常見性病的臨床診斷

1、常見性病的臨床診斷與鑒別診斷,常州市疾病預防控制中心徐逸萍,常見性病,梅毒淋病生殖道衣原體感染生殖器皰疹尖銳濕疣,診斷要素,病史體格檢查實驗室檢查,梅毒,定義：梅毒是蒼白螺旋體引起的一種慢性經典的性傳播疾病。幾乎可侵犯全身各個器官，產生多種癥狀體征也可長期無癥狀而呈潛伏狀態(tài),病原體,梅毒螺旋體，因其透明不染色，稱為蒼白螺旋體人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主最適生存溫度是37℃，離開人體很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及

2、一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅,傳染途徑,性接觸是主要的傳染途徑1.未經治療的患者在感染后的1年內最具有傳染性2.隨著病期的延長，傳染性越來越小，到感染后2年，通過性接觸一般無傳染性,,胎傳 1.在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染 2.未經治療者，雖已無性傳播（病期>2年），但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小 3.早期梅毒的母親發(fā)生流產、死產、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚

3、期梅毒的母親,致病過程,梅毒螺旋體→ 破損的皮膚及粘膜→ 2～4周潛伏期→ 局部大量繁殖→ 硬下疳→ 經1～2月→ 自行消失 → 附近淋巴結→ 血液播散→ 全身組織和器官→ 6～8周→二期梅毒→ 皮膚黏膜等表現 →2～20年→ 三期梅毒（30%-40%）→樹膠腫、 心血管、神經等損害,臨床表現,梅毒的分期1.根據傳染途徑不同分為：先天梅毒和后天梅毒2.根據病程時間分為：早期梅毒和晚期梅毒后天梅毒又可分為：早期梅毒：一期梅

4、毒、二期梅毒和早期潛伏梅毒晚期梅毒：良性梅毒、內臟梅毒、神經梅毒及晚期潛伏梅毒,一期梅毒,兩大表現：硬下疳腹股溝淋巴結腫大,,硬下疳,發(fā)生部位男性：包皮、冠狀溝、系帶、龜頭同性戀男性：肛門部、直腸女性：大小陰唇、子宮頸上生殖器以外部位（<2%）：口腔、唇,,硬下疳的特點1.觸診時有軟骨樣硬度2.無疼痛與壓痛（無繼發(fā)感染時）3.損害數目通常僅一個4.損害表面清潔5.不經治療可在3～8周內自然消失，不留痕跡或

5、留有輕度萎縮性瘢痕,,不典型硬下疳 多個潰瘍、深潰瘍、自覺疼痛、境界不清、包皮龜頭彌漫性紅腫滲液等,,腹股溝腫大淋巴結的特點1.如手指頭大小，較硬，彼此散在不融合2.無疼痛及壓痛3.表面皮膚無紅腫熱4.不化膿5.穿刺液中含有梅毒螺旋體,二期梅毒,皮膚損害 75%-80% 粘膜損害 30%全身淋巴結腫大

6、 50%-60%關節(jié)炎、關節(jié)痛、骨膜炎 肝炎腎小球腎炎、腎病綜合征 虹膜睫狀體炎、脈絡膜視網膜炎 10%神經系統(tǒng)病變 脫發(fā),,,二期梅毒皮疹 斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹-多分布于軀干和四肢-皮損顏色呈“生火腿”或銅紅色-掌跖皮損為暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑

7、性斑疹，具有特征性,,,二期梅毒扁平濕疣-好發(fā)于肛門周圍，外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位-由扁平濕丘疹融合而形成，稍高出皮面-界限清楚，表面糜爛,,,梅毒性脫發(fā)主要發(fā)生于顳颥部及后枕部，小而分散的斑片狀,,二期梅毒粘膜斑分布于唇及頰的內側，面，舌、咽、扁桃體、喉部，或生殖器部位粘膜紅腫，有淺糜爛，圓型、扁平或稍高起，上覆灰白色滲出物，邊緣有一暗紅色暈，無疼痛,,,二期骨損害-骨膜炎、關節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎

8、-多發(fā)生于四肢的長骨和大關節(jié)-一般無自覺癥狀，少數可出現疼痛（約12％） 晚上和休息時疼痛較重，白天及活動時較輕-抗梅治療有速效,,二期眼梅毒-虹膜炎-虹膜睫狀體炎-脈絡膜炎-視神經炎-視網膜炎,,二期神經梅毒1.無癥狀性神經梅毒（8%-40%的病人）- 無臨床癥狀- 腦脊液白細胞數增多，蛋白量增加- 腦脊液VDRL試驗+，可檢出梅毒螺旋體2.腦膜炎3.腦血管梅毒4.腦膜血管梅毒,三期梅毒（晚期梅毒）,

9、? 約30%～40%未經治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒包括樹膠腫性梅毒，心血管梅毒，神經梅毒,先天梅毒（胎傳梅毒）,胎兒在母體內通過血源途徑感染所致不發(fā)生硬下疳，常有較嚴重的內臟損害 2歲為晚期先天梅毒,潛伏梅毒（隱性梅毒）,無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性，無其他可引起梅毒血清反應陽性的疾病存在，腦脊液正?？赡苁遣∪穗m未經治療但感染輕，或抵抗力強，或治療劑量不足引起病期在2年以內，為早期潛伏梅毒，病期在2年以上，為晚

10、期潛伏梅毒,梅毒血清學檢查,非梅毒螺旋體抗原試驗 VDRL RPR TRUST梅毒螺旋體抗原試驗 TPPA ELISA RT FTA-ABS,,RPR/TRUST臨床意義： 1.可用于療效觀察、判定復發(fā)及再感染 2.適用于普查、婚檢、產前檢查及其它健 康體檢 3.對未經治療的梅毒的敏感性：一期86%，二期100%，晚期98%，潛伏98%,,TPPA TPHA臨床意義: 1.敏感

11、性和特異性高，是梅毒的確證試驗 2.一般不會陰轉，因此不作為療效觀察指標，但部分早期梅毒經有效治療可陰轉 3.對未經治療的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潛伏97％，晚期94％。特異性99％。,梅毒血清實驗假陽性,技術類假陽性 排除問題，重新復查生物學假陽性1.非梅毒螺旋體抗原試驗假陽性 -常見于一些急性發(fā)熱性傳染病 -滴度一般不超過1:8 -一般在1-6個月內會陰轉 -妊娠、SLE，類風關、吸

12、毒等2.極少數病人會出現螺旋體抗原血清實驗的假陽性,梅毒血清學試驗的結果解釋,RPR＋， TPPA－ – RPR假陽性RPR＋， TPPA＋ – 現癥梅毒,；部分晚期梅毒RPR－， TPPA＋ – 極早期梅毒；以往感染過梅毒；早期梅毒治療后；部分晚期梅毒RPR－， TPPA－ –排除梅毒感染,；極早期梅毒(尚無任何抗體產生)；極晚期梅毒；HIV/AIDS患者合并梅毒感染,診斷要點,病史：1.感染

13、史：有無不潔性交史 2.性病經過： 是否有過一期硬下疳的表現 是否有過二期相關皮膚黏膜的表現 是否有過三期梅毒的表現,3婚姻史：是否已婚，配偶或性伴的感染情況等4分娩史：已婚婦女應詢問有無早產或者死產史，有無分娩過先天梅毒兒；懷疑胎傳梅毒時，應詢問其父母是否有梅毒病史及兄弟姐妹有無早產等健康情況5治療史：是否接受過抗梅毒治療，所用的藥物、療程是否規(guī)范，劑量是否足夠，有無藥物過敏等,體格檢查 應注

14、意開展全面系統(tǒng)的體格檢查：早期梅毒注意檢查外陰、肛周及全身各處皮膚黏膜；晚期梅毒注意檢查有無神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)問題實驗室檢查1.組織及體液中梅毒螺旋體檢查2.梅毒血清學檢查3.腦脊液檢查：出現神經系統(tǒng)或其他活動性感染的癥狀、治療失敗、晚期梅毒，RPR滴度仍高于1:32，HIV感染等,鑒別診斷,一期梅毒硬下疳主要與軟下疳、生殖器皰疹、外陰糜爛潰瘍性皮膚病等相鑒別二期梅毒皮疹主要與玫瑰糠疹、花斑癬、點滴狀銀屑病、多形紅斑等相鑒別

15、；扁平濕疣主要與尖銳濕疣等相鑒別,淋病,定義：淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染包括眼、咽、直腸感染播散性淋球菌感染,病原體,淋球菌呈卵圓形或腎形，無鞭毛、芽胞，常成對排列，革蘭氏染色陰性淋球菌對外界理化因素抵抗力較差，不耐干燥和高溫對常用消毒劑都較敏感，如碘伏、新潔爾滅等人是唯一天然宿主主要侵犯黏膜，尤其對單層柱狀上皮和移行上皮細胞的黏膜有特殊親和力,傳染途徑,1.淋病患者是主要傳染源2.主要是通過性接觸傳播，性

16、交次數增多可增加感染機會。3.淋病也可通過非性接觸傳播，如新生兒經母體產道可引起淋菌性眼炎，又可由于直接或間接接觸患者的分泌物污染的衣褲、毛巾、浴盆、馬桶圈等物品而感染。,臨床表現,一、無合并癥的淋病1.男性淋菌性尿道炎-在性接觸后3-5天，-先有少量膿性分泌物，1-2天后分泌物呈粘稠黃色膿液，-典型癥狀為尿道口紅腫，同時尿頻、尿急、尿痛，夜間可有陰莖疼痛性勃起-可見尿道口紅腫，略加擠壓尿道口可有膿性分泌物排出。,,,2.女

17、性泌尿生殖系統(tǒng)淋?。?）淋菌性宮頸炎 女性感染淋菌后，潛伏期難以肯定，當發(fā)現癥狀時常感染有10天左右。部分病人可無明顯癥狀。（2）淋菌性尿道炎 同男性。癥狀常較男性尿道炎為輕，有時可無明顯癥狀。檢查可見尿道口紅腫，壓之有膿性分泌物排出。（3）淋菌性前庭大腺炎 大多為單側感染，表現為腺體紅腫，可有膿腫形成，伴劇痛。（4）幼女淋病 由于女童陰道上皮發(fā)育不全，較易受淋球菌感染。表現為陰道、尿道、會陰部紅

18、腫。,,二、有合并癥的淋病1.男性有合并癥淋病（1）淋菌性前列腺炎?。?）淋菌性精囊炎（3）淋菌性附睪炎2.女性有合并癥淋病（1）淋菌性盆腔炎（2）淋菌性腹膜炎,,三、其他部位淋病 1. 淋菌性咽炎 見于口交者。其癥狀主要表現為咽干、咽痛。咽部可潮紅充血。很多自覺癥狀不顯。2. 淋菌性直腸炎 見于肛交者。主要是肛門輕度瘙癢、燒灼感，重者有里急后重感。檢查可見直腸粘膜充血，有粘液樣或膿性分泌物3. 淋菌

19、性眼炎 新生兒多數經母體產道感染。成人多為接觸分泌物感染。眼結膜充血水腫，眼瞼紅腫，有較多膿性分泌物。眼角膜受感染后可發(fā)生潰瘍，引起穿孔失明。,,四、播散性淋球菌感染 -常為淋球菌通過血行播散至全身性嚴重感染，多見于女性。 -?？捎懈邿?、寒戰(zhàn)、全身不適。 -肢端關節(jié)可出現紅斑、膿皰，可有多發(fā)性關節(jié)炎、骨膜炎和腱鞘炎， -菌血癥嚴重者可發(fā)生心內膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、腦膜炎。,實驗室檢查,涂片培養(yǎng)PCR,淋

20、球菌涂片,1.取尿道或宮頸等處分泌物涂片作革蘭染色，2.鏡檢可見多形核白細胞胞漿內成對排列的革蘭陰性雙球菌。注意事項（1）涂片時，忌用力涂布（2）涂片厚薄要合適（3）涂片檢查方法簡便、有效、價格低且有一定的敏感性和特異性（4）不推薦用涂片檢查女性病人，淋菌性直腸和咽部感染，也不推薦作判愈,淋球菌培養(yǎng),1.取分泌物在選擇性培養(yǎng)基上進行培養(yǎng)，2.根據菌落、菌體形態(tài)和氧化酶試驗做出初步鑒定，3.必要時可做糖發(fā)酵試驗。,診斷要點

21、,病史：有無可疑的性病接觸史及其他直接或間接接觸患者分泌物史體格檢查：男性有尿道刺激癥狀及膿性分泌物； 女性有尿道不適及宮頸膿性分泌物； 其他部位淋病、合并癥淋病、播散性淋菌性感染表現。實驗室檢查-男性急性: 分泌物涂片經革蘭染色，在白細胞內查到革蘭陰性雙球菌有診斷意義。-女性及其他部位淋球菌感染: 應做培養(yǎng)才能確診,鑒別診斷,需與其他病原體感染

22、的尿道炎相鑒別淋病合并沙眼衣原體感染：20%-40%女性淋球菌感染還需與各種陰道炎、非淋菌性宮頸炎相鑒別,生殖道衣原體感染,定義：是一種以衣原體為致病菌的泌尿生殖道系統(tǒng)感染主要通過性接觸傳染臨床過程隱匿、遷延、癥狀輕微常并發(fā)上生殖道感染,病原體,沙眼衣原體血清型D-K衣原體是革蘭陰性菌，在細胞內寄生對熱敏感，常用消毒劑均可將其殺死,傳染途徑,主要經性接觸感染新生兒可經產道分娩感染：新生兒結膜炎、新生兒肺炎間接傳播,臨床

23、表現,男性感染－尿道炎-潛伏期：1～3周-癥狀：尿道粘液性或粘液膿性分泌物，并有尿痛、尿道不適等癥狀,,并發(fā)癥1.附睪炎2.前列腺炎3.Reiter病,,女性感染－宮頸炎-約2/3左右的病人無任何臨床癥狀-陰道分泌物：稀薄至膿性，正常至增多，有氣味-宮頸充血，水腫，脆性增加,,女性尿道炎-大多數女性尿道沙眼衣原體感染無癥狀-急性尿道綜合征：可與急性細菌性膀胱炎的癥狀相類似，如排尿困難、尿頻、尿急-60％～80％的尿

24、道感染者同時合并宮頸感染,,盆腔炎-無癥狀衣原體性PID為有癥狀的3倍-臨床表現：下腹痛、性交痛等，長期持續(xù)的感染可致輸卵管瘢痕形成、阻塞-并發(fā)癥：-不育-異位妊娠-慢性腹痛,,其他部位感染1.直腸炎2.結膜炎3.無癥狀感染嬰兒及兒童1.新生兒結膜炎2.新生兒肺炎,實驗室檢查,細胞培養(yǎng)法非培養(yǎng)法：理化染色 免疫學檢測，包括抗原和抗體

25、 DNA雜交及核酸擴增技術,診斷要點,病史：有無不潔性行為史，性伴配偶是否有感染體格檢查：有無尿道炎或宮頸炎的臨床表現等實驗室檢查：各項檢查中任一項陽性,鑒別診斷,需與淋球菌或其他致病菌引起的尿道炎、宮頸炎等相鑒別,淋球菌尿道炎與非淋球菌尿道炎的鑒別,淋病 （非淋病菌性尿道炎）-----------------------------------------

26、---------------------------------------------------------潛伏期 3～5天 1～3周尿痛和排尿困難 多見 輕或無全身癥狀

27、 偶見 無尿道分泌物 量多，膿性 量少或無

28、 多為漿液性、較稀薄分泌物涂片檢查 ?？梢姸嘈魏税准毎?可見多形核白細胞，但無 內革蘭陰性雙球菌 細胞內革蘭陰性雙球菌病原體培養(yǎng) 淋球菌 沙眼衣原體或支原體等,生殖器皰疹,定義：是由單純

29、皰疹病毒感染泌尿生殖器及肛周皮膚黏膜引起的性傳播疾病慢性、復發(fā)性、無法徹底治愈,病原體,單純皰疹病毒（HSV）有HSV-1和HSV-2兩個血清型主要為HSV-2感染，但HSV-1引發(fā)的可占10%-40%HSV對熱和干燥較敏感。對消殺劑碘、過氧氯酸、甲醛較敏感，但對乙醇、氯仿、酚等敏感性差人類是唯一的自然宿主 HSV有嗜感覺神經節(jié)的特性，會形成潛伏感染,傳染途徑,水平傳播：主要指性接觸傳播垂直傳播：母嬰和母-胎兒間的傳播病毒

30、存在于感染部位的粘膜表面和口腔/生殖道分泌物中 ， 接種到易感粘膜或通過小裂隙感染皮膚病毒在室溫和干燥環(huán)境中易被滅活 ，因此唾沫傳播和污染物間接傳播少見,臨床表現,初發(fā)生殖器皰疹復發(fā)生殖器皰疹原發(fā)性生殖器皰疹非原發(fā)性生殖器皰疹嚴重程度：原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹>非原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹>復發(fā)性生殖器皰疹,,皮損表現多樣，且無癥狀者多見典型表現為：生殖器部位皮膚黏膜的疼痛性簇集性水皰及糜爛、淺在潰瘍不典型表現為

31、：生殖器部位出現非特異性紅斑、丘疹、裂隙、硬結、癤腫或紅腫滲液的包皮龜頭炎、女性外陰炎等全身癥狀其他部位：皰疹性宮頸炎、皰疹性直腸炎等亞臨床感染,,實驗室檢查,病毒的分離培養(yǎng)抗原檢測細胞涂片抗體檢測,診斷要點,臨床診斷：1.病史：不潔性行為史，性伴感染史2.體格檢查：典型的臨床表現,,確診：結合合臨床診斷并具有以下1項或1項以上實驗室診斷依據1.皮損處分離培養(yǎng)出HSV2.檢測出HSV抗原3.皮損處涂片可見多核巨細胞

32、及細胞核內包涵體,鑒別診斷,主要與以下以潰瘍?yōu)橹饕憩F的性病相鑒別硬下疳軟下疳白塞氏病潰瘍糜爛性皮膚病雙重感染,尖銳濕疣,定義：尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒感染所致的生殖器肛周增生性損害。亞臨床感染和潛伏感染，可無明顯癥狀易復發(fā)，反復治療,病原體,人類乳頭瘤病毒（HPV）是最小的DNA病毒已發(fā)現100多種亞型至少有35型HPV在生殖道病損中檢測到，它們被稱為“生殖器”型，與尖銳濕疣有關的主要有15型：6,11,16,18

33、,30,31,32,42,43,44,51,52,53,54,55人類是唯一的自然宿主能耐受干燥，可以長期保存具有強烈嗜上皮性，高度組織和宿主特異性，可致人類皮膚和粘膜異常增生，引起多種良、惡性病變。,傳播途徑,性接觸傳染：最主要的傳播途徑，通過皮膚黏膜的小裂隙傳播間接接觸傳染：少量患者因被污染的其他物品傳染母嬰傳播：通過產道，或通過與母親的親密接觸,臨床表現,潛伏期本病潛伏期長短不一，短者2周，長者可達8個月，平均3個月左

34、右通常在性接觸后1-3個月的潛伏期之后發(fā)病早期CA皮疹傳染性大，超過12個月病期的男性的疣體反而不易感染性伴,,一、典型表現：-生殖器部位的贅生物，可呈多種形態(tài)，如丘疹型、乳頭型、菜花型、雞冠狀等-一般無明顯癥狀，偶有癢感、異物感、性交疼痛，可以破潰、滲出、出血或感染,,好發(fā)部位-男性生殖器疣大多發(fā)生在陰莖、龜頭、冠狀溝、系帶、陰囊、尿道口和肛門。-女性多在陰道入口處、外陰、會陰和肛門等處。其次亦可見于子宮頸和陰道壁，以及恥

35、骨聯合處，股上部和股褶等處。,,,二、亞臨床感染肉眼不能辨認，需借助放大鏡、陰道鏡或者醋白試驗才能發(fā)現,,三、潛伏感染需借助實驗室檢查才能發(fā)現,實驗室檢查,1.醋酸白試驗-5%的醋酸溶液-特異性不高2.細胞學檢查-巴氏染色，可見空泡細胞和角化不良細胞-有診斷意義3.組織病理學檢測-在棘層及顆粒層查見空泡細胞,診斷要點,病史：有無不潔性生活史，性伴的感染情況體格檢查：典型的臨床表現必要時可配合實驗室檢查,鑒別診斷,陰