妊娠期血栓性疾病

1、妊娠期血栓性疾病,,簡介,妊娠是一種生理過程，血液系統(tǒng)會發(fā)生一系列改 變。凝血、纖溶兩大系統(tǒng)中某些成分出現(xiàn)一些異常變 化，其結果是妊娠期呈現(xiàn)“高凝狀態(tài)”。這種狀態(tài)使得產(chǎn)后胎盤剝離面能迅速形成血栓， 從而起到止血的作用。在某些病理情況下，將進一步促進和演化成妊娠 期某些出血—血栓性疾病。,妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病是平時 的2～4 倍，產(chǎn)后特別是剖宮產(chǎn)后 發(fā)病率更高。因此及時的診斷及治療很重要。,簡介,血栓栓

2、塞性疾病主要包括下肢深靜脈血栓形成（DVT) 和肺栓塞( PE) 。DVT 是最常見的妊娠期血栓性疾病，急性期肺栓塞是近年來孕產(chǎn)婦死亡的主要病因。,定義,妊娠期血栓栓塞性疾病的發(fā)生有一系列高危因素。沒有妊娠合并癥的婦女發(fā)生血栓栓塞性疾病的高危因素詳見表 1 。除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素見表 2。,高危因素,血栓形成 妊娠期的生理改變 妊娠期高凝狀態(tài) 妊娠期靜脈回流障礙

3、孕酮的作用 遺傳缺陷 其他高危因素,病理生理,血栓形成1856 年提出了著名的Virchow理論：即靜脈壁損傷、靜脈血流異常和血液成份的改變是血栓性疾病的病理生理基礎。,病理生理,靜脈壁的損傷當某些疾病如高血壓或GDM時，會出現(xiàn)血管痙攣，從而導致血管內皮細胞損傷；或者手術的損傷。血流改變——血流淤滯與渦流血液成份的改變：,病理生理,除了凝血因子ⅩⅢ外，幾乎所有凝血因子成份均有不同程度的增加，其中因子Ⅶ、纖維蛋白原和因子Ⅷ

4、增加更為明顯，因子Ⅶ水平超過正常參考值的10倍。纖維蛋白原值在妊娠晚期達到4-8g/L，因子Ⅷ水平為正常的100%-130%。因子Ⅻ、Ⅹ、Ⅸ也有增加妊娠期某些抗凝成分活性降低，纖溶性降低,病理生理,妊娠生理改變 —妊娠期高凝狀態(tài) 妊娠期血液凝集因子增加，纖維溶解活性 降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形 成。,病理生理,妊娠生理改變 —妊娠期靜脈回流障礙 由于增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使

5、靜脈 回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內皮細胞受損 ，導致血栓形成。 左下肢靜脈回流至下腔靜脈的途徑迂回而延長，因 此，左下肢血栓形成較右側多見。,病理生理,妊娠生理改變 —孕酮的作用 孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下 肢靜脈發(fā)生淤血，增加深靜脈血栓形成的 可能性。,病理生理,遺傳缺陷女性具有血栓性疾病的遺傳缺陷，更易發(fā)生高凝狀況，可反復發(fā)生靜脈血栓栓塞。這些缺陷包括抗凝血酶Ⅲ、

6、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、甲基化四氫葉酸還原酶變異等，狼瘡抗凝物或心磷脂抗體的存在都與C蛋白的激活下降有關。血栓栓塞性疾病的個人史和家族史也可提示血栓癥的可能。,病理生理,,其他高危因素,深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)及診斷,孕期經(jīng)常出現(xiàn)下肢浮腫和不適等癥狀，深靜脈血栓的癥狀和體征不特異。孕期靜脈血栓多開始出現(xiàn)腓腸肌靜脈或髂靜脈、股靜脈，易發(fā)生在左下肢。DVT的癥狀和體征決定于血管阻塞的程度、側支循環(huán)的建立情況及炎癥反應的輕重。,深

7、靜脈血栓的臨床表現(xiàn),妊娠期的下肢深靜脈血栓主要見于早產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)長期臥床保胎或長期臥床治療孕吐等的患者。雙下肢腫脹程度不一，患側明顯腫脹（兩側可相差≥2cm），伴有腓腸肌壓痛。,深靜脈血栓的臨床表現(xiàn),小腿和大腿的水腫合并重度的肢體疼痛和后背痛是髂靜脈血栓的表現(xiàn)；若懷疑孕婦存在深靜脈血栓，推薦行加壓超聲檢查。,深靜脈血栓的診斷,孕期懷疑深靜脈血栓時的診斷,懷疑深靜脈血栓,加壓超聲檢查,陽性,陰性,抗凝,臨床上可能性不大,臨床上高度懷

8、疑,第3,7天重復超聲,行靜脈造影或CT,陰性,臨床隨診,陽性,肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷,研究報道，近40%有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞。血栓栓子亦可來自盆腔，見于剖宮產(chǎn)術后的患者，少數(shù)栓子來自于右心或其他部位。,肺栓塞,小的栓子可無明顯癥狀，但在小栓子的基礎上可逐漸形成大栓子，出現(xiàn)漸進性的呼吸困難; 中等大小的栓塞表現(xiàn)為胸部不適、氣短、胸痛、咳嗽、呼吸困難等，可伴有心律快、發(fā)紺、肺部啰音等; 持續(xù)氣短、或呼吸過快時應該引

9、起注意,肺栓塞的臨床表現(xiàn),大的動脈栓塞 可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、暈厥、休克或急性右心衰癥狀，甚至突然死亡。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),,,,,肺栓塞的臨床癥狀和體征雖然容易診斷，但是妊娠期及產(chǎn)褥期如下肢浮腫，胸悶，呼吸困難等癥狀正常生理情況即可出現(xiàn)，故容易造成漏診誤診。,肺栓塞的診斷,心電圖、動脈血氣可以支持肺栓塞的診斷。肺栓塞最具臨床意義的表現(xiàn)是低氧血癥。15%的肺栓塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期臥位PaO2可以比直立

10、位低15mmHg。放射性核素肺顯像或通氣/灌注掃描（V/Q顯像）是孕期肺栓塞的主要篩查和評估措施。,肺栓塞的診斷,肺動脈血管造影為目前診斷PE最準確、可靠的方法。造影顯示血管腔內有充盈缺損或肺動脈突然中斷，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象有助于診斷。,肺栓塞的診斷,肺栓塞的診斷,懷疑肺栓塞,胸片、血氣分析,V/Q顯像,正常,低或中度可能,高度可疑,診斷肺栓塞,排除肺栓塞,臨床上懷疑PE可能性小,臨床上中度或高度懷疑PE,進行

11、下肢超聲檢查嚴密隨診,肺動脈造影或螺旋CT檢查,妊娠期血栓性疾病的預防及治療,產(chǎn)科相關的預防血栓形成治療,a） 既往有 VTE病史伴有已知的血栓形成傾向 、正在長期進行抗凝治療的婦女。 推薦在整個妊娠期及產(chǎn)后 6－12周都進行 正規(guī)的抗凝治療，之后再重新開始既往采 取的抗凝治療。同時應根據(jù)個體血栓形成 傾向的差異調整治療方案。,產(chǎn)科相關的預防血栓形成治療,b）

12、既往有 VTE病史的婦女。 這類婦女 VTE 的復發(fā)率高達 12％，但對 這類婦女是否應常規(guī)進行預防性血栓形成 的治療仍然存在爭議。 基于對非妊娠期婦女的相關研究結果，對 既往有 VTE病史的孕婦應采取下述治療方 案，并且至少維持抗凝治療至產(chǎn)后 6周。,預防性治療方案：普通肝素：5000u 皮下注射，每 12小時一次，維持整個妊娠期。 普通肝素：早孕期：500

13、0u 皮下注射，每 12小時一次；中孕期：7500u 皮下注射，每12小時一次；晚孕期：10000u 皮下注射，每 12小時一次。,產(chǎn)科相關的預防血栓形成治療,預防性治療方案：低分子肝素（LMWH） 達肝素鈉（法安明）： 體重71Kg：7500IU 皮下注射,qd。 依諾肝素：40mg 皮下注射,qd 。,產(chǎn)科相關的預防血栓形成治療,有血栓形成傾向但未發(fā)生過 VTE的婦女,目前對這類患者的處理方案有較大爭議，沒有充分的前瞻

14、性研究顯示對這類患者采用預防血栓形成的治療有效。由于不同個體其 VTE 的高危因素不同，治療處理也應取決于血栓形成傾向的具體原因。,有血栓形成傾向但未發(fā)生過 VTE的婦女,如果導致 VTE 的高危因素是存在于整個妊娠期的抗凝血酶缺陷癥，一旦確診妊娠即應開始預防性抗凝治療并持續(xù)至產(chǎn)褥期。有多種血栓形成傾向高危因素的婦女被認為具有發(fā)生深靜脈血栓的較高風險，也應采用上述治療方案。,有血栓形成傾向但未發(fā)生過 VTE的婦女,此外，血漿蛋白C和

15、 S缺乏所致的 VTEQ多發(fā)生于產(chǎn)褥期，故應在分娩時或產(chǎn)后開始進行抗凝治療并維持到產(chǎn)后 12周。對于獲得性血栓形成傾向，如抗磷脂綜合征，目前推薦的預防性治療方案為低劑量阿司匹林聯(lián)合預防性肝素治療。,剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)褥期血栓形成傾向,關于在剖宮產(chǎn)術后進行預防性血栓形成治療降低 VTE 的發(fā)生，目前尚無前瞻性的研究證據(jù)。預防性治療應在有下列高危因素時考慮，如既往有 VTE、已知的血栓形成傾向、長期臥床或肥胖患者。治療應在剖宮產(chǎn)術中新生兒娩出

16、后立即開始。 普通肝素：5000u 皮下注射，每 12小時一次，直至完全下床活動。 低分子肝素：例如：依諾肝素 20mg 皮下注射，每日一次。,妊娠期 VTE的治療,初始治療： 在治療之前應獲取基本的全血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)、 APTT。普通肝素：初次劑量為 5000iu，隨后維持每 24小時 30000iu。每劑使用后 6 小時復查 APTT。 維持 APTT在治療范圍（1.5-2.5倍于正常對照值）每 24小時重復使

17、用一次。 測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在 0.2-0.42u/ml 或 APTT 在 60-85 秒。,妊娠期 VTE的治療,,妊娠期 VTE的治療,長期維持治療 1. 普通肝素 ：首劑使用 6 小時后調整劑量維持 APTT 在治療水平（1.5-2.5 倍于正常對照值或血漿肝素水平在 0.1-0.2iu）。 2. 低分子肝素 ：50-70Kg體重女性 達肝素鈉（Dalteparin）：200IU/Kg皮下注射

18、，qd。 調整劑量維持抗 Xa因子活性水平在注射后 4小時達到 0.3-0.75。,妊娠期 VTE的治療,長期維持治療 不需要進行常規(guī)監(jiān)測，在妊娠期，尤其是晚孕期，每日應用 2次似乎效果更好。 整個妊娠期及產(chǎn)后 6－12周均應維持治療，或是維持 3 個月的抗凝治療。,妊娠期 VTE的治療,產(chǎn)程中肝素的應用 如果進行預防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應停止使用肝素。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應在剖宮產(chǎn)術前

19、6-8小時之前使用。,妊娠期 VTE的治療,產(chǎn)程中肝素的應用關于 LMWH 在分娩前何時停用尚無定論，某些中心在孕 38周后即將 LMWH 的用量降至早孕期劑量水平。LMWH 的半衰期為 4 小時。如果使用 LMWH 進行預防性治療，應在誘導分娩前 24小時停用。如果需要維持治療，應根據(jù)各中心的具體方案在分娩前數(shù)周改為肝素皮下注射維持。,妊娠期 VTE的治療,產(chǎn)程中肝素的應用如果在整個產(chǎn)程中都需要維持肝素治療，應采用靜脈輸入肝素且

20、根據(jù)APTT值調整劑量，這類病人會陰側切后及陰道撕傷發(fā)生血腫的風險略有增高，但產(chǎn)后出血風險并未增加。這類病人禁用局部麻醉。如果患者 APTT 明顯高于治療水平，應給予魚精蛋白對抗肝素。1mg魚精蛋白可以中和100U肝素。但 15分鐘內魚精蛋白靜脈用量不超過 50mg。,妊娠期 VTE的治療,產(chǎn)后處理產(chǎn)后 4-12 小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式。 如果產(chǎn)后需要維持抗凝治療，可以

21、在初始靜脈使用適量肝素后改口服華法令進行維持，也可以持續(xù)皮下注射肝素。,妊娠期 VTE的治療,產(chǎn)后處理產(chǎn)后采用肝素還是改為口服華法令維持，取決于患者的個體情況及醫(yī)生的傾向。兩種方案均不影響母乳喂養(yǎng)。 分娩后第一天即應開始華法令治療，在第 1-2天用 7.5mg/日口服，維持國際標準化比率（INR）在 2-3倍的治療范圍。華法令口服治療應和靜脈肝素治療重疊 4－5 天，直到 INR連續(xù) 2 日均大于 2，再停用靜脈肝素哺乳期婦女應用

22、 LMWH 尚無大量報道。,妊娠期 VTE的治療,非用藥治療 加壓長襪 通過抬高下肢并使用分級加壓彈力長襪可以減輕腿部水腫。加壓長襪可減少血栓形成后腿部綜合征的發(fā)生。但目前尚無妊娠期和產(chǎn)后使用加壓長襪的對照研究。 避免久坐 目前尚無充分證據(jù)支持或者反對這一方法的應用。,除以上兩種血栓性疾病外，妊娠期還與易栓狀態(tài)相關的疾病包括：子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、復發(fā)性流產(chǎn)、下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，溶血性尿毒癥、HE