6-8周內(nèi)，患者日常生活以躺、站或行走為主，坐的時間每次不應超過30分鐘，每天可坐4-5次，但應避免坐過低的椅子或沙發(fā)，避免交叉腿。避免蹲著上廁所，應使用座便器，盡量不要側臥，如果需要，可于健側臥位，雙膝間夾枕。3、盡量使用雙拐，只有在疼痛、跛行消失后，才可扶單拐或棄杖行走。,十一、Harris髖關節(jié)評分表1、疼痛 44,項目

16、 分值 無 44偶然疼痛，活動不受影響 40輕度疼痛，日?；顒硬皇苡绊?；過量活動后 30

17、 有中度疼痛，偶服阿司匹林中度疼痛，可以忍受，不影響日常行走，一 20 些活動受限，偶服用比阿司匹林強 的止痛藥重度疼痛，能行走，活動嚴重受限，時常服用 10 比阿司匹林強的止痛藥病廢，因疼痛被迫臥床，臥床仍劇痛 0,2、功能 47,

18、1、步態(tài) 33 1) 跛行 項目 分值 無 11 輕度 8 中度 5 重度

19、 0,2、功能 47,1、步態(tài) 33 2)助行裝置 項目 分值 不用 11 長距離行走需單手杖 7 大多數(shù)時間用單手杖

20、 5 單拐杖 3 2個手杖 2 2個拐杖 0 不能行走 0,2、功能 47,1、步態(tài) 33 3)行走距離

21、 項目 分值 不受限制 11 6個街區(qū)（1000m） 8 2-3個街區(qū)（500m） 5 室內(nèi)活動 2 臥床或坐椅子 0,2、功能 47,2、日?；顒?)上樓梯的能力 項

22、目 分值 一步一階，不需扶手 4 一步一階，需要扶樓梯 2 上下樓需要輔助 1 不能上樓 0,2、功能 47,2、日常活動2)穿鞋襪系鞋帶 項目

23、 分值 容易 4 困難 2 不能 0,2、功能 47,2、日?；顒?)坐椅子

24、 項目 分值能舒服地在任何椅子上坐1小時 5能舒服地在高椅子上坐半小時 3在任何椅子上坐都不舒服 0,2、功能 47,2、日?；顒?)使用公共交通工具 項目 分值 能使用公共交通工具

25、 1 不能使用公共交通工具 0,3、畸形,項目 分值 固定屈曲畸形＜30° 1 固定內(nèi)收畸形＜10° 1 固定內(nèi)旋畸形〈10° 1 肢體縮短＜3.2cm

26、 1,4、關節(jié)活動度,項目 分值 屈曲＞90° 1 內(nèi)收＞15° 1 外展＞15° 1 伸直外旋＞30°