急診全身性炎癥反應綜合征

1、全身性炎癥反應綜合征,勝利油田中心醫(yī)院急診科,概論,臨床傳統(tǒng)觀點認為,炎癥是由感染引起.控制炎癥反應必須控制感染.困惑1 嚴重感染—大劑量抗生素—病菌被殺,培養(yǎng)轉陰—不能阻止惡化—MOD或MOF困惑2 各種休克—經搶救血壓回升—但不能逆轉—繼續(xù)惡化困惑3 MODS—無明確感染灶，尸解1/3無感染，有效抗感染不能影響MODS發(fā)展,概論,1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學會與危重病學會）推薦醫(yī)學新概念--全身炎癥反應

2、綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS) 代表一種不完全依賴于特異病因的炎癥過程SIRS由感染引起，為膿毒癥（Sepsis）敗血癥(Septicemia) 菌血癥(Bacteremia)同義詞，國外統(tǒng)稱全身性感染或膿毒血癥（Sepsis）嚴重膿毒癥（Severe Sepsis) 對全身感染伴有器官功能不全、低灌注或低血壓，有或無乳酸中毒，少尿或急性意識障礙膿毒癥性休克（

3、Septic Shock ）對全身感染伴低血壓，補充血容量后低血壓依然存在，伴有血灌注異常，應用正性收縮劑或升壓藥后無低血壓者,概論,SIRS由非感染因素引起 胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質 腫瘤壞死因子（TNF-a ）其他細胞活素,概論,具備下列兩項或以上指標者,可診斷為SIRS體溫>38℃或 90次/min呼吸頻率> 20次/min或過度換氣PaCO212.0&#

4、215;109/L或10%。,病理生理,過程復雜 多個器官/系統(tǒng)的炎癥與免疫反應細胞調節(jié)的免疫反應及體液免疫機制細胞活素(cytokines)與炎癥介質(mediators) 的級鏈反應(cascade)各種外源、內源性毒素 細菌感染的毒素，脂多糖，葡萄球菌內毒素A-E，中毒性休克綜合征(Toxic shock Syndrome,TSS)毒素失控的炎癥反應與代謝產物的自家中毒 毒性氧反應產物（氧自由基）花生四烯酸代謝產物致

5、凝血的激活血管內纖維蛋白的沉著微循環(huán)的改變,病理生理,缺血再灌注損傷(Ischemic Reperfusion Injury I/R)非感染性損傷引起的全身性炎癥綜合征，以缺血再灌注損傷為代表實驗及臨床研究證明I/R損傷可累及全身各個器官I/R對機體的刺激，首先導致組織與細胞的炎癥介質表達,病理生理,缺血 再灌注炎癥反應（C5a IL-1,8 TNF-a RPO NO

6、）激活巨噬細胞 中性粒細胞 內皮細胞IL-1 TNF-a L-selectin 間歇黏附 P-selectin Sles 滾動 E-selectin趨化因

7、子 CD11a,b/CD18 牢固黏連 ICAM-1,2（C5a,PAF,IL-8） 游出血管 ROMS及蛋白酶釋放 組織損傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理,革蘭陽性細菌全身性感染毒素 單核細胞 花生四烯

8、酸代謝 淋巴細胞 補體 PMN 激活 激活 激活 激活 炎性介質 凝血激活 白素 IL-2 PMN脫顆粒 TNF,IL-1,6,8 血小板凝聚 前列腺素 干擾素 PAF,MPIC

9、 血栓素 蛋白酶 氧自由基 毛細血管通透性 血小板黏附 纖維蛋白沉著 毒性氧反應產物 PMN外逸脫顆粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理,感染與SIRSSIRS由感染及非感染引起，感染常見機體對不同病原體所致?lián)p傷,有共性,通過激起機體(宿主)的炎癥反應或稱炎癥介質表達,進而激活白細胞與毛細血管內皮

10、細胞以及其他細胞,產生更多細胞活素或炎癥介質,引起級聯(lián)樣炎癥反應,酶及毒性氧反應產物大量釋放引起局部組織或遠隔器官的損傷,病理生理,SIRS三階段最初階段 機體對創(chuàng)傷或感染的反應是局部炎性介質及細胞活素的釋放,有助于創(chuàng)傷修復及增加對抗病原體的細胞第二階段 僅有少量(難以檢測)炎性介質及細胞活素釋放入血循環(huán),局部細胞活素釋放是機體防衛(wèi)功能體現(xiàn),表現(xiàn)巨噬細胞及血小板數量增多,生長因子也受刺激,為急性反應期機體防衛(wèi)功能體現(xiàn)第三階段 機體

11、不能恢復內穩(wěn)態(tài),嚴重全身反應,炎性介質及細胞活素有害作用超過保護作用,循環(huán)中出現(xiàn)時,微血管壁完整性遭破壞,造成器官新?lián)p傷,炎癥不能逆轉-MODS-死亡,病理生理,SIRS與CARS細胞活素的作用特點:高效性、多效性、網絡性、一過性、上調作用持續(xù)性高濃度細胞活素或其他炎性介質在循環(huán)中出現(xiàn)是一個不良預兆,意味著過度的炎癥反應將給機體組織器官造成嚴重損害CARS(compensatory anti-inflammatory)代償性抗炎癥

12、反應綜合征 與SAIRS相對應過度抗炎癥反應,導致臨床無反應性()及對感染易感性,且持續(xù)性抗炎癥介質血濃度 與促炎癥介質濃度 一樣有害,,,,,SIRS與MODS,SIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、全身感染及MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染或損傷，起點是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點是MODS全面認識SIRS和MODS，才可能從本質上認識MODS，為MODS治療探索新路子,SIRS與MODS,MOF的出現(xiàn)代表全身性

13、及過度的神經、內分泌、免疫及炎癥反應的高峰期，一種現(xiàn)代的可怕的自家中毒(a modern horror autotoxicus),機體自己破壞自身,SIRS發(fā)展為MODS有多因素,原發(fā)損傷性質、打擊強度、機體狀態(tài)、SIRS與CARS相互作用與平衡、治療干預,SIRS與MODS,均衡反應 SIRS與CARS相互均衡過度反應 嚴重的SIRS反應低下或無反應 過度的 CARS,SIRS與MODS,MARS(mixed antagonis

14、tic response syndrome)混合性拮抗反應綜合征 Bone認為循環(huán)障礙休克,單個器官或多個器官功能不全或細胞凋亡是由于過度SIRS所致,而免疫系統(tǒng)功能的抑制,對感染易感性是由于過度的CARS所致.少數病人雙重表現(xiàn),既有SIRS表現(xiàn)也有CARS特點,SIRS與MODS,近年腸道在MODS發(fā)病中地位受重視,為MODS的發(fā)動機IL-6來自腸道的炎性介質膿毒血癥(感染性SIRS)可導致MODS或MOF細菌易位腸道生理屏障