中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)異位妊娠

1、異 位 妊 娠,仇燕飛,定　義,異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體以外著床發(fā)育，習(xí)稱“宮外孕”。 異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠。其中以輸卵管妊娠最常見，占95％左右，,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，本病屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范疇。,女性內(nèi)生殖器,子宮,卵巢,輸卵管,闊韌帶,

2、異位妊娠種類,輸卵管妊娠 占95%闊韌帶妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮角妊娠疤痕妊娠宮頸妊娠,輸卵管壺腹部妊娠,輸卵管間質(zhì)部妊娠,宮角妊娠,卵巢妊娠,病因病機(jī),本病屬少腹瘀血證 病因 七情所傷經(jīng)期產(chǎn)后墮胎后 先天腎氣不足,,邪乘虛入侵,,,阻滯胞脈，孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮，而成異位妊娠,,氣虛血瘀,素體虛弱,,病機(jī),氣滯血瘀,,

3、,,,,,西醫(yī)輸卵管妊娠常見的病因? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因，還與輸卵管手術(shù)（輸卵管吻合術(shù)、造口術(shù)、再通術(shù)、絕育術(shù)等）、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、輔助生殖技術(shù)、以及子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫瘤引起盆腔環(huán)境改變等有關(guān)。,慢性輸卵管炎,輸卵管發(fā)育不良或畸形,輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,盆腔腫瘤壓迫或牽引,孕卵外游,臨床表現(xiàn),停經(jīng)腹痛陰道出血暈厥與休克肛門墜脹,體征,（1）一般情況：

4、腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。（2）腹部檢查：腹肌輕度緊張，下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。（3）盆腔檢查：宮頸舉擺痛、后穹隆飽滿,輔助檢查,（1）HCG測(cè)定：（2）超聲診斷：①宮腔內(nèi)有無妊娠囊，②宮旁有無混合性包塊③直腸子宮陷凹有無積液。（3）陰道后穹隆穿刺（5）子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮術(shù)后復(fù)查血HCG可確診,正常妊娠B超圖,異位妊娠B超圖,橫切

5、子宮,橫切子宮,UT,孕囊,孕囊,診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查,鑒別診斷,輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。,異位妊娠的治療,1、藥物保守治療MTX米非司酮中藥2、手術(shù)治療,藥物保守治療指征,無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)；輸卵管妊娠包塊直徑不超3cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；血β-HCG<2000U／LB超未見胚胎原始心管搏動(dòng)。 陳舊性異位妊娠,手術(shù)

6、治療指征,1.停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，見原始心管搏動(dòng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角妊娠。2.內(nèi)出血多或伴休克，在抗休克同時(shí)手術(shù)。3.包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，而殺胚藥無效者。4.愿意同時(shí)施行絕育者。,中醫(yī)辨證論治,本病辨病辨證為異位妊娠, 屬“少腹血瘀”之實(shí)證其分型？,中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類,未破損型——指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型——指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。 休克型——指輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。 不穩(wěn)定

7、型——輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。 包塊型——指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。,1．未破損期癥狀：患者可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋漓；婦科檢查科觸及一側(cè)附件有軟性包塊、壓痛，妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性；舌正常，苔薄白，脈弦滑。治法：活血化瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕殺胚方丹參、赤芍、桃仁、 三棱、 莪術(shù)、蜈蚣、天花粉、 白花蛇舌草、 七葉一枝花、江

8、枳殼、 延胡索、炙草、青皮、 陳皮、川芎,2..已破損期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。（1）休克型：輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，有休克征象。以手術(shù)治療為主，配合中藥治療。主要證候：突發(fā)性下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，陰道出血，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。治法：益氣固脫，活血祛瘀。方藥：生脈散合宮外孕Ⅰ號(hào)方赤芍、丹參、 桃仁、人參、 麥冬、五味子本型宜中西醫(yī)結(jié)合搶救，

9、見急癥處理。,（2）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。以手術(shù)治療為主，配合中藥治療。主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐步減輕，可觸及界限不清的包塊，時(shí)有少量陰道出血，或頭暈神疲，血壓平穩(wěn)；舌正?；蛏噘|(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。治法：活血化瘀，佐以益氣。方藥：宮外孕Ⅰ號(hào)方加黨參、黃芪赤芍、丹參、 桃仁、 黨參、黃芪、 天花粉,包塊型：指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。

10、主要證候:：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感；陰道出血逐漸停止；舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血祛瘀消徵。推薦方藥：宮外孕殺胚方加減丹參、 赤芍、桃仁、三棱、 莪術(shù)、 蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七葉一枝花、江枳殼、 延胡索、 炙草、青皮、 陳皮、川芎、乳香、沒藥,外治消徵散外敷：當(dāng)歸、赤芍、血竭、乳香、沒藥、續(xù)斷、白芷、羌活、獨(dú)活、透骨草、千年健、花椒、五加皮250克為一份，紗布包，蒸15分鐘，趁熱

11、外敷，每日1-2次，10天為一療程。,病案分析1,時(shí)間：2014年3月31日 一女性，25歲，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小時(shí)”就診。 患者平時(shí)月經(jīng)周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時(shí)，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。,問題：本病診斷？,體格檢查,一般檢查（注意生命體征） 神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈

12、細(xì)數(shù)。體格檢查 腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查 雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側(cè)附件包塊4cmx3cm，壓痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查,血常規(guī)+血型（急查）——白細(xì)胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗(yàn)（急查）——陽性。婦科B超：宮內(nèi)未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)則無包膜的混合性包塊4cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm，肝腎隱窩、髂窩均有積

13、液。后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血5ml。,本病例內(nèi)出血多，生命體征不平穩(wěn)，符合手術(shù)治療指征， 做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行開腹手術(shù)。,(一)急診處理異位妊娠已破裂型的休克型屬危、急、種癥，其典型癥狀是突發(fā)性下腹劇痛，伴肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力，并有腹部及婦科檢查體征。,臨床處理如下：1.患者平臥，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及觀察患者神志。2.立即開放靜脈通路

14、，同時(shí)積極完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血型、腎功能、凝血功能及交叉配血，配血。3.快速補(bǔ)入晶體，必要時(shí)輸血。4.有條件者可同時(shí)服用參附湯回陽救逆，或服生脈散合宮外孕Ⅰ號(hào)方（赤芍、丹參、桃仁）以益氣固脫，活血化瘀。若腹腔內(nèi)出血多，或經(jīng)以上處理休克仍不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)治療。,病案分析2,時(shí)間：2014年8月21日 某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)46天，陰道少量出血1天伴下腹隱痛”于8月19日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律5-6/28-3