循證先鋒保護腎臟

1、出入平“氨”，保護腎臟,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素,高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥50％～75％的慢性腎病患者同時伴有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,損傷,高血壓,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血壓,GFR,,腎衰,Perera跟蹤隨訪500例未經(jīng)治療的原發(fā)高血壓患者 腎臟并發(fā)癥42

2、%，僅次于心臟病發(fā)癥，死于腎功能衰竭10%歐洲ERA-EDTA記錄，過去20年中高血壓致ESRD發(fā)病率由7%升至13%,,,腎臟并發(fā)癥是高血壓常見并發(fā)癥,《高血壓》。劉力生主編，人民衛(wèi)生出版社，2001.,,,,,,,,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目標(biāo)血壓則更低2.降低心血管疾病危險3

3、.保護腎臟，延緩腎病進展,合并高血壓CKD患者三大治療目標(biāo),Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.中國高血壓指南. JNC 7,,如何選擇慢性腎病高血壓治療藥物: 權(quán)威指南的詮釋,,強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了達到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物,需要聯(lián)合用藥方案,2007ESC/ESH高血壓指南,,K/DOQI

4、 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥方案;方框表示

5、經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益,2007 ESC/ESH指南推薦的聯(lián)合治療方案,β阻滯劑+利尿劑的聯(lián)合不再被推薦CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案,①為有效降壓，ACEI /ARB常需配伍 　　 CCB應(yīng)用　 ?、诋?dāng)副作用限制ACEI /ARB 應(yīng)用時，　　　CCB仍能應(yīng)用　 CCB在治療腎實質(zhì)性高血壓上并非第一 選擇藥，但卻是應(yīng)用最多的降壓藥物,CCB在腎實質(zhì)性高血壓治療中地位,CCB擴張入球小動脈>

6、出球小動脈，導(dǎo)致囊內(nèi)壓增高和腎損害,氨氯地平的眾多臨床研究證據(jù)給予了新啟迪！,傳統(tǒng)認(rèn)為,,但,CCB對出入球小動脈作用的新證據(jù),Koichi Hayashi,et al Circulation Research.2007;100:342-353.,,通常的觀點CCB主要擴張入球小動脈→腎小球壓力↑→對腎小球產(chǎn)生不利影響,新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對出、入球小動脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型,,,,,,,C

7、CB對出入球小動脈作用差異的觀點并非來自于氨氯地平,CCB主要擴張入球小動脈，增加腎小球壓力的證據(jù)來自下列CCB硝苯地平地爾硫卓尼群地平維拉帕米,Koichi Hayashi,et al .Circulation Research.2007;100:342-353.,,Koichi Hayashi,et al. Circulation Research.2007;100:342-353.,,氨氯地平同時作用于L,N,-型通道,

8、,,,鈣離子通道亞型的分布 & CCB作用的區(qū)別,,入球小動脈,出球小動脈,氨氯地平擴張入球和出球小動脈作用相似 硝苯地平主要擴張入球小動脈，增加腎小球壓力,氨氯地平擴張入球和出球小動脈作用相似,,,,,,,,,,,0,0.5,1,氨氯地平,硝苯地平,出球 / 入球小動脈擴張比率,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,腎臟保護：延緩eG

9、FR下降改善各項腎功指標(biāo)對抗環(huán)孢菌素A等藥物腎毒性作用抑制系膜細胞增殖抑制炎癥、抗氧化……,氨氯地平保護腎臟的證據(jù),,迄今最大規(guī)模的高血壓里程碑研究,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT,ALLHAT 病人基線腎功能:大部分病人已有腎臟輕中度損害,ALLHAT Collaborative R

10、esearch Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,患者(%),N=42,418，隨訪5年基線平均血壓146 / 84 mmHg,氯噻酮氨氯地平賴諾普利 氨氯地平 賴諾普利 vs氯噻酮 vs氯噻酮 P 值基線N14,4928,5898,577

11、eGFR 77.6 78.0 77.7(mL/min/1.73 m2)4年時N8,316 4,9244,621eGFR 70.075.170.7 <.001 .03(mL/min/1.73 m2),氨氯地平延緩高血壓患者腎功能惡化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*Baseline mean estimated GFR was 78 mL/min/1.73

12、 m2.ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,絡(luò)活喜全程延緩eGFR下降,Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.,Lancet 2004; 363: 2022–31,與ARB纈沙坦比較，氨氯地平不

13、增加血肌酐和血尿酸,氨氯地平保護腎臟：不增加血肌酐和血尿酸,氨氯地平保護腎臟：ASCOT研究中對血肌酐水平的影響,Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0,Finalvisit,1.20,1.15,1.10,1.05,110,106,98.0,94.0,90.0,1

14、02,P≤0.0001,時間（年）,血肌酐(μmol/l),血肌酐(mg/dl),2008年公布的ASCOT亞組結(jié)果顯示：氨氯地平組血肌酐水平顯著低于阿替洛爾組,氨氯地平改善高血壓患者的腎血流,Garry P,et al. American Journal of Kidney Diseases, 1987;10(6):446-451,,服用氨氯地平6周后，高血壓患者的腎血流動力學(xué)明顯改善,氨氯地平 N=19,腎小球濾過率,有效腎

15、血漿流量,腎血流量,腎血管阻力,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,服用氨氯地平6周后改善程度（%）,氨氯地平抵抗系膜細胞的增殖,,* *,*,對照,血管緊張素ll,氨氯地平,貝那普利,纈沙坦,氨氯地平+貝那普利,氨氯地平+纈沙坦,P<0.01,Chinese J of Hypertension 2002,10(2) 159-162,* *,* *,* *,氨氯地平有效抑制Ang Ⅱ引起的腎小球系膜細

16、胞肥大 聯(lián)合用藥：CCB+ACEI/ARB 療效比單用顯著,3H-亮氨酸結(jié)合率,,,,,,2000,1500,1000,500,0,,Margriet R,et al. Hypertension, 1995;25(1):77-81,氨氯地平改善環(huán)孢菌素A(CsA)引起的腎移植患者腎血流動力學(xué)改變,N=20,P<0.1,P<0.1,CsA合用氨氯地平后，腎移植患者的腎血流動力學(xué)明顯改善,氨氯地平改善高草酸攝入引起的腎

17、損傷,高草酸尿是小管間質(zhì)性損傷的誘因，可加快高血壓和慢性腎衰的進展通過保護腎小管內(nèi)皮和防止炎癥反應(yīng)，氨氯地平可有效防止草酸引起的進展性腎小管間質(zhì)纖維化這個研究中我們可以看到高草酸攝入組的尿蛋白明顯高于正常，而高草酸攝入合用氨氯地平組的蛋白尿顯著低于高草酸攝入組，提示，氨氯地平能顯著改善高草酸攝入引起的腎損傷,Jorge Eduardo Toblli,et al.Hypertension. 1999;34(2):854-858,G1

18、 對照組G2 高草酸攝入組G3 高草酸攝入加 用氨氯地平組G4 氨氯地平組,G1,G2,G3,G4,尿白蛋白排泌(mg/d),G. Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,氨氯地平：療效不受透析影響,絡(luò)活喜不被透析清除，透析患者使用氨氯地平無需調(diào)整劑量,硝苯地平：療效受透析影響顯著,硝苯地平可被透析清除，透析后患者血壓明顯上升,Masayoshi K

19、ojima,et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49–c53,硝苯地平,非洛地平,絡(luò)活喜,尼群地平,地爾硫卓,,,,,,,,,25,20,15,10,5,0,,,,,,表觀分布容積(l/Kg),1.4,10.0,21.0,13.4,氨氯地平：表觀分布容積最高的CCB,CCB中氨氯地平表觀分布容積最高，達21L/kg提示絡(luò)活喜主要分布于全身組織與器官,5.3,Cardiovascular Drugs a

20、nd Therapy 1997;10:869-872,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.拜新同中國說明書,絡(luò)活喜：無藥物相互作用報道,*數(shù)據(jù)出自Adlat CC,*檢索關(guān)鍵詞：分別用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在PubMed檢索；檢索日期：2008年9月22日,07指南中引用氨氯地

21、平臨床研究高達40處,氨氯地平：CKD患者降壓治療的更佳選擇,PUBMED索引*,2007ESH/ESC高血壓指南,文獻數(shù)量,氨氯地平,硝苯地平控釋片,非洛地平緩釋片,,2642,245,136,,,,,,,,,,,,,0,300,600,900,1200,1500,1800,2100,2400,2700,40處,8處,11處,氨氯地平,硝苯地平控釋片研究,非洛地平緩釋片研究,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,