醫(yī)學文庫網(wǎng)妊娠合并內(nèi)科疾病頁

1、妊娠合并心臟病,發(fā)生率：1%-4%死亡率：0.5-1％ 為孕產(chǎn)婦死亡原因第二位,一、妊娠合并心臟病種類,先天性心臟病風濕性心臟病病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥妊高癥性心臟病圍產(chǎn)期心肌病,1.先天性心臟病,右向左分流型——紫紺型心臟病 如法樂氏四聯(lián)癥，艾森曼格氏綜合征 對妊娠期血容量增加和血流動力學改變耐受差， 不宜妊娠或孕早期終止妊娠,左向右分流型——無紫紺型心臟病 如房缺，室缺

2、，動脈導管未閉 小——可耐受妊娠及分娩 大——肺動脈高壓，右－左分流，紫紺,無分流型 肺動脈口狹窄，主動脈縮窄， 輕者可耐受，重者孕前手術 馬方綜合征 主動脈中層囊性退變，死亡率4-50％（血管破裂） 避孕,2.風濕性心臟病,二尖瓣狹窄，占2/3 左房壓力增大，易發(fā)肺水腫和左心衰聯(lián)合瓣膜病 如主動脈瓣狹窄或關閉不全，

3、二尖瓣關閉不全,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥,感染源：腸道病毒，柯薩奇病毒B，風疹病毒，巨細胞病毒診斷： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出現(xiàn)心律失常、心臟擴大、心肌收 縮率降低甚至心力衰竭患病6個月以上仍未治愈——心肌炎后遺癥急性心肌炎控制良好者，密切監(jiān)護下可繼續(xù)妊娠,4.妊高癥性心臟病,全身小血管痙攣——心肌組織缺血缺氧，細胞損壞——收縮力下降——易心衰治療過程中補液、擴容——循環(huán)血量增加

4、——易心衰,5.圍生期心肌病peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明妊娠前無心臟病史妊娠期28周至產(chǎn)后6月內(nèi)擴張性心肌病臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝腫大查體：心臟擴大，肺淤血，心電圖心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有圍生期心肌病，心衰且遺留心臟擴大者，避免再次妊娠,二、心臟病孕婦血液動力學改變,妊娠期分娩期產(chǎn)褥期,1.妊娠期,子宮增大、膈肌上升、心臟向左移位、大血管扭曲、右心室壓力

5、增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周達到高峰,2.分娩期,第一產(chǎn)程 宮縮300ml血液——回心血量增加——心排出量、動脈壓、中心靜脈壓增加第二產(chǎn)程 腹肌、骨骼肌——周圍血循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)壓力增加——內(nèi)臟血液涌向心臟第三產(chǎn)程 胎兒娩出，子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管淤血，回心血量減少 胎盤血循環(huán)中斷，血容量增加，血容量時多時少極易誘發(fā)心衰,3.產(chǎn)褥期,產(chǎn)后2-3天，子宮收縮，大量血

6、液進入體循環(huán)孕期潴留于組織間水分回流到血循環(huán)， ——血容量增加，易誘發(fā)心衰,孕婦易發(fā)心衰的三個時期,孕32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi),三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎窘、新生兒窒息的發(fā)生率增高剖宮產(chǎn)率增加藥物對胎兒的毒性反應遺傳（室缺，肥厚性心肌病，馬方綜合征等）,四、診斷要點,病史各種心臟病原發(fā)癥狀和體征心臟聽診EKG、Holter彩色心臟超聲病原學檢查心肌受損程度測定

7、心功能檢查X線檢查,五、心臟代償功能分級,1994年 紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級 Ⅰ級：一般體力活動不受限制 Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時無癥狀，日常體力活動時有疲勞、心慌、氣急等 Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，稍作日?；顒訒r即有疲勞、心慌、氣急或輕度心力衰竭表現(xiàn) Ⅳ級：作任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心慌、氣急等心力衰竭表現(xiàn)優(yōu)點：簡便易行缺點：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致,2001年美國心臟病學

8、會（ACC）及美國心臟學會（AHA）心衰分組最新指南階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險的病人，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來沒有心力衰竭癥狀的病人階段C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人階段D：終末期病人需要特殊治療，例如機械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關懷,新分類法,強調(diào)疾病的演變和進展客觀地評價心臟疾病的程度旨在補充和完善NYHA心功能分級提高對心衰

9、預防重要性的認識,六、妊娠合并心臟病的并發(fā)癥,心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率>110/min，呼吸>20/mim夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原則性 主動性

10、 靈活性 二戒：戒盲目觀察 戒輕舉妄動,預防,1.減輕心臟負擔限制體力活動，增加休息時間，保證足夠睡眠左側(cè)臥位情緒穩(wěn)定合理營養(yǎng)和飲食，低鹽，控制體重增加<10Kg消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、感染、妊娠高血壓疾病如需輸血，多次少量（150~200ml）如需補液，限制在500~1000ml/d，滴速<60ml/h,預防,2.提高心臟代

11、償功能增加產(chǎn)檢次數(shù)，評估心功能嚴重者預防性給予利尿劑、擴血管藥預防感染注意電解質(zhì)平衡入院待產(chǎn)（心功能Ⅲ－Ⅳ級），提前2周待產(chǎn)（心功能Ⅰ－Ⅱ）,治療,病因治療減輕心臟負荷，增加心肌收縮力支持治療適時終止妊娠,1.病因治療,降低血壓糾正心律失常抗病毒治療等,2.減輕心臟負荷，增加心肌收縮力,利尿劑（首選）：雙氫克尿塞、速尿血管擴張劑：硝酸酯類、鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（產(chǎn)前不用）

12、 二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他流出道梗阻者以靜脈擴張為主洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛,3.支持療法,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)應用營養(yǎng)心肌藥物改善心肌代謝預防感染,4.適時終止妊娠,心衰難以控制估計胎兒能夠存活,十、產(chǎn)科處理,妊娠前妊娠期分娩期產(chǎn)褥期,1.妊娠前,重點考慮能否手術糾正能否勝任妊娠,可以妊娠指標,心臟病變較輕心功能Ⅰ～Ⅱ級既往無心力衰竭史，亦無其它并發(fā)癥者,2.妊娠期,處理原則：根據(jù)不同的心臟功能級

13、別及妊娠的不同時間決定處理方案孕期監(jiān)測分析疾病性質(zhì)、評估心功能，決定繼續(xù)妊娠的可能性建立管理檔案，妊娠期間反復評估心功能尤其在孕30周左右要加強監(jiān)測，積極預防和治療心衰,促進胎兒生長、促胎肺成熟,心臟病孕婦低體重兒發(fā)生率高孕期多休息、多營養(yǎng)、多吸氧應用丹參、ATP、輔酶Q10改善微循環(huán)，增加胎盤血量灌注孕30周后促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)作準備,3.分娩期,選擇陰道分娩注意點：心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產(chǎn)科并發(fā)癥第一產(chǎn)

14、程：吸氧，適當使用鎮(zhèn)靜劑，嚴密觀察 心功能變化第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程，產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋，幫助子宮收縮臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展緩慢者或有頭盆不稱趨勢，心 功能進一步升級者均應剖宮產(chǎn),選擇剖宮產(chǎn)的圍術期處理孕產(chǎn)婦的處理圍生兒的處理,孕產(chǎn)婦的處理,術前 麻醉科會診 血氣分析、血電解質(zhì)、凝血酶原、纖維蛋白原測定術時 頸外靜脈插管監(jiān)測CVP，左側(cè)臥位15°上身抬高30

15、76; 選擇有經(jīng)驗醫(yī)生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎兒慢慢娩出，胎盤慢慢娩出術后 繼續(xù)心電監(jiān)護 記出入量，控制補液速度和補液量 應用足量抗生素，延長用藥時間 病因治療,心臟病孕婦剖宮產(chǎn),術前需用西地蘭，加用速尿減負擔。兼用廣譜抗生素，硬膜麻醉宜偏淺。手術操作輕巧快，補液該慢勿逾千。保暖鎮(zhèn)痛兼關懷，母嬰平安盡開顏。計劃生育記心間。,圍生兒的處理,術前

16、 促胎肺成熟術時 新生兒醫(yī)生到場，做好搶救準備 根據(jù)胎齡評分和Apgar評分，迅速給予肺表面活性物質(zhì) 按早產(chǎn)兒治療，病情嚴重者及時轉(zhuǎn)入早產(chǎn)兒中心,4.哺乳期,心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜哺乳盡早回奶 乳房局部中藥，不宜應用雌激素,總結(jié),妊娠心衰危及母兒生命嚴格掌握繼續(xù)妊娠指征孕期加強心功能監(jiān)測，預防心衰發(fā)生一旦發(fā)生心衰，根據(jù)孕周和母兒情況積極抗心衰治療和病因治療，或同時促胎肺成熟，適

17、時終止妊娠,糖尿病,妊娠期間的糖尿病包括哪些？妊娠對糖尿病有何影響？糖尿病對孕婦和圍生兒有何影響？如何診斷糖尿?。刻悄虿∪绾翁幚?？,一.妊娠期間的糖尿病包括哪些？,妊娠合并糖尿病 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病,二.妊娠對糖尿病有何影響？,妊娠可加重糖尿病 胎盤激素的胰島素抵抗

18、作用 母體腎上腺皮質(zhì)激素增加孕期糖尿病酸中毒發(fā)生率增加 葡萄糖消耗代謝增加 脂肪分解加速治療期間易發(fā)生低血糖 妊娠期對胰島分泌功能的調(diào)節(jié)能力降低孕期糖尿病性的腎病，視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)損害加重,三.糖尿病對妊娠的影響,孕婦胎兒新生兒,1.糖尿病對孕婦的影響,妊娠期高血壓疾病羊水過多早產(chǎn)難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)褥期感染,2.糖尿病對胎兒的影響,先天性畸形流產(chǎn)巨大兒

19、，F(xiàn)GR胎兒窘迫和圍生兒死亡,3.糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征低血糖低鈣血癥、低鎂血癥紅細胞增多癥高膽紅素血癥產(chǎn)傷和新生兒窒息新生兒遠期預后,四.糖尿病如何診斷？,妊娠合并糖尿病孕前已確診孕前未檢查，但孕前或孕早期有三多一少癥狀，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常——妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病的診斷,病史有糖尿病家族史多囊卵巢綜合征史巨大兒、死胎、流產(chǎn)、畸形兒分娩史本次妊娠胎兒偏大，

20、羊水過多,糖篩查 24-28w 餐后1小時血糖（50g糖粉）≥7.8mmol/LOGTT二項異常及以上 口服75g糖粉空腹 5.6mmol/L1小時 10.3mmol/L2小時 8.6mmol/L3小時 6.7mmol/L,任意二次血糖>11.1mmol/L空腹血糖>5.6mmol/L 任意1次血糖> 11.1mmol/L,妊娠合并糖尿病——分期,White分類法

21、 1994年ACOG推薦改良的 White分類標準,妊娠合并糖尿病的White分類,改良的糖尿病分類,妊娠期糖尿病飲食控制空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L母兒合并癥低，產(chǎn)后多恢復正常需胰島素治療空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小時≥6.7mmol/L母兒合并癥高，胎兒畸形發(fā)生率增加,五.妊娠合并糖尿病的處理,控制血糖產(chǎn)科處理,血糖控制標準,妊娠期血糖控制,飲食控制胰島素適

22、量運動,飲食控制,熱量 30～35kCal/(Kg.d) 碳水化合物 40%~50% 蛋白質(zhì) 20% 脂肪 30~40%少量多餐,胰島素應用,指征用量 0.5~0.9U/Kg.d用法 初始：正規(guī)胰島素，三餐前 穩(wěn)定后：正規(guī)胰島素＋中效胰島

23、素 早餐前2/3量、晚餐前1/3量 中效:短效 2:1 1:1,適量運動,可改善血糖，提高組織對胰島素的敏感性定期、有規(guī)律運動量力而行,分娩期的血糖控制,特點分娩期血糖波動大，很難控制易導致酮癥酸中毒易新生兒低血糖,分娩期的血糖控制,方法：胰島素持續(xù)靜脈滴注每1~2小時監(jiān)測毛細血管血糖血糖維持<6.7mmol/L血糖&

24、lt; 3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h),產(chǎn)時低劑量持續(xù)胰島素滴注,產(chǎn)褥期血糖控制,產(chǎn)后第一天胰島素用量：分娩前1/2～1/3根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素產(chǎn)后1~2周恢復孕前水平,產(chǎn)科處理——妊娠期,孕婦監(jiān)護：血糖、尿糖、酮體，眼底檢查，腎功能、糖化血紅蛋白胎兒監(jiān)護： 胎兒畸形 胎兒宮內(nèi)安危（NST，S/D，F(xiàn)M）,產(chǎn)科處理——分娩時機,原則：38周后分娩需提前終止的情況：

25、 血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴重感染，F(xiàn)GR，胎兒窘迫 促胎肺成熟,羊水泡沫振蕩試驗,振蕩15”，靜置15’，泡沫環(huán)>2管，成熟,產(chǎn)科處理——分娩方式,非剖宮產(chǎn)指征需剖宮產(chǎn)的情況： 巨大兒 胎盤功能不良 胎位異常等,六.妊娠期糖尿病特點,妊娠期首次出現(xiàn)并診斷的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次診斷的糖尿病發(fā)病率：為妊娠合并糖尿病的10倍,并發(fā)癥,胎兒畸形率無明顯

26、增加其余同妊娠合并糖尿病,治療,飲食控制運動少數(shù)胰島素,預后,再次妊娠易復發(fā)發(fā)生Ⅱ型糖尿病危險性增加其胎兒成年后易肥胖、 Ⅱ型糖尿病,妊娠合并病毒性肝炎,一、概述,是妊娠期黃疸的第一位原因病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可發(fā)生，以妊娠晚期多見。孕婦肝炎的發(fā)生率是非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影響母兒預后的因素

27、有肝炎病毒的類型、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件。,二、各型肝炎的特點,腸道傳播：甲型、戊型血液和密切接觸傳播：乙型、丙型、丁型母嬰傳播：乙型、丙型,1.甲型肝炎的特點,腸道傳染終身免疫無慢性病毒攜帶者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者不通過母嬰傳播,2.乙型肝炎的特點,HBsAg及HBeAg均陽性的血液10-8ml即可感染本病。HBV感染后可造成急性、慢性和無癥狀攜帶者，少數(shù)并發(fā)重癥肝炎。我國乙肝攜帶者約1/3來源于母嬰傳播，2/3來源于

28、幼年的水平傳播，嬰兒T細胞功能沒有完全發(fā)育，對HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。,3.丙型肝炎的特點,輸血后傳播>95%單獨HCV感染的母親，母嬰傳播發(fā)生率5%，合并AIDS感染時傳播率增高臨床表現(xiàn)與乙肝相似，但癥狀輕微，極易慢性化，約50%經(jīng)肝活檢為慢性活動性肝炎，20~25%發(fā)生肝硬化。,4.丁型肝炎的特點,有缺陷的病毒，不能單獨感染人體與乙肝病毒重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，與乙肝病毒混合感染促使病情加重,

29、5.戊型肝炎的特點：,腸道傳染多見于青壯年，15~39歲占70%，孕婦易感性高。臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不會轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕∏橹?，重癥肝炎發(fā)生率高，死亡率達10~20%。,三.妊娠對肝炎的影響,孕婦患肝炎時病情較非孕婦為重妊娠期越晚，越易發(fā)展為重癥肝炎,原因,妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對較少，血清蛋白、血糖、糖原儲備均較非孕期低，而孕婦需要的營養(yǎng)物質(zhì)增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢復。妊娠 和分娩的負擔：胎兒的代謝和解毒作用，依靠母

30、體的肝臟來完成，使肝臟負擔加重；分娩時疲勞、出血、手術和麻醉均加重肝損害。孕期內(nèi)分泌改變：雌激素產(chǎn)生顯著增多，而雌激素在肝內(nèi)滅活，使肝臟負擔加重。妊娠期肝炎患者約有40%合并妊娠期高血壓疾病，兩者相互影響病情加重，極易發(fā)生大塊性肝壞死。,四、肝炎對孕產(chǎn)婦的影響,早孕反應加重。妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。肝功能損害使肝臟對血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激素滅活能力下降。產(chǎn)后出血增多。孕產(chǎn)婦死亡率上升。孕晚期的黃疸型肝炎易發(fā)展為重癥肝炎

31、。,五、肝炎對圍生兒的影響,致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率升高2倍，近年有報道肝炎與Down`s綜合癥有關。流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率升高，黃疸型肝炎影響更大。母嬰垂直傳播。,母嬰垂直傳播,母嬰傳播的危險度取決于母親血中病毒含量和有無導致胎盤裂隙形成的因素有關。母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期分娩方式：大三陽不是剖宮產(chǎn)指征關于哺乳：有可能，但不是主要途徑,母嬰傳播,尤以乙肝危害最大。 30~50%的

32、慢性HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的。 當孕婦HBeAg（＋）時，新生兒感染率80~90%。 乙肝三個抗體（＋），部分孕婦仍有傳染性。包括種系傳播、宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時傳播和產(chǎn)后傳播四種途徑,1.種系傳播,近年有報道，在卵細胞和精子中存在HBV，已有報道在父親HBV（＋）而母親HBV（－）的引產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)HBV感染。,2.宮內(nèi)傳播,占9~36%可能由于胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成影響因素有三：

33、 孕晚期肝炎易傳播； 孕婦HBeAg（＋）者易傳播； 羊水HBsAg（＋）者易傳播。,3.產(chǎn)時傳播,占40~60%出生時臍血HBsAg（－），新生兒在3個月內(nèi)HBsAg（＋）者，可能是產(chǎn)時感染造成的。原因：胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和陰道分泌物，或?qū)m縮使胎盤絨毛血管破裂，母血漏入胎兒循環(huán)，導致新生兒感染。影響因素： 孕婦HBeAg（＋）； 產(chǎn)程>9

34、小時； 孕婦HBsAg滴度越高，產(chǎn)時感染率越高。,4.產(chǎn)后傳播,與接觸母乳及母親唾液有關當 HBsAg、HBeAg、HBcAb均陽性時，母乳HBV-DNA檢出率100%單純HBsAg（＋）時，母乳HBV-DNA檢出率46%一般認為， HBeAg（＋）者不宜哺乳，僅HBsAg（＋）或伴HBcAb（＋）者母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)之間感染率無明顯差別，故提倡母乳喂養(yǎng),母嬰傳播的預防,暴露前預防：婚檢時如果男方有傳染性，女方乙肝標

35、記物全陰，打疫苗0，1，6，待HBsAb陽轉(zhuǎn)后結(jié)婚。暴露后預防：孕期注HBIG 28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生兒出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6計劃，能使垂直傳播降低70-90%。,六、診斷,病史癥狀 不能用妊娠反應或其他原因解釋的消化道癥狀 流感樣癥狀 其他體征實驗室檢查,實驗室檢查,血常規(guī) 急性期：WBC稍低或正常，LC相對增高，但

36、<10% 慢性肝炎：WBC下降 急性重癥肝炎：WBC、N升高尿常規(guī) 膽紅素陽性,實驗室檢查,肝功能血膽紅素>17.7μmol/L sALT 和sAST 谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）在重癥肝炎時升高最早，有助于早期診斷 凝血酶原時間延長或總膽固醇、膽固醇酯明顯降低，提示肝損害嚴重 血氨測定>117μmmol/L有助于肝性腦病的診斷,,,實驗室

37、檢查,肝炎標志物——甲肝：抗HAV-IgM（+）可確診抗HAV-IgG在急性期后期和恢復早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年,實驗室檢查,肝炎標志物——乙肝血HBV-DNA：（+）HBV活動性復制，血循環(huán)中有HBV顆粒，傳染性大HBsAg：（+）表示存在現(xiàn)癥HBV感染，但（－）不能排除HBV感染HBsAb： （+）表示對HBV有免疫力HBeAg：持續(xù)（+）表示HBV活動性復制，傳染性大，容易轉(zhuǎn)為慢性HBeAb：持續(xù)（+）表示HBV低水平復

38、制，傳染性較小HBcAb： （+）低滴度提示過去感染，高滴度提示HBV活動性復制,實驗室檢查,肝炎標志物——丙肝1. 抗HCV： 是有傳染性的標記，不是保護性抗體 感染后4~8周血中才能檢出，或治愈后仍持續(xù)存在， 不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染HCV-RNA： 感染后1~2周血即可檢出，治愈后很快消失 是診斷HCV現(xiàn)癥

39、感染的最重要指標,實驗室檢查,肝炎標志物——丁肝混合感染HBV和HDV：抗-HDV IgM和抗-HBc IgM同時（+）重疊感染HBV和HDV：抗- -HBc IgM（-），抗-HDV IgM（+），抗HBc IgG（+）慢性HDV感染時抗-HDV IgG持續(xù)升高,實驗室檢查,戊肝 HEV-IgG持續(xù)時間不超過1年， 故HEV-IgM和HEV-IgG均可作為近期感染的指標,七、肝炎的分型,急性

40、肝炎慢性肝炎 慢性活動性肝炎 慢性遷延性肝炎重癥肝炎,重癥肝炎的診斷標準,消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水黃疸迅速加深，血清膽紅素>171 μmol/L（10mg/dL），或每日升高>17.1 μmol/L出現(xiàn)肝臭，肝臟進行性縮小。膽紅素升高而SALT下降，即膽酶分離凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原時間（PT）較正常延長3秒甚或更長，部分凝血

41、活酶時間（APTT）延長10秒以上迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：煩躁不安，嗜睡，昏迷出現(xiàn)急性腎功能衰竭即肝腎綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無尿、低血鈉、腹水與尿毒癥、酸中毒等。,重癥肝炎的分型,急性重癥肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。亞急性重癥肝炎：病程10天以上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。慢性重癥肝炎：在慢性活動性肝炎基礎上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。,八、鑒別診斷,妊娠劇吐引起的肝損： 早孕、惡心嘔吐

42、 黃疸輕，ALT輕度 ，尿酮（+），電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 劇吐緩解或終止妊娠則肝功能恢復正常子癇前期的肝損： 子癇前期的基礎上， 消化道癥狀較輕，黃疸輕，ALT輕度 尿酸 ,可伴溶血、血小板減少急性脂肪肝： 孕晚期持續(xù)嘔吐，上腹痛，黃疸進行性加深 ALT和SB ，纖維蛋

43、白原 ,低蛋白血癥，血氨 ，低血糖，尿膽紅素（–） 超聲“明亮肝”,,,,,,,鑒別診斷,ICP： 皮膚瘙癢，消化道癥狀輕，黃疸輕， 膽汁酸 產(chǎn)后迅速緩解藥物性肝損： 用藥后出現(xiàn)黃疸、消化道癥狀輕， ALT輕度 ，血常規(guī)中嗜酸性粒細胞 ， 常伴皮疹、瘙癢、蛋白尿、關節(jié)痛等，

44、 停藥后多可恢復。 有關藥物如氯丙嗪、巴比妥類、紅霉素、異煙肼、利福平等。,,,,九、預防,主動免疫：乙肝疫苗被動免疫：乙肝免疫球蛋白,1.主動免疫,適宜人群：HBV標記均（–）的孕婦： 孕23周起實施0、4、12周共3次，每次20µg所有新生兒： 出生24小時內(nèi)、1個月及6個月各1次共3次 每次血源疫苗10 µg，或重組疫苗5 µg

45、 阻斷HBV感染率可達78~85%,2.被動免疫,適宜人群孕婦HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者 于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u， 共3次 抗體通過胎盤到胎兒體內(nèi)，免疫保護率75%新生兒 出生24小時內(nèi)注射HBIG100~200u,十、治療,一般治療重癥肝炎的治療產(chǎn)科處理,1.一般治療,注意休息，給予高維

46、生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食中草藥保肝：疏肝理氣、清熱解毒、健脾利濕、活血化淤。如垂盆草沖劑、茵陳沖劑、蕓芝多糖、香菇菌多糖等退黃疸：丹參20ml或茵梔黃20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd避免應用可能損害肝臟的藥物，防治感染,2.重癥肝炎的治療,保肝促進肝細胞再生預防和治療肝昏迷防治出血防治肝腎綜合征,（1）保肝,葡醛內(nèi)酯( glucurolactone，肝泰樂)： 葡萄糖醛酸的前

47、體物質(zhì) 與肝內(nèi)毒物結(jié)合成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物排出 劑量為0.4g/d 谷胱甘肽( glutathion，泰特)： 為甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶 參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，從而促進脂肪、蛋白質(zhì)及糖類代謝 劑量為0.6-1.2g/d,甘草酸二胺(diammonium glycyrrhiznate,

48、甘利欣) ： 減輕炎性細胞浸潤，保護肝細胞膜及改善肝功能 劑量為30-40ml/d (50 mg/10 mL)多烯磷脂酰膽堿(易善復)： 含天然膽堿磷酸二甘油脂和多量不飽和脂肪酸， 前者在疾病狀態(tài)下能替換受損的細胞膜和其他膜性結(jié)構(gòu)上的磷脂，激活細胞膜受體，幫助膜的修復 劑量15ml/d(232.5 mg/ 5 mL),（2）促進肝細胞再

49、生,促肝細胞生長素(hepatocyte growth-promoting factors) ： 刺激肝細胞DNA合成，促進肝細胞增殖，增強枯否細胞的吞噬功能，減輕內(nèi)毒素血癥，阻斷肝衰竭發(fā)生 通過阻斷自由基的脂質(zhì)過氧化，對肝細胞膜起保護作用。 劑量為120-200 mg/d 前列地爾(前列腺素E1)： 劑量為20-40 µg/d

50、 可提高肝細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保護肝細胞、線粒體膜,門冬氨酸鉀鎂注射液: 可促進肝細胞再生，降低高膽紅素血癥，使黃疸消退 每10 mL含鉀106-122 mg、鎂39-45 mg，加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注 劑量為20ml-40ml/d 肝腎綜合征出現(xiàn)高血鉀時慎用高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合治療：

51、 作用于肝細胞受體，啟動肝內(nèi)DNA合成，促進肝細胞再生和防止肝細胞進一步壞死 高血糖素1 -2mg/d，正規(guī)胰島素8-10 U/d加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2-3周為1個療程 因高血糖素有增加食道靜脈曲張的可能，慢性重癥肝炎一般不用,胎肝細胞懸液: 含有肝細胞生長刺激因子、多種重要微量元素和氨基酸 劑量為200ml/d

52、可引起畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促等不良反應人體白蛋白： 10-20g，biw,vgtt 能促進肝細胞再生新鮮血漿： 200-400ml，biw-qiw。 能促進肝細胞再生和補充凝血因子。,(3)預防和治療肝昏迷,去除誘因藥物治療防治腦水腫,①去除誘因,低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食避免使用鎮(zhèn)靜藥物及大量利尿藥抑制胃酸分泌過多以防止消化道出血，可用奧美拉唑(

53、洛賽克，40 mg/d靜脈注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清潔腸道與改變腸道pH值，酸化腸道以減少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌腸治療(生理氯化鈉100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g)抑制腸道菌群生長和易位，口服新霉素(2-4g /d)或甲硝唑(1.2g/d),②藥物治療,降血氨: 堿中毒時，可選用精氨酸(15-20 g/d) 酸中毒時，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d)

54、 L-鳥氨酸-L-天冬門氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促進體 內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化與尿素的合成，減低慢性肝病時血氨水平糾正氨基酸失衡: 補充支鏈氨基酸，常用制劑為15-復合氨基酸(肝安)注 射液(250ml/d) 可以糾正芳香氨基酸/支鏈氨基酸比值，促進昏迷患者 蘇醒。,左旋多巴: 與胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳

55、遞的障礙，恢復正 常的神經(jīng)傳遞功能 同時加用卡比多巴可減輕其副作用。 用法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖 500ml，ivgtt, qd-bid。中藥治療: 醒腦靜注射液(30ml/d) 主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清熱、安神、促進清醒作用,③防治腦水腫,重癥肝炎時腦水腫發(fā)生率可高達5

56、0%-70%治療措施包括：保持頭部呈100-300前傾限制入水量用20%甘露醇125-250mL靜脈滴注適度頭部低溫療法,④防治出血,補充凝血因子 新鮮冰凍血漿(含多種凝血因子) 冷沉淀(主要含纖維蛋白原) 凝血酶原復合物(含凝血因子Ⅱ ,Ⅶ, IX, X及少量肝素) 纖維蛋白原 血小板給予止血藥物 維生素K1（10

57、-20mg/d)：促進凝血因子Ⅱ ,Ⅶ, IX, X等合成 血凝酶(立止血 1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用,防治DIC 小劑量肝素鈉治療：可阻斷DIC的發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子大量消耗，從而改善凝血功能 首次劑量：3750一7500U 應控制總劑量：因肝損害嚴重，對肝素滅活作用降低 必須補充凝血因子，同時監(jiān)測凝血時間 產(chǎn)

58、前4小時至產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜應用，以免發(fā)生產(chǎn)后出血,⑤防治肝腎綜合征,限制液體入量 入量=顯性失水（尿量+嘔吐+出汗）+300ml(不顯性失水=呼吸消耗及皮膚蒸發(fā)700ml-內(nèi)生水400ml）避免使用損害腎臟的藥物擴張腎血管、改善腎血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪堿(40-60ml/d)利尿藥：膚塞米(60-80mg)或利尿合劑(多巴胺20 mg,酚妥拉明5mg,膚塞米20-80mg)，進一步可以用20%

59、甘露醇(125-250mL)加膚塞米(20-60mg)，必要時重復使用透析療法：大量使用利尿藥后仍無尿并出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時應考慮血液透析,3.產(chǎn)科處理,妊娠時機選擇 近年提出種系傳播可能，父系傳播不容忽視。丈夫患肝炎時避孕套避孕，在病情穩(wěn)定、肝功能正常、HBV-RNA水平較低時妊娠 患急性肝炎的婦女至少應于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。,產(chǎn)科處理,妊娠期妊娠早期：甲肝病

60、毒不通過胎盤，也無致畸報道，丙肝感染也不增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險，積極治療病情好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)妊娠。急性乙肝應積極治療，病情好轉(zhuǎn)后予人流。慢性活動性肝炎妊娠后對母兒威脅較大，應適當治療后人流，術前給予維生素K1。,產(chǎn)科處理,妊娠中期 盡量避免終止妊娠避免手術、藥物對肝臟的損害重癥肝炎時給予終止妊娠,產(chǎn)科處理,妊娠晚期加強胎兒監(jiān)護先兆早產(chǎn)者保胎治療防治妊娠期高血壓疾病預產(chǎn)期前終止妊娠重癥肝炎時積極控制24小時后

61、終止妊娠,產(chǎn)科處理,分娩期分娩方式 普通性肝炎，如無產(chǎn)科指征，可陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程 重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，宮頸條件好或經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期內(nèi)可陰道分娩者除外分娩前準備：分娩前數(shù)日肌注維生素K1 20~40mg，qd，臨產(chǎn)后加用20mg，iv。備凝血因子胎盤娩出后，加強宮縮，防止產(chǎn)后出血；仔細止血，防止血腫形成,產(chǎn)科處理,產(chǎn)褥期繼續(xù)隨訪肝功能，加強保肝治療，以防分娩加重肝損，誘發(fā)重癥肝炎應用

62、廣譜抗生素預防感染不宜哺乳者盡早回奶，不可用雌激素等對肝臟有損害的藥物，可口服生麥芽或乳房外敷皮硝,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnary,ICP),一、概述,妊娠期特有的肝臟病變是妊娠期黃疸最常見的原因之一多發(fā)生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％會復發(fā)主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膽酸升高主要危及胎兒vc,二、發(fā)病機理,1.遺傳 表現(xiàn)為本病有一定的地區(qū)性和家族性

63、分布，為限制性顯性遺傳病 基因研究發(fā)現(xiàn)良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁郁積與進行性家族性膽汁郁積有相同的基因變化2.硒及谷胱甘肽過氧化物酶缺乏 夏天發(fā)病率低 患者血清及胎盤硒水平低,二、發(fā)病機理,3. 雌激素水平過高①多發(fā)生于妊娠晚期（70% ），妊娠終止病愈；②雙胎ICP發(fā)生率較單胎的高5倍；③也見于口服避孕藥者；④還可與肝掌、蜘蛛痣并存；⑤動物實驗證明，大量雌激素可造成可逆性 膽汁郁積，孕激素可加

64、強此作用。,二、發(fā)病機理,4. 膽酸代謝異常膽管系統(tǒng)： 相鄰兩個肝細胞凹陷成槽并互相對接形成微細的膽小管，彼此連接成網(wǎng)，向中央靜脈匯集成小葉內(nèi)膽管，再逐漸匯合成左右肝管?肝總管，再與膽囊管匯合成膽總管進入十二指腸。肝C輸送膽酸的能力下降 膽管上皮通透性改變，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、膽酸受體變化。膽酸增加或膽酸樣物質(zhì)增加。,二、發(fā)病機理,5. 免疫異常外周血抗心磷脂抗體升高外周血免疫球蛋白降低CD4/C

65、D8 增高TH1/TH2向TH1轉(zhuǎn)移免疫抑制劑地塞米松治療有效,1. 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不重孕期反復發(fā)作或進行性加重終止妊娠后消失,三、診斷,①瘙癢 由于膽鹽作用于皮膚神經(jīng)末梢以及膽鹽損傷了紅細胞的脂質(zhì)膜，釋放蛋白酶所致。 是ICP最多見的癥狀 多發(fā)生于妊娠晚期 無特異皮損 嚴重程度與膽酸水平不相關 分娩后1～2天癥狀很快消失②

66、消化道癥狀 輕度惡心、納差等不適 偶有脂肪痢③黃疸 約10%發(fā)生黃疸,1. 臨床表現(xiàn),2. 血生化表現(xiàn)：①血清甘膽酸升高 膽酸包括甘膽酸、?；撬幔?：1） 出現(xiàn)于瘙癢癥狀或轉(zhuǎn)氨酶升高前 值越高，病情越嚴重，出現(xiàn)瘙癢越早②血清轉(zhuǎn)氨酶多屬輕度升高。③堿性磷酸酶升高，但波動范圍大。④血清總膽紅素和直接膽紅素均有升高， 但總膽紅素很少超過5mg/dl。⑤血脂升高，與病情嚴重程度有關

67、。,3. 其它輔助檢查 ①肝膽B(tài)超； ②肝炎標記檢查； ③自身抗體篩查排除原發(fā)性膽汁性肝病 ④分娩后檢查,1. 瘙癢性疾病妊娠期正常的皮膚瘙癢皮膚病糖尿病甲狀腺疾病慢性腎炎惡性腫瘤,四、鑒別診斷,2. 妊娠期發(fā)生的肝臟損害HELLP綜合征 肝酶升高較急性肝炎輕急性脂肪肝 三高明顯 ，病情進展快 急性病毒性肝炎重癥肝炎膽管結(jié)石藥物性肝炎,五、ICP對孕婦的影響,產(chǎn)后出血脂肪痢妊娠高血壓綜

68、合征發(fā)病率增加OGTT異常,糖尿病發(fā)生率增加低T3綜合征,六、ICP對圍生兒的影響,胎兒窘迫 20%～35% 圍產(chǎn)兒死亡 1％～11％ 早產(chǎn) 19%～60% 新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,膽汁酸影響膽固醇代謝，導致DHAS堆積和E2增高；膽汁酸刺激PG釋放；胎盤和臍帶NO合成減少,誘發(fā)早產(chǎn)。高膽酸血癥引起胎盤絨毛血管痙攣；膽酸刺激胎兒腸蠕動排出胎糞，引起缺氧。膽酸有時間和濃度依賴性細胞

69、毒 作用，使胎兒受到損害。,對圍生兒不利影響的原因,七、治療,目的： 緩解瘙癢癥狀 恢復肝功能 降低血膽酸水平 改善妊娠結(jié)局重點： 胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護 及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施,藥物治療,評價藥物的療效：觀察母體瘙癢癥狀的改善、膽汁淤積生化指標的改善情況、圍生兒預后有無改善。由于ICP時胎兒異常多在接近分娩前數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，這就要求藥物最好能在1－2周內(nèi)起效，同時應對母嬰雙方無毒性作用。