肝臟病常用的實驗室檢查

1、肝臟病常用的實驗室檢查,第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)院診斷學(xué)科,肝臟的主要功能,物質(zhì)代謝功能生物轉(zhuǎn)化作用分泌排泄功能,肝臟實驗室檢查的目的,了解有無肝實質(zhì)的損害及嚴(yán)重程度對肝功能狀態(tài)進行動態(tài)觀察黃疸的診斷與鑒別診斷肝臟損害的病因診斷指導(dǎo)安全用藥及大手術(shù)前的常規(guī)檢查,主要檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝檢查膽紅素代謝檢查肝臟病常用的血清酶及同工酶檢查病毒性肝炎標(biāo)志物檢測,一、蛋白質(zhì)代謝檢查,蛋白質(zhì)代謝檢查,肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子

2、、纖溶因子、各種轉(zhuǎn)運蛋白等，肝臟受損時，這些蛋白下降；γ球蛋白（非肝臟合成）在肝實質(zhì)細胞受損、間質(zhì)細胞增生時，球蛋白生成增加。,血清總蛋白、白蛋白,血清總蛋白（TP，serum total protein）是血清所含各種蛋白的總稱,包括血清A和G，各占60%和40%白蛋白（A，albulin)為血液中主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成，其半衰期為15-19天，可用溴甲酚綠法測定。,球蛋白及A/G比值,球蛋白 (G，globulin)為血清總蛋白中

3、除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G) ,是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細胞系統(tǒng)合成，與機體免疫有關(guān)。A/G比值正常>1 ，如<1稱A/G比值倒置,各種蛋白參考值,血清總蛋白STP 60-80g/L白蛋白A 40-55g/L球蛋白G

4、 20-30g/LA/G比值 1.5-2.5 : 1,蛋白改變臨床意義,血清總蛋白↑—高蛋白血癥蛋白質(zhì)合成增加，尤其是γ球蛋白增高血液濃縮血清總蛋白↓—低蛋白血癥蛋白質(zhì)攝入不足或消化不良蛋白質(zhì)丟失過多消耗增加,蛋白改變臨床意義,白蛋白↑—少見，脫水致血液濃縮白蛋白↓合成不足，常見肝臟損害（慢性肝病時A下降比急性肝病明顯）原料不足，長期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和消化不良等

5、去路增加，丟失過多或消耗增加,蛋白改變臨床意義,球蛋白↑感染、免疫反應(yīng)，如瘧疾、血吸蟲等多發(fā)性骨髓瘤自身免疫性疾病，如SLE、風(fēng)濕熱等球蛋白↓合成減低，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進、先天性免疫缺陷,蛋白改變臨床意義,A/G比值 A/G比值反映A、G濃度變化的關(guān)系，正常值1.5-2.5/1，肝功損害嚴(yán)重時，A下降，G上升，使A/G比值變化，當(dāng)A/G﹤1時，稱A/G比值倒置。,血清蛋白電泳,在堿性環(huán)境中,血清蛋白均帶陰電荷，在

6、電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點和分子量各異，分子量小，陰電荷多者泳動快，分子量大，陰電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。,正常血清蛋白電泳圖,幾種常見的電泳圖形,血清前白蛋白測定,PAB(prealbumin)是一種載體蛋白,在電泳圖譜上位于白蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前白蛋白。 PAB在肝臟合成，其半壽期短（約2天),比白蛋白更能早期反

7、映肝臟損害情況，為肝細胞損害早期靈敏的指標(biāo)。,血清前白蛋白的臨床意義,肝臟疾病， PAB明顯下降，平均下降﹥50%慢性肝炎的監(jiān)測PAB持續(xù)↓--肝硬化，預(yù)后不良PAB↑--預(yù)后較好肝移植病人的監(jiān)測，反映移植肝的合成功能,膽紅素代謝檢查,膽紅素的種類,非結(jié)合膽紅素或間接膽紅素，即UCB，指游離膽紅素和膽紅素-白蛋白統(tǒng)稱非結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素或直接膽紅素,即CB,指膽紅素葡萄糖醛酯或其硫酸酯稱結(jié)合膽紅素?？偰懠t素即STB，為非

8、結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素的總量。,UCB和CB的特點和理化性質(zhì),膽紅素正常代謝圖,膽紅素的正常參考值,總膽紅素 3.4-17.1umol/L結(jié)合膽紅素 0-6.8umol/L非結(jié)合膽紅素 1.7-10.2umol/L,膽紅素的臨床意義,總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度隱性黃疸 17.1-34.2 umol/L輕度黃疸 34.2-171 umol/L中度黃疸 1

9、71-342 umol/L重度黃疸 ﹥342 umol/L,膽紅素的臨床意義,根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類型STB+UCB↑ 溶血性黃疸STB+CB↑ 阻塞性黃疸STB+CB+UCB↑ 肝細胞性黃疸,健康人及3種黃疸實驗室檢查,血清膽紅素定量umol/L 尿液 糞便 STB UCB

10、 CB 尿膽原 尿膽紅素 顏色 糞膽原健康人3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 (-) (-) 黃褐色 正常溶血性 ↑↑ ↑↑ ↑或正常 強(+) (-) 加深 增加肝細胞性↑↑ ↑ ↑ (+)或(-) (-) 淺or正常

11、↓正常 阻塞性 ↑↑ ↑或正常 ↑↑ (-) (+) 變淺或正常 ↓,,,,,,,溶血性黃疸發(fā)生機制,肝細胞性黃疸發(fā)生機制,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制,肝臟病血清酶檢查,肝病血清酶變化概述,肝臟病常見的血清酶,80% AST,ALP,ALT,20%AST,GGT,血清轉(zhuǎn)氨酶,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT),存在于肝細胞胞漿中，因肝內(nèi)該酶活性較血清約高100倍，故只要有1%肝細胞壞

12、死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能檢測指標(biāo)之一。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),在心肌含量最高，肝臟是其次，在肝損害時，其漏出量也較ALT低。,兩種轉(zhuǎn)氨酶的特點,轉(zhuǎn)氨酶的臨床意義,N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低,堿性磷酸酶(ALP),是一種磷酸單脂水解酶參考值成人40-110U/L兒童＜250U/L,堿性磷酸酶的臨床意義,ALP分布于肝臟、骨骼、腸等，主要在肝臟ALP分布在肝細胞血竇側(cè)

13、和毛細膽管側(cè)的微絨毛上,經(jīng)膽汁排入小腸,當(dāng)膽汁排出不暢，毛細膽管壓力增加時,可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP，故膽汁淤滯時，ALP升高。骨骼疾病時，ALP也可升高,黃疸時ALP、BIL及ALT的變化,↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT),γ-GT活性 腎臟＞胰腺 ＞肝臟在肝γ-GT廣泛分布于肝細胞毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，在膽汁淤滯時,肝內(nèi)γ-GT合成亢進，肝癌可合成γ-GT。參考值

14、 ＜50U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶臨床意義,肝癌肝內(nèi)阻塞 膽汁淤積 γ-GT↑ 肝癌細胞產(chǎn)生陽性率＞90%阻塞性黃疸 γ-GT上升幅度與黃疸程度平行急性肝炎，若恢復(fù)期γ-GT升高提示肝炎未愈慢性肝炎、肝硬化提示病情變化急慢性酒精性肝炎、藥物性肝病γ-GT是明顯升高的酶。,,,,肝膽疾病常用酶學(xué)變化總結(jié),病毒性肝炎標(biāo)志物檢測,病毒性肝炎病原體,甲型肝炎病毒HA

15、V乙型肝炎病毒HBV丙型肝炎病毒HCV丁型肝炎病毒HDV戊型肝炎病毒HEV其他,病毒性肝炎類型,,乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測,乙肝的發(fā)病機理,乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細胞的病變，只是在肝細胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達在肝細胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認，從而對已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。,,HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細胞而間接引起肝損害！,,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,,失代償期肝

16、硬化5年病死率70-86%,,,,,代償期肝硬化5年病死率14-20%,,,,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%嬰幼兒期,新生兒期90％,乙肝病毒感染的自然史,各種體液中HBV的濃度,乙肝病毒的傳播途徑,血液傳播醫(yī)源性傳播,密切接觸、性傳播,母嬰傳播,,,,哪些途徑不會感染乙肝,一般情況下 日常生活接觸和消化道傳播是不太可能的。 蚊蟲叮咬一般不傳播乙肝病毒。,,,,,測

17、定乙肝病毒標(biāo)志,肝生化功能、臨床檢查,肝生化功能、臨床檢查、肝活檢,測定其他肝炎病毒標(biāo)志,,作好鑒別診斷,乙肝是否存在,肝臟是否有病,肝臟疾病發(fā)展趨勢如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,診斷乙肝的原則,乙型肝炎病毒標(biāo)志物,HBV: hepatitis B virusHBsAg: hepatitis B virus surface antigenHBsAb: hepatitis B virus surface antib

18、odyHBcAg: hepatitis B virus core antigenHBcAb: hepatitis B virus core antibodyHBeAg: hepatitis B virus e antigenHBeAb: hepatitis B virus e antibody,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原,表面抗原(HbsAg)位于病毒表面，是一種糖蛋白最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志現(xiàn)正感染的標(biāo)志持續(xù)時間＞6個月=慢

19、性感染刺激機體產(chǎn)生保護性抗體,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原,c抗原(HbcAg)一般情況下，血液中測不到游離的HbcAg含量高表示HBV復(fù)制活躍，傳染性強，預(yù)后差刺激機體產(chǎn)生抗-Hbc(非保護性抗體),乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原,e抗原(HbeAg)位于HBV的核心病毒復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)傳染性強刺激機體產(chǎn)生抗-Hbe,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗體,表面抗體(抗-Hbs)是一種保護性抗體乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標(biāo)志

20、曾感染過乙肝，現(xiàn)有免疫力,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗體,e抗體(抗-Hbe)若同時存在HbeAg陰轉(zhuǎn)則提示預(yù)后良好若同時存在HBV DNA陽性則提示HBV基因突變,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗體,c抗體(抗-Hbc)是反映肝細胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo)與病情恢復(fù)或免疫力無關(guān)抗-Hbc IgM是機體感染HBV后血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，表示病毒處于復(fù)制狀態(tài),何謂乙肝兩對半檢查,HBsAg—抗-HBsHBeAg—抗HBe抗HBc—（H

21、BcAg不常規(guī)檢測） 測定兩種抗原和三種抗體，也就是俗稱的“兩對半”。,血清學(xué)檢測的臨床意義,,免疫清除期,非活動或低復(fù)制期,再活動期,,不治療但應(yīng)檢測,免疫耐受,,需治療,,不治療但應(yīng)檢測,,需治療,HBV攜帶者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +++ALT –肝活檢 -,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA ++ ALT/AST +++

22、肝活檢 +++,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT ++ 肝活檢 ++,非活動狀態(tài)HBsAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活檢 -,乙肝感染的自然史和治療時機,乙肝病毒的治療原則,目前認為，乙肝病毒的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可導(dǎo)致病情發(fā)展,突變, 惡化（肝硬化、肝細胞癌）。因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療

23、的關(guān)鍵。,什么樣的乙肝需要治療？,大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽性小三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動， HBV DNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化,關(guān)于乙肝病毒攜帶者,所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應(yīng)很差；乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。 但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復(fù)查（生化、AFP、