全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（systemic inflammatory response syndrome),楊秀芳,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)是90年代由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）聯(lián)合提出的新概念。,相關(guān)的定義,感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥：血液中存在活的細(xì)菌，可伴隨或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。,全身炎癥反應(yīng)綜合征：,是指機(jī)體

2、遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下者即可診斷：（1）體溫>38ºC或12 x 109/L或 10%。,SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡 體溫ºC 心率次/分 呼吸次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類>5天 >38或190 >60 >35或30%38或190

3、 >60 >20或25%1~12月 >38.5或160 >45 >15或20%1~2歲 >39或140 >40 >15或15%2~5歲 >39或130 >35 >15或15%5~12歲 >38.7或120 >3

4、0 >12或10%12~15歲 >38.5或100 >25 >12或10%>15歲 >38或90 >20 >12或10% 1996,第二屆世界兒科危重病大會(huì),,,,膿毒癥的概念（Sepsis),膿毒癥(Sepsis)

5、 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(Sever Sepsis) 膿毒癥+急性多器官功能不全膿毒性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 1992, ACCP/SCCM,多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是同時(shí)

6、或相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭 (1992年提出）動(dòng)態(tài)性和可逆性多器官功能衰竭(MSOF)指發(fā)病24小時(shí)以上，有兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時(shí)或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定MSOF累及4個(gè)器官，死亡率幾乎100%SIRS-MODS-MSOF，SIRS貫穿整個(gè)過程,,膿毒癥的臨床表現(xiàn),(一)、全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度>38.3°C)或低體溫(30次/分）

7、；呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量>20ml/kg)；無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L)(二)、炎癥反應(yīng)：WBC>12*109/L or WBC<4*109/L；CRP↑（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差） ； PCT↑ （正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）,膿毒癥的臨床表現(xiàn),(三)、血液動(dòng)力學(xué)改變：低血壓（收縮壓40mmHg）；心動(dòng)過速（心率>90次/分）；混合靜脈血氧飽和度3

8、.5L/min/m2 (四)、組織低灌注：少尿（尿量3mmol/L）;指端發(fā)冷；毛細(xì)血管充盈緩慢；皮膚花斑,膿毒癥的臨床表現(xiàn),（五）、器官功能障礙精神狀態(tài)改變低氧血癥（PaO2/FiO260s）；血小板減少（70mmol/L),感染性休克,定義:是指發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上,由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血容量減少,組織血液灌注不足, 使維持生命的重要器官供血不足、嚴(yán)重缺氧，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損的病

9、理狀態(tài)。,革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機(jī)制,,感染性休克的診斷,（一）、代償期(早期):意識(shí)改變： 煩躁不安或萎靡 淡漠嗜睡皮膚改變： 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮 膚花紋，四肢涼心率快，脈搏細(xì)弱毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1~３s尿量<1ml/kg.h代謝性酸中毒血壓:正?；蚱?脈壓差20~30mmHg,感染性休克的診斷,（二）、感染性休克(失代償期)臨床表現(xiàn)加重毛

10、細(xì)血管再充盈時(shí)間≥３s血壓下降:收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;脈壓差<20mmHg. 1-12月 <70mmHg 1-10歲<70mmHg+(2×年齡歲) ≥10歲<90mmHg,高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克的比較,嬰兒及兒童

11、多器管功能衰竭（MSOF）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)、心血管功能 等張液體≥40ml/kg 1h iv仍有血壓下降需要持續(xù)靜脈應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素）具備以下兩條：　　　　不能解釋的代酸　　　　動(dòng)脈血乳酸增加　　　　無尿：尿量＜０.５ml/kg／h　　　　毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞５秒　　　　中心與周圍溫差＞３℃1995年太原市召開的第四屆全國(guó)兒科急診學(xué)術(shù)研討會(huì)提出,（二）、呼吸,呼吸頻率:

12、體溫正常,安靜狀態(tài),連續(xù)測(cè)1分鐘,無腎臟疾病(嬰兒:90次/min;兒童: :70次/min)PaCO2>65mmHgPaO2<40mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機(jī)械通氣(不包括手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒) PaO2/FiO2<200mmHg，無青紫先心，病前無肺疾病,（三）、神經(jīng)系統(tǒng),Glasgow昏迷評(píng)分≤7瞳孔固定、散大（除外藥物影響）,Glasgow評(píng)分(15分）,,（四）、血液,急性貧血危象：H

13、b<50g/LWBC ≤ 2X109/L;血小板≤ 20X109/L; 在過去３天內(nèi)從最高值下降50％（適用于慢性血液／腫瘤患兒）,,（五）、腎臟　血肌酐Cr≥167.8umol/L(既往無因腎功能不良需透析者） 血清尿素氮≥35.7mmol/L（六）、肝臟 總膽紅素≥85.5umol/L（新生兒不適用） ALT２倍于同年齡正常值上限 肝性腦病≥Ⅱ級(jí)（七）、胃腸系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍出血需輸

14、血者，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。,嚴(yán)重膿毒癥的有效治療（證據(jù)醫(yī)學(xué)）,*早期目標(biāo)性治療－－臟器的高供血供氧低潮氣量低壓力機(jī)械通氣肺保護(hù)策略*重組活化蛋白C(APC) *強(qiáng)化胰島素治療激素補(bǔ)充療法免疫調(diào)節(jié)策略 ,IVIG降低sepsis病死率持續(xù)腎替代療法,早期目標(biāo)性治療,Severe Sepsis/Septic Shock 在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)逐步完成目標(biāo)治療，病死率降低16％目標(biāo) 中心靜脈壓(CVP)

15、 8-12cmH2O 平均動(dòng)脈壓(MAP) ≥ 65mmHg 尿量≥ 0.5ml/kg.h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≥ 70% 紅細(xì)胞壓積≥30%,血流動(dòng)力監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè) 血壓 脈搏 心音 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT) 核心外周溫差 尿量心功能和前后負(fù)荷監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓(CVP) 肺動(dòng)脈壓(PAW

16、P) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV) 血管外肺水含量(EVLW) 每搏排出量變異度(SVV),血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，脈壓差3s提示循環(huán)障礙；>6s提示循環(huán)障礙和心搏指數(shù)下降核心外周溫差：意義同CRT，若>6ºC提示預(yù)后不良尿量：監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo),CVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 全身靜脈容積CVP在反映容量負(fù)荷受多種因素的影響 心臟順應(yīng)性

17、變化 心臟瓣膜反流 機(jī)械通氣 肺毛細(xì)血管通透性,感染性休克治療,感染性休克治療,(一)一般治療措施:重點(diǎn)監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計(jì)數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對(duì)發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。,（二）消除病因控制感染,抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用要及時(shí)，劑量要足夠，療程要

18、夠長(zhǎng)，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時(shí)使用）。在強(qiáng)有力抗菌的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理化膿病灶。,（二）液體復(fù)蘇,原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護(hù)心功能兼顧,抗休克的液體療法,液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng),呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)CVP可達(dá)12-15cmH2O若脈壓差過小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴(kuò)容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實(shí)驗(yàn)檢查的凝血異常；,液體復(fù)蘇的注意事項(xiàng),血液濃縮階段不宜輸血；當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP

19、達(dá) 8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≤70%或血紅蛋白30% ；血小板的輸入： 血小板<5000/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血小板≤50000/mm3，需外科手術(shù)者。,血管活性藥物的應(yīng)用,去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對(duì)難治性休克可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺+去甲腎上腺素 去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動(dòng)脈壓; 多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動(dòng)脈壓和心輸出量,

20、血管活性藥物的應(yīng)用,血管加壓素(Vasopressin)難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物）病程的24-48小時(shí)有相對(duì)血管加壓素缺乏成人劑量為0.01-0.04 units/min 小兒(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min心臟指數(shù)0.04 units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險(xiǎn),正性肌力藥物,感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對(duì)于低心輸出量病人在適當(dāng)液體

21、復(fù)蘇的同時(shí)多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測(cè)，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用,正性肌力藥物,超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對(duì)腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,兒科感染性休克特點(diǎn),代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要<6月多巴胺抵抗(交感顆粒數(shù)量不足)----去甲腎休克時(shí)部分病人a受體敏感性下調(diào)---血

22、管加壓素<12月正性肌力選擇時(shí),部分病人有多巴酚丁胺抵抗----腎上腺素或米力儂,常用藥物劑量,多巴胺 5-20µg/kg.min多巴酚丁胺 2-20 µg/kg.min腎上腺素 0.01-1.0 µg/kg.min去甲腎上腺素 0.01-0.5 µg/kg.min硝酸甘油 0.5-10

23、µg/kg.min硝普鈉 0.5-10 µg/kg.min氨力農(nóng) Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10µg/kg.min 米力農(nóng) Load 0.05mg/kg over 10min

24、 then 0.3-0.75 µg/kg.min,激素應(yīng)用,休克病人存在相對(duì)性皮質(zhì)功能不全激素的用量及療程有爭(zhēng)議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長(zhǎng)療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.d or 甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用 *7天或視臨床而定）;有的主張:早期大劑量、短療程的激素應(yīng)用，DXM 2-6mg/kg.次 or 甲基強(qiáng)的松龍

25、10-20 mg/kg.次，Q12H ，應(yīng)用 ≤3天后減量。,強(qiáng)化胰島素治療,大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6%病人預(yù)后的改善與血糖控制有關(guān)，而與胰島素劑量無關(guān)（胰島素0.05u/kg/hr始）改善預(yù)后的機(jī)制還不清楚（高血糖損害白細(xì)胞的吞噬功能；誘發(fā)細(xì)胞凋亡）

26、 N Engl J Med 2001,345:1359-1367,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：采用H2受體阻止劑（西米替丁、雷尼替丁等）深靜脈血栓（DVT)的預(yù)防：早期小劑量肝素或低分子肝素應(yīng)用（5~10U/kg IH Or IV )，但下列情況禁用： 血栓性血小板減少癥；嚴(yán)重凝血障礙；活動(dòng)性出血；近期顱內(nèi)出血鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應(yīng)用：在機(jī)械通氣病人主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥物視病人的情況而定

27、,連續(xù)性血液凈化療法（CBP ）,連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，連續(xù)地清除機(jī)體過多的水分能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高能清除細(xì)胞因子及炎癥因子有效地糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有利于營(yíng)養(yǎng)改善從而改善危重病癥及ARF患者的預(yù)后,CBP 在MODS中的作用,在MODS的發(fā)展過程中，如能對(duì)每個(gè)瞬間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。如：恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性