婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病——張燕妊娠病理

1、妊娠病理,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科張燕,妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破,妊娠晚期出血,胎盤早剝前置胎盤,,胎盤早剝,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝,前 言,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率：國(guó)外 1%—2%， 國(guó)內(nèi) 0.46%—2.1%,一、病因,1、孕婦血管病

2、變: 如重度子癇前期、慢性高血 壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機(jī)械性因素：如外傷、臍帶過(guò)短(＜30cm)或 因臍帶繞頸繞體等相對(duì)過(guò)短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減：如雙胎、羊水過(guò)多4、子宮靜脈壓突然升高：仰臥位 低血壓 靜脈壓升高 胎盤后血腫 胎盤早剝高危因素：吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝障礙、 孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤,,,,,二、病理,主要病

3、理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性,病理類型,顯性剝離 底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開(kāi)胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。,病理類型,隱性剝離 胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。,病理類型,混合性出血 當(dāng)隱性出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開(kāi)胎

4、盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱子宮胎盤卒中，又稱庫(kù)弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。,胎盤早剝與 DIC,剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血

5、栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進(jìn)入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅰ度：剝離面小，腹痛無(wú)或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅱ度：剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無(wú)或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存

6、活。,三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度,Ⅲ度：剝離面超過(guò)1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。,四、輔助檢查,B超： 胎盤與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開(kāi)。

7、 胎兒宮內(nèi)狀況：胎心、胎動(dòng)等?；?yàn)： 血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測(cè) 腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時(shí)查DIC系列。,五、診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。Ⅰ度：與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度：與先兆子宮破裂鑒別。,六、并發(fā)癥,1、DIC和凝血機(jī)制障礙：皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時(shí)更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中和

8、DIC時(shí)更易發(fā)生。3、急性腎功衰：胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓 疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā) DIC、產(chǎn)后出血時(shí)更易發(fā)生。4、羊水栓塞：胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放 的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)。,七、對(duì)母兒影響,母：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出 血率、DIC發(fā)生率均增高 兒：胎兒急性缺氧 新生兒 窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒 死亡率均增高。,,八、治療,1、糾正休克

9、：開(kāi)放靜脈通道、迅速補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到0.3以上，尿量＞30ml/h。2、及時(shí)終止妊娠：根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。,（1）陰道分娩,以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖

10、宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,（2）剖宮產(chǎn),適應(yīng)癥： Ⅱ度：初產(chǎn)婦、不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分 娩者。 Ⅰ度：胎兒窘迫者。 Ⅲ度：病情惡化，胎兒已死，不

11、能立即 分娩者。 人工破膜后無(wú)進(jìn)展者注意：剖宮產(chǎn)時(shí)積極促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí) 行子宮次全切。,,,前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤,一、病因,1、子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次 刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤面積過(guò)大：多胎3、胎盤異常：副胎盤位于子宮 下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,二

12、、分類,根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類1、完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口， 又稱中央性前置胎盤。2、部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性：胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但 未覆蓋宮頸內(nèi)口。,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀：妊晚期或臨產(chǎn)后無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)的陰道流血。 出血早晚 、出血多少與類型有關(guān) 中央型：出血早（28周左右） 、出血 多（嚴(yán)重時(shí)休克）

13、。 邊緣型：出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、 出血少。 部分型：界于二者之間。,三、臨床表現(xiàn),2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時(shí)可有休克表現(xiàn)（大出血時(shí)，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降）。腹部檢查：子宮軟、無(wú)壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、診斷,1、病史：宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查：B超查

14、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口 的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤 前置者，不宜診斷前置胎盤，而應(yīng)稱 胎盤前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著， 或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm。,五、鑒別診斷,輕型胎盤早剝、 臍帶帆狀附著、 前置血管破裂、 胎盤邊緣血竇破裂、 宮頸病變,六、對(duì)母兒影響,1、產(chǎn)后出血：下段薄、收縮差、胎盤不完全剝

15、離。2、植入性胎盤：蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時(shí)、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡,七、處理,原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。,1、期待療法,適用于妊娠＜34w，胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密觀察、禁做肛查、監(jiān)測(cè)胎

16、心、不足34w促胎肺成熟，至36w結(jié)束分娩。,2、終止妊娠,指征： 反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者； 孕36 w以上者； 胎肺成熟者； 未達(dá)36w，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式：

17、剖宮產(chǎn) 經(jīng)陰道分娩,剖宮產(chǎn)指征：,中央型前置胎盤：大量出血； 部分型和邊緣型前置胎盤：出血較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩； 胎心異常。,前置胎盤,剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)：,術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后

18、出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中：切口避開(kāi)胎盤、促進(jìn)子宮收縮、必要時(shí)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi) A、切除子宮。,陰道分娩,適應(yīng)癥：出血不多、邊緣性前置胎盤、枕先露、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時(shí)剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。,3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn),患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨](méi)有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院

19、治療。,,多胎妊娠,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因：促排卵藥的應(yīng)用， 輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展主要討論雙胎妊娠,一、定義、分類,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。,雙卵雙胎單卵雙胎,分為,,雙卵雙胎,由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩

20、個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊。兩個(gè)胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。,,單卵雙胎,由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無(wú)關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。,二、診斷,病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過(guò)促排卵藥物治療或接受體外受精多個(gè)胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過(guò)快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查,產(chǎn)前檢

21、查,子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個(gè)胎心音之間為無(wú)音區(qū)。,,輔助檢查,B型超聲檢查：最早在妊娠6見(jiàn)到兩個(gè)妊娠囊，孕9周時(shí)見(jiàn)兩個(gè)原始心血管搏動(dòng)，孕13周后可顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對(duì)中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽(tīng)到兩個(gè)頻率同的胎心音。,,三、鑒別

22、診斷,雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別：?jiǎn)翁ズ喜⒀蛩^(guò)多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤,四、并發(fā)癥,1、孕婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾?。弘p胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血：與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破：子宮膨大，壓力高胎盤早剝及前置胎盤：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染,2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)：因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過(guò)高及嚴(yán)重母兒并 發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限：多胎妊娠最常見(jiàn)的并

23、發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵 雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩胎兒體重相 差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50g/L，提示 雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞：前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆胎兒畸形,五、處理,妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取及早確診雙胎妊娠。增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息

24、，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤吻合血管 接下頁(yè),妊娠期雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理：早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚恚辉型砥谒劳瞿茚尫拍蠲敢餌IC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時(shí)可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑

25、引產(chǎn)指征：合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退,分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽(tīng)胎心無(wú)異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時(shí)，

26、靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U。第二個(gè)胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無(wú)效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者,,羊水異常,羊水過(guò)多羊水過(guò)少,,羊水過(guò)多,一、定義：在妊娠期間羊水量＞2000ml二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點(diǎn)四、輔助檢查五、處理,,二、可能病因,孕婦患病：如糖尿病、

27、ABO或Rh血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血胎兒畸形：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)；多胎妊娠及巨大兒：以單卵雙胎居多；胎盤、臍帶病變：如巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過(guò)多：其原因不明。,,三、臨床特點(diǎn),急性羊水過(guò)多慢性羊水過(guò)多,,急性羊水過(guò)多,較少見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠20—24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹

28、部張力過(guò)大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。,,慢性羊水過(guò)多,較多見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見(jiàn)腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到。易并發(fā)：妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。,,四、輔助檢查,B型超聲檢查：是羊水過(guò)多的重要檢查方法 最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7cm或羊水指數(shù)法＞18cm為羊水過(guò)多。羊膜囊造影：了解胎兒有無(wú)消化道畸形AFP測(cè)定：

29、神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過(guò)多，羊水AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。,,五、處理,處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。孕婦自覺(jué)癥狀嚴(yán)重且無(wú)法忍受時(shí)應(yīng)當(dāng)治療羊水過(guò)多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過(guò)多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過(guò)多的程度與胎齡決定處理方法。,,羊水過(guò)多合并正常胎兒的處理,癥狀輕時(shí)注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

30、。癥狀嚴(yán)重孕婦無(wú)法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過(guò)1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2.0—2.2mg/(kg·d)，用藥1—4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。,,羊水過(guò)少,一、定義： 羊水過(guò)少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見(jiàn)，妊娠晚期羊水量＜

31、300ml二、可能病因三、診斷要點(diǎn)四、處理原則,,二、可能病因,胎兒畸形：以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無(wú)尿胎盤功能異常過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤退行性變等羊膜病變母親因素：孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等,,三、診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測(cè)量 破膜時(shí)羊水＜300ml為羊水過(guò)少，其性質(zhì)粘 稠、混濁、暗綠色胎

32、心監(jiān)測(cè)：宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心的晚期減速,,臨床表現(xiàn),胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。胎兒臀先露多見(jiàn)易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。,,B型超聲檢查,,最大羊水平面：,≤2cm為羊水過(guò)少；≤1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少。,羊水指數(shù)法：,≤8.0cm為羊水過(guò)少臨界值；≤5.0cm為羊水過(guò)少絕對(duì)值。,四、處理原則,妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的

33、情況，若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重的胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過(guò)少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。,,胎兒發(fā)育異常,胎兒生長(zhǎng)受限(FGR) 胎兒先天畸形,,胎兒生長(zhǎng)受限,胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500 g；或低于

34、同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。,一、病因,孕婦因素：最常見(jiàn)胎兒因素：生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤因素：胎盤的各種病變。臍帶因素：臍帶過(guò)長(zhǎng)，臍帶過(guò)細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。,二、分類及臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點(diǎn)：體重、身長(zhǎng)、頭

35、徑相稱，但均小于改孕齡正常值胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙,外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點(diǎn)：新生兒發(fā)育不均稱，身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長(zhǎng)因素或

36、受有害藥物的影響所致特點(diǎn)：新生兒身長(zhǎng)體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小 ，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長(zhǎng)于智力發(fā)育常常也受到影響,三、診斷,病史：有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)：宮高、腹圍連續(xù)三周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高－3×（月份+1），指數(shù)小于 –3 孕晚期孕婦體重增長(zhǎng)停滯或增長(zhǎng)緩慢,輔助檢查B超測(cè)量:(1)測(cè)頭圍與

37、腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個(gè)百分位數(shù)(2)BPD于妊娠晚期每周增長(zhǎng)小于1.7mm (3)出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤老化的聲像圖 (4)臍帶血S/D比值升高 (5)BPS可協(xié)助診斷化驗(yàn)檢查胎心監(jiān)護(hù),四、治療,原則：治療越早效果越好，早于孕32周開(kāi)始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征：治療后FGR毫無(wú)改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停

38、止生長(zhǎng)3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。,,繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤功能正常；妊娠未足月，孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇：FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,,胎兒先天畸形,胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為

39、：遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序?yàn)椋簾o(wú)腦兒、腦積水、開(kāi)放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。,,死胎,死胎：妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)：胎兒在分娩過(guò)程中死亡，是死胎的一種。,一、常見(jiàn)原因,胎盤及臍帶因素 如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。胎兒因素 如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素 如妊娠高血壓疾病、過(guò)期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。,多為胎兒缺

40、氧：,二、臨床表現(xiàn),死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80%在2-3周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。,三、診斷依據(jù),根據(jù)自覺(jué)胎動(dòng)停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見(jiàn)胎心胎動(dòng)消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。,四、處理原則,一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)：向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用

41、催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者：應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,,胎兒窘迫,胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。,二、病因,1、母體血氧含量不足：妊娠合并各種嚴(yán)重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤血

42、管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長(zhǎng)；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；長(zhǎng)時(shí)間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙：胎盤功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素：胎兒嚴(yán)重的心血管疾??；呼吸系統(tǒng)疾病；胎兒畸形；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷,三、臨床表現(xiàn)及診斷,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。臨床多無(wú)明顯體征

43、。胎兒長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。,,胎盤功能低下24h尿E3在10mg以下；尿E/C比值小于10；胎盤催乳素小于4mg/L胎心監(jiān)護(hù)異常NST無(wú)反應(yīng)型；在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率大于180bmp或小于120bmp，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率小于5bmp；OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)小于10次/12小時(shí)為胎動(dòng)減少，臨床上常見(jiàn)胎動(dòng)減少24小時(shí)后胎動(dòng)消失，應(yīng)予警惕。胎動(dòng)過(guò)頻或胎動(dòng)減少均

44、為胎兒缺氧征象,,急性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動(dòng)：胎動(dòng)過(guò)頻 轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少 消失酸中毒,,,胎心率變化,胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)

45、征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線變異小于5bmp，均表示胎兒窘迫。,,羊水胎糞污染,羊水污染程度與糞便排出時(shí)間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度：Ⅰ度：淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧。Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急 性缺氧 Ⅲ度：棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧 嚴(yán)重,,酸中毒,破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有：血pH60mmHg。,四、處理,慢性胎兒窘迫急

46、性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的處理,應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。一般處理：左側(cè)臥位休息，吸氧，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。期待療法：孕周小，胎兒娩出后存活的可能性小，保守治療，促胎肺成熟。終止妊娠：妊娠近足月，胎動(dòng)少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理學(xué)評(píng)分小于4分，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。,,急性胎兒窘迫的處理,一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂病因治療盡快終止妊

47、娠宮口未開(kāi)全：應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的指征有：胎心率小于120bmp或大于180bmp，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度伴羊水過(guò)少；胎心監(jiān)護(hù)OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；胎兒頭皮血PH值小于7.20宮口開(kāi)全：S≥3.0，盡快經(jīng)陰道助娩,,胎膜早破,胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染,一、病因,生殖道病原微生物上行性感染宮頸內(nèi)口松馳羊膜腔內(nèi)壓力升高如雙胎妊娠、羊水過(guò)多胎先露部高浮如頭盆不稱、胎位異常營(yíng)

48、養(yǎng)因素細(xì)胞因子：IL-1等可破壞羊膜組織,二、診斷,孕婦突感自陰道流出較多液體，繼而少量間斷排出。腹壓增加時(shí)，如咳嗽液體流出增多；肛診上推胎先露部流液量增多，多能確診。羊膜腔感染時(shí)，母兒心率加快，子宮壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。輔助檢查,輔助檢查,陰道窺器檢查陰道液檢測(cè)pH值：若≥6.5提示胎膜早破陰道液涂片干燥后檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見(jiàn)植黃胎兒上皮細(xì)胞，

49、可確定為羊水。羊膜鏡檢查可直視胎先露部，未見(jiàn)前羊膜囊，可確診胎膜早破。,,三、對(duì)母兒的影響,胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染；胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒及新生兒生命。,四、處理,期待療法：適用于妊娠28—35周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度≥3cm者一般處理：絕對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素：破膜12