婦產(chǎn)科學(xué)妊娠合并內(nèi)科疾病

1、,,,妊娠合并心臟病 Heart Disease in Pregnancy,1,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,2,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,3,妊娠引起的生理改變（1）Physiologic Changes in Pregnancy,妊娠期 血容量增加30%-45% 心排出量增加30%-50%

2、 心率加快10-15次/分 心臟向左向上移位→出入心臟大血管扭曲 周圍血管阻力下降 血液高凝狀態(tài)分娩期 全身循環(huán)血量增多 周圍循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加 回心血量急劇減少產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3日內(nèi)血容量再次增加,4,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響,妊娠合并心血管疾病,5,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響

3、,診斷處置 防治進(jìn)展,6,妊娠合并心臟病的種類,先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病圍生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,7,流行病學(xué)(Epidemiology),發(fā)生率1%-4%孕產(chǎn)婦死亡順位中第2-3位非直接產(chǎn)科死因中第1位種類：先心病36%-50% 風(fēng)心病28%圍產(chǎn)性心肌病，心肌炎，缺血性心臟病，妊高癥性心　 臟病等占一定比例,8,先天性心臟病,左→右分流性先心病房間隔缺

4、損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈縮窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,9,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)：?jiǎn)渭僊I能耐受妊娠、分娩及

5、產(chǎn)褥,妊娠合并心血管疾病,10,風(fēng)濕性心臟病,主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 (bacterial endocarditis, BE),妊娠合并心血管疾病,11,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病病史及體征，而突然發(fā)生

6、以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF,妊娠合并心血管疾病,12,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要病因消除后多能恢復(fù),妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,13,圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型

7、心肌病 臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚,妊娠合并心血管疾病,14,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,15,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性,妊娠合并心血管疾病,16

8、,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,17,診 斷,病史癥狀 體征輔助檢查,妊娠合并心血管疾病,18,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音(SM) 嚴(yán)重心率失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢºAVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) X-ray：心界擴(kuò)大ECG：心肌受累、心律失常UCG,妊娠合并心血管疾病,19

9、,心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）,根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng),根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,20,早期心衰的診斷,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難 (no

10、cturnal paroxysmal dyspnea )肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,妊娠合并心血管疾病,21,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,22,處 理（Management）,妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問(wèn)題,妊娠合并心血管疾病,23,不宜妊娠或盡早終止者,心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者孕早期 及時(shí)終止妊娠孕晚期 心衰控制后行

11、選擇性剖宮產(chǎn) 治療心衰同時(shí)剖宮產(chǎn)以往有過(guò)HF者PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒張期奔馬律紫紺型心臟病活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,妊娠合并心血管疾病,24,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療,妊娠合并心血管疾病,25,左心衰的緊急處

12、理,一般治療 半臥位或坐位，高流量或加壓給氧，強(qiáng)心劑 孕婦對(duì)洋地黃制劑耐受差，不主張長(zhǎng)期預(yù)防給藥，妊娠足 月嚴(yán)密觀察以防中毒；可通過(guò)胎盤，未見(jiàn)到胎兒有中毒現(xiàn) 象利尿劑 不宜長(zhǎng)期使用，可致胎兒電解質(zhì)紊亂，新生兒黃疸，血小 板減少血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 肼苯噠嗪 心痛定鎮(zhèn)靜 嗎啡,松弛支氣管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力；10mg 皮下

13、 注射；對(duì)咯血 肺水腫早期應(yīng)用效果尤佳手術(shù) 單純性二尖瓣狹窄可行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成行術(shù)或 二尖瓣閉式交界分離術(shù),26,,妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對(duì)胎兒的影響,診斷處置 防治進(jìn)展,27,心衰的預(yù)防,妊娠期：定期產(chǎn)檢 20周前 2周1次,20周后 1周1次 心功能評(píng)估（妊娠早期心功能 Ⅰ-Ⅱ級(jí)，40%發(fā)展為心衰 充分休

14、息 控制體重（小于10Kg） 合理飲食：高蛋白，高維生素，低鹽，低脂 預(yù)防及早糾正各種妨礙心功能因素 貧血，上呼吸道感染，心律失常，妊高癥 住院指征：出現(xiàn)任何合并癥 早期心衰及心力衰竭者

15、 36-38周提前入院,28,有關(guān)分娩方式的選擇,陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn),妊娠合并心血管疾病,29,分娩中的處理,第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；產(chǎn)程開(kāi)始給抗生素至產(chǎn)后一周。,妊娠合并心血管疾病,30,分娩中的處理,第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助

16、產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓↑；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。,妊娠合并心血管疾病,31,產(chǎn)褥期,● 產(chǎn)后3日是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，大部分死亡病歷在此期發(fā)生● 廣譜抗生素預(yù)防感染至少一周● 心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)不能哺乳● 預(yù)防產(chǎn)后出血，貧血，血栓形成● 避孕指導(dǎo)，必要時(shí)產(chǎn)后絕育,32,妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,

17、33,心臟手術(shù)問(wèn)題,一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開(kāi)術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過(guò)胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn),妊娠合并心血管疾病,34,急性病毒性肝炎,,35,,病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來(lái)診?？紤]哪些？,妊娠合并急性病毒性肝炎,36,急性病毒性肝炎,種類妊娠時(shí)

18、肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷,處置預(yù)防進(jìn)展,妊娠合并急性病毒性肝炎,37,肝炎種類,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,己肝庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,38,妊娠時(shí)肝功變化,血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素,血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗(yàn),妊娠合并急性病毒性肝炎,39,妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）,不增加對(duì)肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,40,

19、妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）,妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,妊娠合并急性病毒性肝炎,41,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,妊娠合并急性病毒性肝炎,42,診 斷,流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型,妊娠合并急性病毒性肝炎,43,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-

20、IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,44,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎急性重癥肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,45,診斷（重肝診斷要點(diǎn)）,黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng),腎功衰竭凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查,妊娠合并急性病毒性肝炎,46,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪

21、肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,妊娠合并急性病毒性肝炎,47,處 置,原則休息營(yíng)養(yǎng)保肝對(duì)癥重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防腦病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,48,產(chǎn)科處置,,49,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,50,,,,,,,新生兒出生后,足月兒,12h內(nèi)肌注HBIG，3針?lè)桨?,,,乙肝,3針?lè)桨?,

22、,無(wú)需隨訪,7-12月齡隨訪,,非乙肝,,,,,,,正規(guī)預(yù)防后新生兒保護(hù)率,“小三陽(yáng)” 98%-100%“大三陽(yáng)” 85%-95%,,,,經(jīng)過(guò)正規(guī)預(yù)防后的新生兒均可母乳喂養(yǎng),最新進(jìn)展...,應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測(cè)乙肝病毒宮內(nèi)感染...,妊娠合并急性病毒性肝炎,56,妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,57,概 念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠

23、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠合并糖尿病,58,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué),在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視,妊娠合并糖尿病,59,妊娠期

24、糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%胎兒從母體獲取葡萄胎增加孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用,妊娠合并糖尿病,60,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降為了維持正常糖代謝水平，胰島素

25、需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM,妊娠合并糖尿病,61,妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染,妊娠合并糖尿病,62,妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響,羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程

26、長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%,妊娠合并糖尿病,63,妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42% 胎兒生長(zhǎng)受限（Fetal Growth Restriction FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,妊娠合并糖尿病,64,妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,妊娠合并糖尿病,6

27、5,診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查,妊娠合并糖尿病,66,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,妊娠合并糖尿病,67,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦

28、體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者,妊娠合并糖尿病,68,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖測(cè)定空腹血糖測(cè)定：空腹血糖≥5.1mmol/L者，可診斷為糖尿病,妊娠合并糖尿病,69,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖篩查試驗(yàn)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)即診斷具有高危因素者，首

29、次OGTT正常，必要時(shí)晚孕期重復(fù),妊娠合并糖尿病,70,,OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小時(shí)血糖 10.0mmol/L 服糖后2小時(shí)血糖 8.5mmol/L,71,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7 mmol/L尿酮體（－）,妊

30、娠合并糖尿病,72,基本治療方案,糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療,妊娠合并糖尿病,73,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)

31、者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療,妊娠合并糖尿病,74,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇,妊娠合并糖尿病,75,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量,妊娠合并糖尿病,76,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠32~36 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周

32、后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠,妊娠合并糖尿病,77,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,妊娠合并糖尿病,78,

33、孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,妊娠合并糖尿病,79,孕期母兒監(jiān)護(hù),妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次注意血壓、水腫、尿蛋白情況注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院,妊娠合并糖尿病,80,分娩期處理,分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理,妊娠合

34、并糖尿病,81,分娩時(shí)機(jī)的選擇,原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫,妊娠合并糖尿病,82,分娩方式的選擇,糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子

35、癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,妊娠合并糖尿病,83,分娩期處理（一般處理）,注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),妊娠合并糖尿病,84,陰道分娩,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素,妊娠合并糖尿病,85,陰道分娩,產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)

36、定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn),妊娠合并糖尿病,86,剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注 一般按3~4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3~4h測(cè)血糖一次，使其維持在5.0~6.0mmol/L

37、,妊娠合并糖尿病,87,剖宮產(chǎn),手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L,妊娠合并糖尿病,88,產(chǎn)褥期胰島素的使用,產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~