體外膜肺氧合ecmo技術在臨床中的應用

1、終極武器-ECMO技術在臨床中的應用,一例心源性休克患者多學科全方位救治實錄 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室,病例介紹,3,一般情況,患者：候××，女性，59歲入院時間： 2017.08.22 17:56入住我院內分泌科病案號：894117主訴：反復口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。,主要病史,10余年前因口干、多飲、多尿于當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷

2、為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開始應用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。,4,體格檢查,T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕

3、性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側足背動脈搏動較弱。,5,主要實驗室檢查,血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍,6,床邊胸片,7,入院診斷,2型糖尿病高血壓病3級 極高危組慢性腎功能不全 冠心?。?8,21:30 病情突然變化,入院后約3小時，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內容物即刻行心電監(jiān)護，防止誤吸等對癥支持，請心血管內科、ICU急會診急查床邊心電圖、

4、心梗三項、血生化,9,床邊急診心電圖,10,,急查心梗三項及心肌酶譜,K、CKMB、LDH 、MYO均正常范圍 ，CTnI 0.53ug/L,11,急診心臟彩超,12,節(jié)段性室壁運動異常二尖瓣少量反流,22:30轉CCU,會診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉導管室行急診冠脈造影。,8.22 23:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%

5、狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。,14,左主干PTCA+支架植入術后，造影無殘余狹窄，TIMI血流3級,15,16,主動脈球囊反搏（IABP）,考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時行IABP術后返回CCU。,術后仍存在問題,2017.8.23 00:50 患者出現(xiàn)意識模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上

6、腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補液仍然無法糾正心源性休，,17,黔驢技窮？,怎么辦？對，就是它,終極武器-ECMO,概念,體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一種非心臟手術的體外循環(huán)技術其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過預肝素處理的管道經膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供,ECMO的基本結構,動靜脈

7、插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng),,,,V-A ECMO,V-V ECMO,2017.8.23 01:00轉ICU,即刻行氣管插管，呼吸機輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內的ECMO團隊成員準備ECMO及管道預沖,23,8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）,,24,IABP+ECMO聯(lián)合輔助,IABP+ECMO

8、輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動脈壓75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機參數(shù):SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%ScvO2 、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負值降低。,多種支持設備維持患者生命體征,ECMO的運轉管理的內容,流量管理血流動力學管理溫度管理血氣和電解質管理抗凝管理呼吸機管理,ECMO系統(tǒng)監(jiān)測血液成分管理常規(guī)監(jiān)測E

9、CMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理,ACT 120~160秒 血小板>5萬 ↓ 出血 滲血 ↓肝素量↓ ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血,停止出血12小時 繼續(xù)出血,,,,,,,,,,,ACT <120秒抑肽酶氨基乙酸,,,滲血嚴重,,,魚精蛋白拮抗高流量輔助,,,監(jiān)測跨膜壓差穩(wěn)定流量泵

10、速,,,急劇增高,,,終止ECMO,,,,DIC,,,原發(fā)病治療,阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。,新的挑戰(zhàn)：患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑,,8.23 14:30 建立旁路側支循環(huán),患者股動脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側支。,ECMO成功運轉2天后,32,復查床邊心臟彩超、心電圖、內環(huán)境評估病情心臟彩超：未見明顯室壁

11、運動異常心電圖：AVR ST段回落，胸導聯(lián) ST段壓低較前明顯好轉自主循環(huán)實驗、自主氧合實驗通過擬撤除ECMO,8.25 14:30 開始撤除ECMO,,33,8.25 16:00 一波三折，股動脈吻合后股動脈遠端無血流，行股動脈內膜剝脫術，遠端血流暫時恢復。,8.25 23:00行股動脈內膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請血管外科行血管造影+支架植入,8.26 01:00,患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABP

12、,8.28 17:00 患者尿量進行性減少，肌酐、尿素氮進行性升高，置管后行CVVH治療,,8.29 11:00 撤除呼吸機,患者神志清醒，肌力恢復，嗆咳能力可，胸部CT無明顯異常，漏氣試驗陰性，成功撤除呼吸機.,,,逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定,小結,ECMO 成功需要很強的團隊精神,它需要多學科全方位的有效協(xié)調合作。ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法。應用的前提是其他治療手段無效而心功能有恢復的可能。EC