院內(nèi)糖尿病護(hù)理要點五月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),內(nèi)科

1、,院內(nèi)糖尿病患者護(hù)理要點 內(nèi)分泌病科 王錚,院內(nèi)高血糖的危害,增加危重患者的死亡率增加院內(nèi)感染手術(shù)危險和麻醉意外增加手術(shù)并發(fā)癥（感染、傷口愈合延遲）增加增加分娩的死亡率增加住院時間和費用,ADA. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL 1) :S11-S61,,院內(nèi)糖尿病患者不良事件統(tǒng)計,2006-2008年20例因注射胰島素相關(guān)問題投訴護(hù)士20

2、07年一例因抽吸胰島素錯誤引起糾紛心內(nèi)科患者低血糖昏迷護(hù)士誤認(rèn)為心臟猝死胰島素筆出現(xiàn)故障（2006年合計35只）口服藥指導(dǎo)存在問題，引起患者投訴內(nèi)分泌科護(hù)士常遇到以下問題：患者到內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)胰島素筆使用電話指導(dǎo)相關(guān)問題有關(guān)科室對胰島素泵使用有抵觸情緒,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點了解胰島素泵,血液中所含葡萄糖稱為血糖，主要來自食物和肝糖輸出

3、空腹血糖正常值:3.9～6.1mmol/L餐后2小時血糖值≤7.8mmol/L,糖尿病基礎(chǔ)知識：一、什么是血糖?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病引起的急、慢性并發(fā)癥,糖尿病致殘、致死的主要原因,糖尿病基礎(chǔ)知識：二、什么是糖尿?。?糖尿病是一組因遺傳和環(huán)境因素引起胰島素絕對或相對缺乏，導(dǎo)致以糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性（長期）高血糖為其重要臨床特征。病人表現(xiàn)

4、為多尿、多飲、多食和消瘦，此病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，重癥或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒或其他急性代謝紊亂。,糖尿病基礎(chǔ)知識：三、糖尿病的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：低血糖酮癥酸中毒（DKA）非酮癥高滲性昏迷（HHS)乳酸性酸中毒,糖尿病基礎(chǔ)知識：三、糖尿病的并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥大血管病變：心腦血管病變、下肢血管病變微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變糖尿病足,糖尿病基礎(chǔ)知識：三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),,,糖尿病基

5、礎(chǔ)知識：四、糖尿病的治療,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,健康教育,“五架馬車”,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點了解胰島素泵,,,,,選擇何時監(jiān)測血糖,在院期間,以下情況應(yīng)加測,各時間段監(jiān)測血糖的意義,空腹血糖：反映胰島素分泌水平,指導(dǎo)患者餐前胰島素注射量（只有禁食過夜后早餐前抽血才能測空腹血糖）午餐和晚餐前血糖：可指導(dǎo)患者調(diào)整要吃入的食物的量和餐

6、前注射胰島素的量 餐后2小時血糖：反映機體在高糖刺激后的胰島素分泌能力。能更好的反映飲食和藥物是否合適睡前：防止出現(xiàn)夜間低血糖或清晨空腹高血糖（睡前血糖低于4.4mmol/L，建議患者少量進(jìn)食）夜間血糖：如有空腹高血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間的血糖 黎明現(xiàn)象： 夜間血糖正常，空腹血糖高 治療：增加藥物用量 蘇木杰反應(yīng)：夜間低血糖，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖 治療：減少藥物用量

7、,便攜式血糖儀工作原理對比,葡萄糖氧化酶法優(yōu)點：測量快（30秒以內(nèi)），用血量少（5微升以下）。 缺點：易受空氣影響，要求在封閉干燥的環(huán)境下儲存，試紙開封后要求3個月內(nèi)用完，試紙從容器中取出后要在5分鐘之內(nèi)使用，取出試紙后立即蓋緊罐蓋,血糖儀工作原理對比,葡萄糖脫氫酶法優(yōu)點：克服了氧化酶不易保存的缺點，一般開罐后可用到效期結(jié)束 缺點：脫氫酶除對血液中的葡萄糖反應(yīng)外，還會對血液中的麥芽糖、半乳糖、木糖產(chǎn)生反應(yīng)，所以患者進(jìn)食含上述糖類

8、物質(zhì)時用脫氫法測量容易產(chǎn)生假性血糖。,常用便攜式血糖儀使用注意事項,1. 核對試紙并正確調(diào)碼。2. 患者用溫水及肥皂清潔雙手即可。如用消毒藥劑，推薦使用酒精，不能使用碘伏、碘酊作為消毒劑。。3. 消毒時，用酒精棉簽擦拭過后讓手指自然晾干，或使用干凈棉簽一次擦干。,常用便攜式血糖儀使用注意事項,3. 采血時，可讓患者手臂自然下垂，加強血液循環(huán)，然后從手指根部將血捋至指尖，在手指兩端采血，避免直接擠壓手指采血部位，因為擠壓可能會擠出組織

9、液，從而影響檢測結(jié)果。也可以用拇指按壓在患者手指第一關(guān)節(jié)處，確保指尖血液充盈并減輕采血疼痛。 4. 將試紙保存在陰涼干燥的地方，每次用完將瓶蓋擰緊。 5. 血糖儀避免磕碰，如儀器外沾有污漬，勿使用酒精清潔，用棉簽蘸清水擦拭即可。,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國糖尿病防治指南,2005:28.,了解：糖化血紅蛋白（HbA1c ）,血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn),控制目標(biāo): <6.5％,血紅蛋白是存在于紅細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，當(dāng)血紅蛋

10、白和葡萄糖結(jié)合時，就生成糖化血紅蛋白。能很穩(wěn)定地反映2－3個月血糖平均水平,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點了解胰島素泵,嚴(yán)重的低血糖：腦卒中，誘發(fā)心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的視網(wǎng)膜病變加劇。應(yīng)該降到一個較理想的范圍，盡量避免低血糖,血糖降得越低越好，哪怕出現(xiàn)低血糖也不要緊,空腹血糖：4.4-6.1mmol/L非空腹血糖：4.4-8.0

11、mmol/L,空腹血糖：不超過7.8mmol/L非空腹血糖：不超過11.1mmol/L,一般患者,老年患者,低血糖癥,正常人：<2.8mmol/L 糖尿病人：≤3.9mmol/L 一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步,,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血

12、管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,低血糖最主要的危害是中樞系統(tǒng)的損害及心血管事件。一次嚴(yán)重的低血糖可能引起腦中風(fēng)，誘發(fā)心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的視網(wǎng)膜病變加劇。低血糖本身對患者的社會活動造成嚴(yán)重的影響，有時低血糖癥還會被誤認(rèn)為酒精中毒或吸毒等不良行為。,低血糖臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮癥狀：

13、饑餓感，出汗、手抖、心悸、焦慮等。中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等。,低血糖----常見原因,饑餓或進(jìn)食量減少劇烈活動或過量飲酒過量胰島素或口服降糖藥2型糖尿病早期餐前反應(yīng)性低血糖糖尿病嚴(yán)重腎病致腎功能減退時，對胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等,低血糖應(yīng)急處理（牢記3個“15”）,2.立即服用相當(dāng)于15克葡萄糖的食物： 如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或3－5塊糖

14、塊，50%葡萄糖30ml，或4塊餅干等,,3.等待15分鐘，然后監(jiān)測血糖,4.血糖仍低于3.9mmol/L，再服用一次相當(dāng)于15克葡萄糖的食物,或靜推50%葡萄糖60ml或5-10%葡萄糖250ml靜滴，并重復(fù)上述過程,,,1.當(dāng)出現(xiàn)顫抖、疲勞、出汗等低血糖癥狀時，立即監(jiān)測血糖，如果血糖低于3.9mmol/L，確認(rèn)為低血糖。,,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點

15、了解胰島素泵,口服降糖藥物分類,胰島素促泌劑,磺脲類和格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a- 糖苷酶抑制劑,磺脲類,格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、,作用機制,刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素,不良反應(yīng),使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者,服藥指導(dǎo),餐前半小時服用,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機制,刺激胰島素的早期分泌，吸收快、起效快

16、和作用時間短,不良反應(yīng),可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機制,減少肝糖輸出，增加外周組織攝取利用葡萄糖,不良反應(yīng),服藥指導(dǎo),,二甲雙胍、苯乙雙胍,,餐中或餐后服用,胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹等）罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機制,不良反應(yīng),,服藥指導(dǎo),每日一次

17、（與進(jìn)食無關(guān)），服藥期間注意監(jiān)測肝功能,鹽酸吡格列酮,增強靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗,體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機制,不良反應(yīng),,服藥指導(dǎo),,阿卡波糖,,胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增加、腹痛等）,吃第一口飯時嚼服,抑制碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后血糖，適用于碳水化合物為主要食物和餐后血

18、糖升高的患者,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點了解胰島素泵,1型糖尿病口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代謝紊亂時 (酮癥酸中毒、高滲性昏迷）糖尿病患者圍手術(shù)期或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重急性、慢性感染等)糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等）糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,適應(yīng)證,胰島素治療,我院常用胰島素劑型,

19、速效：常規(guī)胰島素（ 400u / 10ml ）----可靜滴 諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R ----可用于胰島素泵 胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂---可用于胰島素泵 外觀透明中效：諾和靈N、甘舒霖N 外觀混濁，注射前需搖勻預(yù)混：諾和靈30R、甘舒霖30R、優(yōu)泌林70/30

20、 （70%的中效+30%速效） 外觀混濁，注射前需搖勻長效：甘精胰島素、重組甘精胰島素 外觀透明,適合注射胰島素的部位,臀部,3、大腿外側(cè),1.腹部,2.雙上臂外側(cè),4、臀部,胰島素規(guī)范注射內(nèi)容,注射部位規(guī)范檢查3要素規(guī)范注射標(biāo)準(zhǔn)9步

21、驟筆用針頭操作6步驟不規(guī)范注射－重復(fù)使用針頭的弊端,注射部位規(guī)范檢查3要素,根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位短效或與中效混合的胰島素，優(yōu)先考慮腹部注射中長效胰島素：最合適在臀部或大腿注射定期檢查注射部位每次注射前檢查注射部位，避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位定期輪換注射部位每天同一時間注射同一部位，不要隨意更換到其它部位每周進(jìn)行注射部位的左右輪換每次注射點應(yīng)與上次注射點至少相距1cm。避

22、免在1個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點,腹部 身體吸收胰島素最快的部位是腹部短效胰島素應(yīng)首選腹部進(jìn)行注射腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險捏起腹部皮膚最容易,最不適合自我注射的部位是手臂,,,臀部適合注射中長效胰島素臀部的皮下層較厚無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險,,,大腿避開大腿內(nèi)側(cè)注射大腿時一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型注射筆針頭,胰島素注射部位的選擇,手臂皮下組織較薄,易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚

23、建議使用超細(xì)超短注射針頭或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射,規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟,42,胰島素注射筆針頭操作6步驟,重復(fù)使用胰島素筆用針頭的現(xiàn)象很普遍,中國10.7% 患者 一針一換9.6% 的患者每個針頭使用 2次約28.5% 的患者每個針頭重復(fù)使用 ＞10次,不規(guī)范注射－針頭重復(fù)使用的弊端,1. 可能出現(xiàn)注射疼痛、針頭折斷、針管堵塞2. 導(dǎo)致皮

24、下脂肪增生、硬結(jié)、感染3. 導(dǎo)致胰島素劑量不準(zhǔn)確,（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）,新的針頭,重復(fù)使用后的針頭,注射漏液,溫度降低時胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象,藥液流失,溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度,不規(guī)范注射－針頭重復(fù)使用的弊端,提問：胰島素如何保存？,應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)?。?！,胰島素的儲存方式,,冷藏 2-8度,冷藏 2-8?C,,

25、,25?C以下室溫(28天),避免過冷或過熱,,未開封使用的胰島素：應(yīng)在冰箱的冷藏室內(nèi)（溫度在2℃～8℃）儲存，在有效期內(nèi)可以儲存2年時間，應(yīng)注意不能放在冷凍室內(nèi)，因為胰島素是一種蛋白質(zhì)，經(jīng)冷凍后，其降糖作用將被破壞。已啟用的胰島素：應(yīng)盡可能放在溫度2℃～8℃儲存。但在注射前，最好先放在室溫內(nèi)讓胰島素溫暖，可避免注射時不適感。室溫下（25度以下）儲存時間為28天。避免過冷或過熱，避免陽光直射，或者和冰塊直接接觸保存。,胰島素的不良

26、反應(yīng),低血糖反應(yīng)：最主要的不良反應(yīng)，與劑量過大和飲食失調(diào)有關(guān) 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏 體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見,,糖尿病基礎(chǔ)知識掌握正確的血糖監(jiān)測方法低血糖危害及應(yīng)急處理口服降糖藥服藥指導(dǎo)掌握正確的胰島素注射要點了解胰島素泵,胰島素泵是什么？,胰島素泵大小如BP機，可以掛在腰間隨身攜帶，通過一根細(xì)小的軟管將胰島素輸注到皮下。它模擬正常人的胰島B細(xì)胞按不同的速度向體內(nèi)持續(xù)釋放胰島素，每次輸注

27、很微小的劑量，24小時不間斷輸注。又被稱為“人工胰腺”,胰島素泵的治療原理,胰島素泵模擬人體生理性胰島素分泌，向體內(nèi)輸注基礎(chǔ)量和餐前量胰島素：1、基礎(chǔ)量胰島素是小量、脈沖、24小時不間斷每4分鐘輸注1次，其作用是控制夜間、空腹及餐前血糖。2、餐前量胰島素是進(jìn)餐前輸注的降低餐后血糖的大劑量胰島素。 所以，胰島素泵能將全天各個時段血糖控制在正常范圍。,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,原則上適用于所有需要胰島素治療的患者1型糖尿病患

28、者和需要強化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間可以通過胰島素泵治療穩(wěn)定血糖控制，縮短住院天數(shù)需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制,泵在外科圍手術(shù)期的應(yīng)用,1、手術(shù)前用泵，縮短術(shù)前等候時間 ；2、術(shù)后戴泵，傷口愈合快，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少 ；3、對嚴(yán)重創(chuàng)傷的糖尿病患者（大面積燒傷、車禍等等），戴泵治療可短時期內(nèi)控制血糖，及時挽救病人生

29、命。,帶泵注意事項,帶泵期間患者每日監(jiān)測8次血糖，包括：三餐前后、晚11點、凌晨3點，若患者血糖低于4.4mmol/L，或高于15 mmol/L應(yīng)及時通知內(nèi)分泌病科醫(yī)生?；颊呙咳杖颓耙芳右葝u素。手術(shù)病人：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑暫停泵或更改胰島素劑量，術(shù)后回病房應(yīng)立即監(jiān)測血糖，禁食者每2-3小時監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)胰島素泵報警、管道滲水、針頭脫出、膠布松脫、注射處紅腫硬結(jié)等，應(yīng)及時通知內(nèi)分泌病科護(hù)士處理。,,謝謝聆聽！,復(fù)習(xí)題,1、糖尿病基礎(chǔ)知