區(qū)消化內科業(yè)務學習

1、2024/3/13,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,25區(qū)消化內科9月份業(yè)務學習 講課人：蔡敏,,2024/3/13,,一般定義（術語、定義和基本要求）操作程序應用與維護裝置的使用和更換并發(fā)癥處理原則和職業(yè)防護,靜脈治療（infusion theraphy） 將各種藥品（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括

2、靜脈注射、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港及附加裝置等,2024/3/13,,,,中心靜脈導管（CVC）經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。,經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC） 經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈）等穿刺置管，尖端位于上、下腔靜脈的導管,,輸液港（PORT） 完全植入人體內的閉合輸液

3、裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。,無菌技術 在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術。,導管相關性感染 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38°）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和

4、外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,藥物滲出 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢 在配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等,基本原則所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置

5、等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用．易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。 靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。操作前后應執(zhí)行WS/T 313（醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范）規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。,置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2

6、%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的優(yōu)勢： 快速起效，省時快干，增強敷料粘貼，持久抑菌，便于觀察。,丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消毒效果。局部使用抗菌油膏

7、，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥,操作前評估評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注,PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注

8、射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。,鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物; 輸液量少，輸液治療少于4小時；單次抽血檢查的患者。腐蝕性藥物： 阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針造成外滲。留置針的適用范圍：需短

9、期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標本的患者。輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等。,PVC穿刺應按以下步驟進行取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；選擇穿剌靜脈，皮膚消毒；穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。,PVC穿刺時應

10、注意以下事項a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；d) 接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；,e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；f)

11、 應告知患者穿刺部位出現腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。,成人不宜選擇雙下肢靜脈： 臨床采用下肢靜脈穿刺時，靜脈血栓性栓塞、肺靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)病率較高，并有日趨增高趨勢，故成年人尤以長期臥床病人、心血管病人、老年人等，原則上不采用或避免使用下肢靜脈。小兒不宜首選頭皮靜脈： 因為穿刺頭皮靜脈一旦發(fā)生藥液滲漏，局部會出現疤痕，影響頭發(fā)的生長，影響美觀。,按藥物的理化性質分為腐蝕性藥物和非腐蝕藥物 強酸

12、強堿屬于腐蝕性藥物 常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)泡劑：括蒽環(huán)類（阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，柔紅霉素）、植物堿類（長春新堿，長春花堿，長春地辛，長春瑞濱）等堿性較高的藥物其他腐蝕性藥物：去甲腎上腺素，萬古霉素能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應刺痛腫脹或靜脈炎的藥物稱為刺激性藥物。 嚴重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)泡性藥物。,應用：靜脈注射 靜脈輸液 PN

13、 密閉式輸血 維護：沖管和封管 敷料的更換,靜脈注射應根據藥物及病情選擇適當推注速度注射過程中應注意患者的用藥反應推注刺激性，腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。靜脈輸液應根據藥物及病情調節(jié)速度輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅腫熱痛滲出等表現。推注刺激性，腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。,PN 宜由經培訓的醫(yī)護人員

14、在層流室或超凈臺內進行操作配好的PN標簽上應注明科室，病案號，床號，姓名，藥物的名稱，劑量配制日期和時間宜現配現用，應在24小時內輸注完畢在輸注的PN中不應添加任何藥物如需存放，應置于4℃冰箱內，并應復溫后再輸注輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期和時間,應使用單獨輸液器勻速輸注單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄解讀：PN放置時間及離子濃度直接影

15、響其穩(wěn)定性，應在24h內輸注完畢，且不能加入任何藥物。PN輸注時應單獨使用輸液器，保證腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。,密閉式輸血輸血前應了解患者血型，輸血史及不良反應史。輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸血。輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后再根據患者病情，年齡，及輸注血液制品的成分調節(jié)低速。血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。全血，成分血和其他血液制品應從血庫取出后30min內輸注，1個單位的全血或成分

16、血應4h內輸完。輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。,沖管及封管,經PVC輸注藥物前宜通過輸注生理鹽水確定導管在靜脈內;經PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。 解讀：NS量：PVC：3~5ml/每次 PICC、CVC、PORT:5~20ml/每次PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。 解讀：小于10m

17、l的注射器可以產生較大的壓力，易損傷導管。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。,沖管及封管 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。解讀：給藥前建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時 可改用5%GS 脈沖式沖管：沖一下，停一

18、下 檢查導管有無打折或扭曲,沖管及封管輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或者肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml;PICC及CVC可用0~10U/ml.解讀：100U/ml：1.6肝素鈉+100ns 10U/ml：0.16肝素鈉+100ns連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損失針應每7d更換一次。PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。PICC導管

19、在治療間歇期應至少每周維護一次。,敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應至少每7d更換一次。無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液滲血時應及時更換敷料；穿刺部位發(fā)生松動，污染等完整性受損時應立即更換。,輸液（血）器及附加裝置的使用：?輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器?輸注脂肪乳，化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器?輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結

20、束后，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續(xù)滴注；,避光藥物：硝普鈉，硝酸甘油，維生素K1，化療藥，兩性霉素B等,化療藥物:甲氨蝶呤，環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷，長春新堿，柔紅霉素等。,配伍禁忌：舒普深與氨基糖苷類抗生素（鏈霉素，慶大霉素，阿米卡星等）有物理性配伍禁忌，應采用序貫間歇靜脈給藥，須使用不同靜脈輸液管或者用稀釋液充分沖洗先前的靜脈輸液管。思美泰與易善復之間存在配伍禁忌，連續(xù)輸注或者混合會產生白色

21、渾濁，所以一定要在兩者之間隔液體輸注;易善復與沐舒坦同時使用會產生白色絮狀物，應用其他液體隔開，或用鹽水沖管；質子泵抑制劑（泮托拉唑，蘭索拉唑，奧美拉唑等）不應與阿扎那韋（用于HIV感染患者）合用。,使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；輸液附加裝置包括三通，延長管，肝素帽，無針接頭，過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置

22、的使用；,輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接；經輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭(或接口）的橫切面及外圍。,,外周靜脈留置針應72h-96h更換一次,,應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據患者病情，留置時間，并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除,PICC留置時間不宜超過1年或遵照產品使用說明書。,靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC,CVC,PORT還應保持穿刺點24h密閉，,靜脈

23、治療相關并發(fā)癥：靜脈炎藥物滲出與外滲導管相關性靜脈血栓形成導管堵塞導管相關性血流感染輸液反應輸血反應,職業(yè)防護：針刺傷的危害 身體危害 針刺傷傳播職業(yè)性血源性傳染病的危險性遠遠大于其他途徑(皮膚、黏模), 約占80%。目前已證實有20多種病原體可經針刺傷接種傳播, 其中最常見、危害最大的是HBV、HCV、HIV。乙型肝炎病毒(HBV)則較HIV的致病性強, 針刺傷發(fā)生時一般只需0.004ml血液就足以使受傷

24、者感染HBV,被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙型肝炎的危險性為20%, 一次隨時發(fā)生的針刺傷導致乙型肝炎的幾率為1/5000。另外, 病原體經針刺傷口進入體內可引起局部或全身性感染, 任何針刺傷口都可能有破傷風桿菌的存在。,心理危害 醫(yī)務人員在受到針刺傷后承受著不同程度的恐懼、焦慮和心理壓力, 有時還會帶來工作行為的改變, 尤其是在被帶HIV的針頭刺傷經濟危害 根據美國醫(yī)院管理機構報道, 1例醫(yī)務人員感染血源性傳

25、播疾病后，終身約需100萬美元用于檢查、治療、彌補因病不能工作的損失和作為喪失工作能力的賠償, 即使沒有感染,每例針刺傷后相關檢查及治療花費也需51～3766美元。社會危害 血源性傳播疾病存在著從患者到工作人員和工作人員到患者的雙向傳播途徑。由于HBV傳染力強, 目前很多國家已達成共識, 限制患有HBV的醫(yī)務人員為患者從事有創(chuàng)性操作。但對于HCV和HIV陽性的醫(yī)務人員各國意見尚不一致。,發(fā)生針刺傷的危險因素：護理人員未嚴格遵

26、守操作程序。研究表明護士在工作中粗心大意, 未嚴格遵守操作程序, 技術不熟練是導致針刺傷發(fā)生的因素之一, 易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié): 抽取藥液配液時;分離使用后的注射器或輸液器針頭時; 用雙手將針頭套入針帽時; 毀形或浸泡針頭時;用過的注射器未及時處理針頭; 收集一次性醫(yī)療用品時; 用手折安瓿后徒手處理用后安瓿; 為不合作病人治療時缺少必要的協助; 傳遞銳器時未集中注意力。,二、護理工作職業(yè)防護知識缺乏，防護意識不強, 對標

27、準預防內容缺乏依從性是發(fā)生針刺傷的另一個危險因素。有調查顯示:39.7%的護士對標準預防內容不是很熟悉, 甚至從未聽說過。2004年6月1日, 我國衛(wèi)生部制定了《醫(yī)護人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》, 其中突顯了“標準預防”概念, 即對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染的病源物質, 醫(yī)務人員 接觸這些物質時, 必需采取隔離 措施, 阻斷疾病的傳播途徑。,銳器傷處理流程：（1）受傷護士要保持鎮(zhèn)靜，

28、戴手套者按規(guī)范迅速脫去手套。（2）處理傷口。立即用手從傷口的近心端向遠心端擠出傷口的血液，但禁止在傷口處局部擠壓或按壓，以免產生虹吸現象，將污染血液吸入血管，增加感染機會。在流動水下反復沖洗。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，并包扎。（3）及時填寫銳器傷登記表，并盡早報告部門負責人，預防保健科、醫(yī)院感染管理科。（4）評估銳器傷。血液中含有病原微生物的多少和傷口的深度、范圍及暴露時間進行評估，并做相應處理。（5）血清學檢測與