妊娠期甲狀腺疾病指南2017

1、妊娠期甲狀腺疾病指南,大橋醫(yī)院 王占榮,01,02,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值,臨床甲狀腺功能減退癥,妊娠期甲狀腺疾病指南<<,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值,問(wèn)題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？,問(wèn)題1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？,問(wèn)題3：如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？,妊娠期甲狀腺疾病指南<<,,,問(wèn)題1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？,

2、⑴在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6-8周開(kāi)始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來(lái)TT4濃度增加，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平；⑵妊娠初期胎盤(pán)分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周達(dá)到高峰，濃度為30,000- 100,000 IU/L。hCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增

3、多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30% [5]，使TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)。⑶妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%。⑷因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊

4、娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值<<,,,問(wèn)題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？,上述妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢(shì)必帶來(lái)血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍（簡(jiǎn)稱(chēng)妊娠期參考值）。妊娠期參考值分為兩類(lèi)，一類(lèi)是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值，另一類(lèi)是指南推薦的

5、參考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期 0.2-3.0 mIU/L；T3期 0.3-3.0 mIU/L。影響正常人群TSH測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)定試劑。本指南列舉的中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海市國(guó)際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清TSH參考范圍。T1期TSH參考值上限（97.5th ）分別為3.93 mIU/L

6、（DPC試劑）、3.60 mIU/L（Abbott試劑）、5.17 mIU/L（Roche試劑）、4.51 mIU/L（Bayer試劑）。（見(jiàn)表2）鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值<<,,,問(wèn)題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值<&l

7、t;,,,問(wèn)題3：如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？,妊娠期參考值來(lái)自下述人群。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠婦女樣本量至少120例；（2）排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法）；（3）排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；（4）排除可見(jiàn)或者可以觸及的甲狀腺腫；（5）排除服用藥物者（雌激素類(lèi)除外）[10]。妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考

8、值，即T1期妊娠1-12周（妊娠早期），T2期妊娠13-27周（妊娠中期），T3期妊娠28-40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4參考值可以選擇95%可信區(qū)間，即2.5th為下限和97.5th為上限。推薦1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）推薦1-2：參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是2.5th- 9

9、7.5th。（推薦級(jí)別A）,妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值<<,4,問(wèn)題4：妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量？,3,問(wèn)題3：妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒發(fā)育有哪些危害？,2,問(wèn)題2：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害？,1,問(wèn)題1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,臨床甲狀腺功能減退癥<<,5,問(wèn)題5：妊娠期臨床甲減治療的目標(biāo)是什么？,6,問(wèn)題6：甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補(bǔ)充劑量？,1,問(wèn)題1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,

10、臨床甲狀腺功能減退癥<<,妊娠臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH>妊娠期參考值上限，且FT410mIU/L，無(wú)論有否FT4降低，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)于TSH>10mIU/L這一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見(jiàn)。推薦2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。（推薦級(jí)別B）,2,問(wèn)題2：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)

11、局有哪些危害？,臨床甲狀腺功能減退癥<<,美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%；國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%[11]。國(guó)外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響[12]。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。Abalovich等研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%;Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎

12、的風(fēng)險(xiǎn)升高。引起臨床甲減的最常見(jiàn)原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%。其它原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。,3,問(wèn)題3：妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒發(fā)育有哪些危害？,臨床甲狀腺功能減退癥<<,當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，其胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施。但是未給予治療的臨床甲減對(duì)胎兒智力發(fā)育的影響還缺乏十分明確的研究報(bào)告。推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力

13、發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)，證據(jù)肯定，必須給予治療。（推薦級(jí)別A）,4,問(wèn)題4：妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量？,臨床甲狀腺功能減退癥<<,妊娠期臨床甲減首選L-T4治療。不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6-1.8μg/kg體重/天，妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0-2.4μg/kg體重/天。L-T4起始劑量50-100μg/天，根據(jù)患者的

14、耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。推薦2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。（推薦級(jí)別A）推薦2-5：妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療。不給予

15、三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療。（推薦級(jí)別A）,臨床甲狀腺功能減退癥<<,5,問(wèn)題5：妊娠期臨床甲減治療的目標(biāo)是什么？,ATA提出，左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。,臨床甲狀腺功能減退癥<<,6,問(wèn)題6：甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補(bǔ)充劑量？,妊娠期母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素