臨床急診常見癥狀的診斷和處理

1、· 發(fā)熱（Fever）· 喀血（hemoptysis）· 呼吸困難（dyspnea）· 急性頭痛（Acute headache）· 急性腹痛（Acute abdomen paia）· 急性胸痛（Acnte chest pain）·,1.1 以物理診斷學的邏輯思維通過望、觸、叩、聽、問、聞作出初診的判斷（Imp） what —（是）什么？ Yes

2、 — 是（什么） no — 不是（什么）,1.七大癥狀的診斷思維程序：,why — 為什么…… now — 是怎么樣的…… when — 是什么時候出現(xiàn)的…… where — 在什么部位發(fā)生的……,1.2 以病理、生理學的邏輯思維通過觀察病情和生命指癥變化（T、P、R、BP、C─體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識）作出病情的判斷：（degree）—— 輕—— 中—— 重

3、—— 危,,1.3 以流行病學的邏輯思維通過該癥狀發(fā)生的時間、李節(jié)、地區(qū)、相關人群、相關年齡、相關家族史、相關既往史、相關誘因等作出與該癥狀相關的常見的相關疾病的判斷（relative）。,1.4 以上述3項判斷結果選擇相關的實驗室、影像等方面的檢查以便最終以病理、生理學、組織學、解剖學、寄生蟲學、微生物學、病毒學、理化因子學上異清楚與該癥狀發(fā)生的相關性以作出確切診斷。,2.1發(fā)熱——Ferer· 發(fā)熱是諸多疾病的常見癥狀，

4、也是急診患者的常見主訴。,2.七大癥狀的鑒別與急救處理的若干原則：,· 發(fā)熱是內(nèi)源性致熱原刺激了丘腦下體溫調(diào)節(jié)中樞將產(chǎn)熱與散熱都調(diào)至較高水平的結果；內(nèi)源性致熱源是中性粒細胞和單核細胞受到細菌、病毒、內(nèi)毒素、內(nèi)固醇、抗原抗體復合物、炎性激活刺激后產(chǎn)生的一種小分子量的蛋白質。,▲急性滲出性炎癥病變以充血和大量的細胞滲出為主，內(nèi)熱原釋放量大、吸收快、產(chǎn)熱快、熱度高；▲慢性增生性炎癥：產(chǎn)生和釋放的致熱原少，吸收和反應較慢，熱度也較低

5、；,· 發(fā)熱的類型取決于病變的性質：,▲慢性炎癥當周圍組織增生形成包束時，即使病灶內(nèi) 大量白細胞滲出和致熱原聚積，因吸收緩慢可表現(xiàn)為低熱或無熱?！仔圆≡畋罎U散，致熱原大量進入血液循環(huán)，可引起急劇發(fā)熱、反復寒戰(zhàn)，呈弛張型消耗熱。,2.1.1不同體位的正常熱值及異常熱值的起點值：,· 低熱：37.3 — 38℃· 中熱：38.1 — 39℃· 高熱：39.1 — 40℃· 超高

6、熱：41℃,2.1.2發(fā)熱的分度：,· 稽留熱：體溫持續(xù)維持39 — 40℃以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動不超過1℃見于流感、支原體肺炎、細菌性心內(nèi)膜炎、布病、斑疹傷寒、惡性痢疾，這些是傳染病中常見的熱型。,2.1.3發(fā)熱的熱型分型及相關疾?。?· 間歇熱：（又稱消耗熱）體溫驟升后持續(xù)數(shù)小時，但又迅速恢復正常，一日間體溫波動可達3—4℃以上。無熱期可持續(xù)一天至數(shù)天，高熱期和無熱期反復交替出現(xiàn)，見于敗血癥、急性腎盂

7、炎、播散性結核、嚴重化膿性感染、痢疾。,· 波狀熱：（濃浪熱）體溫逐漸上升，如此反復形成一波浪形曲線，見于布病、惡性淋巴瘤、脂膜瘤、周期熱等。,· 回歸熱：體溫急劇上升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次；見于回歸熱、淋巴瘤。,· 不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律見于風濕熱、流感、支氣管肺炎、肺結核、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、惡性痢疾。

8、,· 雙峰熱：高熱曲線在24小時內(nèi)有2次小波動，形成雙峰，見于黑熱病、惡性病、大腸桿菌敗血癥、膿緣桿菌敗血癥。,· 急性短期發(fā)熱：幾乎全部由感染引起伴有定位癥狀和感染血象，診斷治療均不困難。,2.1.4發(fā)熱的臨床分型：,· 長期不明原因的中、高熱：患者以持續(xù)發(fā)熱為主訴，體溫達38℃以上2周或更長，在住院一周內(nèi)病史、體檢相關常規(guī)檢查后均病因不明者，長期中高熱的診斷思維程序是——感染、惡性腫痛、結締組織病，他們

9、所占的百分比依次是60—70%；20%；10%。,· 感染—全身性：粟粒結核、傷寒副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病。 局限性：阿米巴與細菌肝膿腫、膽道感染、泌尿生殖道感染、腹腔內(nèi)膿腫：肝下、膈下、結腸旁、闌尾周圍、盆腔膿腫等。,▲ 惡性腫瘤：原發(fā)肝癌、淋巴痛、惡性組織細胞病、白血病。▲ 結締組織—血管性疾?。撼扇松倌晷皖惖臐裥躁P節(jié)炎，變應性敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡結節(jié)性復動脈炎、皮肌炎、硬皮

10、病。,· 長期低熱：丸口腔溫度在37.4℃以上至38℃左右持續(xù)在一月以上者；分為器質性和功能性低熱。 ▲ 器質性低熱—結核病、肝臟疾病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染、鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫。,結締組織病—風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡。內(nèi)分泌疾病—甲亢、嗜鉻性細胞瘤。惡性腫瘤—早期淋巴痛、實質性癌腫轉移。,▲ 功能性低熱：生理性低熱：月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱。神經(jīng)性低熱：夏季低熱、原

11、發(fā)性口溫增高。,· 超高熱：發(fā)熱超過41℃以上，它是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，多見于以下原因：中暑或日射??；腦部疾病（外傷、腦出血、腦炎、腦腫瘤）輸血、輸液污染引起嚴重熱原反應與敗血癥，麻醉藥引起的惡性高熱，瀕死前超高熱。,· 反復發(fā)熱：所有引起感染的病因都可引起反復發(fā)熱。 傳染病—痢疾、回歸熱、黑熱病、布病、傷寒。,細菌性感染—間歇性膽管熱、泌尿道感染、支氣管擴張并發(fā)感染。腫痛—淋巴痛。丙種球蛋白缺乏

12、癥。,一聞、二問、三查、四觀、五追。,2.1.5發(fā)熱的臨床診斷思維程序：,· 聞：爛蘋果味（酮癥）肝臭味（肝昏迷）酒精味（酒精中毒）尿臊味（尿毒癥）其它特殊味……。,· 問： ▲ 流行病史：發(fā)病季節(jié)（冬春—傷寒、回歸熱、白喉、流行性腦脊髓膜炎）、地區(qū)（南方—血吸蟲病、死蟲病，北方—包蟲病，熱帶雨林區(qū)─痢疾）接觸史（與傳染病人接觸史，如與已知的傷寒患者接觸，與高致性禽流感雞、鴨接觸等），預防接觸史（百、白、麻、破、

13、脊、乙）。,▲ 起病的緩急史：起病急驟體溫驟升（大葉性肺炎、敗血癥、流感、痢疾、急性腎盂炎、輸血及藥物反應）； 起病緩慢體溫漸升（傷寒、結核、布病）。,▲ 起病的伴隨情況：發(fā)熱呼叫不醒、意識障礙、昏迷（先發(fā)熱后昏迷：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流腦、化腦、結腦、隱腦、病毒腦，嚴重感染性疾病引起的中毒性腦?。喝绨哒顐?、敗血癥、中毒菌痢、腦型疾病、中暑等先昏迷后發(fā)熱：可見于腦外傷、腦血管意外、巴比妥類中毒等） 。,發(fā)熱時寒戰(zhàn)（大葉

14、性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、痢疾、溶血、輸血、藥物熱）；頭痛（流腦、結腦）胸痛（大葉性胸膜炎）腹痛（膽囊炎、胰腺炎）腰痛（腎盂腎炎）關節(jié)痛（風濕熱、猩紅熱、敗血癥、布病、結締組織病、痛風）。,· 查：體格檢查： 望：面容表情（淡漠─傷寒）；呼吸急促（大葉肺炎）瘡診（大葉肺炎、流感）；皮疹（猩紅熱、麻疹、水痘）皮膚粘膜出血（出血熱、敗血癥、血液?。缓畱?zhàn)（見上述問診）。,觸：極狀腹、反跳痛

15、（傷寒腸穿孔時）肝脾腫大（病毒性肝炎、肝及膽道感染、結締組織病、白血病、急性血吸蟲病、傳染性單核細胞增多癥）；淋巴結腫大（風診、淋巴結核、白血病、淋病結轉移痛、淋巴痛）。,叩：肺部叩濁音（大葉肺炎、灰肝變期、結核性胸膜炎、胸水）。 聽：雙肺底濕羅音（大葉性肺炎、肺部感染） 心臟聽及雜音（細菌性心內(nèi)膜炎、風濕熱） 腦膜刺激癥陽性（乙腦、流腦） 維持束癥陽性─巴氏癥陽性（腦出血）,▲ 實驗室檢查：

16、按需要選擇血、尿、糞、痰、骨髓、分泌物、腦脊液、常規(guī)和特殊檢查及培養(yǎng)。 ▲ 影像學檢查： 按需要選擇B超、CT、MIR、X線、E、C、G。,· 觀：       ▲ 觀察熱穩(wěn)、熱型變化。 ▲ 觀察T、P、BP、瞳孔及二變化。如：肝脾大小變化、皮疹消退變化、出血好轉與否……· 追：對出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療患者進行追蹤

17、觀察進行治療指導。,急診處理的一般原則：,2.1.6發(fā)熱的急診處理：,· 緊急降溫處理的指征： ▲ T＞40℃無論有無嚴重的伴隨癥均需即刻降溫（分解代謝增加會導致脫水、心衰、急性腦綜合癥隨時可發(fā)生）。 ▲ 高熱（39℃以上）伴驚厥、譫妄。 ▲ 高熱（39℃以上）伴休克、心功能不全。 ▲ 高熱中暑者。,· 暫時需要保暖的指征。 高熱前畏寒、寒戰(zhàn)者均需保暖。· 輕中度發(fā)熱患者不宜過早使用藥物降

18、溫，應宜輸液或飲水作為降溫措施（糖鹽水為好）。,· 降溫的選擇是先用物理降溫、無效才加用藥物降溫。· 冬眠療法的適應癥是：過高熱或高熱伴驚厥、譫妄者（冬眠Ⅰ號、Ⅱ號）。,· 糖皮質激素（地采氫考等）在未查明發(fā)熱病因時，不主張使用，雖然它有著有效的退熱作用，但它同時可以抑制炎癥反應使用感染擴散。· 高熱患者在未異清楚是否感染所致，或者說在獲得有感染的證據(jù)時，不得使用抗生素。,· 在未做

19、實驗檢查而由癥狀、體征、病史可以初步判定為發(fā)熱系感染所致者應在實驗檢查和各種標本采集后才能給予相應的抗菌藥物，如腹閉合傷，但影像學檢查已證實，胃、腸破裂，可用抗感染藥物。,· 降溫藥在體溫下降過程中伴有發(fā)汗，應注意給患者飲水或輸液，謹防脫水。· 口服解熱藥均有刺激胃粘膜作用，反復試用可致消化道出血，用量不宜過大，用時要多飲水。· 阿司匹林可引起過敏和血小板功能，對發(fā)熱的過敏性鼻炎、過敏性哮喘和準備

20、進行手術的病人不宜使用。,· 高熱驚厥、譫妄患者，選用的鎮(zhèn)靜劑以安定和笨巴比妥為宜。,呼吸困難 Dyspnea,· 呼吸困難是諸多疾病的共同癥狀，是呼吸功能不全的特征性表現(xiàn)，患者通常以呼吸費力或氣短為主訴，嚴重的呼吸困難可造成呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，表現(xiàn)為紫紺，端座呼吸、鼻翼煽動輔助呼吸肌劇烈運動參與呼吸的三凹現(xiàn)象。,· 呼吸困難時，異常的呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，是在腦干網(wǎng)狀結構中的呼吸調(diào)節(jié)

21、中樞，及其支配該中樞的大腦皮層以及調(diào)節(jié)呼吸的各種神經(jīng)反射（肺內(nèi)感受器反射—肺牽張反射、化學感受器反射、咳嗽反射）的共同協(xié)調(diào)作用下，為適應病理生理變化而作出的一種代償性調(diào)節(jié)。,正常人平衡狀態(tài)呼吸頻率、節(jié)律、深度參數(shù)：,病理狀態(tài)下呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化特征： · 頻率： ▲ 快＞24次/分；見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心肺疾患。 ▲ 慢＜10次/分，見于顱內(nèi)高壓癥、中毒、鎮(zhèn)靜麻醉藥用量過多。,· 深度

22、： ▲ 呼吸深而慢，見于尿毒癥、糖尿病引起的代謝性酸中毒時。 ▲ 呼吸淺而 慢，見于昏迷、腦膜炎、休克病人。呼吸時深時淺，呈波浪式交替，見于呼吸中樞衰竭。,· 節(jié)律：潮式呼吸、畢奧氏呼吸、雙吸氣、嘆息樣呼吸。 這些呈周期性變化的呼吸節(jié)律改變，見于呼吸中樞衰竭，常見十二種異常呼吸的特征及其相關疾患：,1. 呼吸深而慢：（酸中毒性大呼吸—Kussmau1.Sbreathing） 見于尿毒癥、糖尿病酮酸

23、中毒時代謝性酸中毒癥時。,2. 呼吸淺而快：見于肺、胸膜疾病 及腹脹、呼吸肌麻痹和癔病。 3. 潮式呼吸也叫陳氏呼吸：呼吸由淺而慢逐漸地變?yōu)樯疃?，然后再由深而逐漸地變?yōu)闇\而慢，最后呼吸暫停約3—30秒，如此周而復始。見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓癥、腦循環(huán)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，造成的中樞性呼吸衰竭；也見于巴比妥、嗎啡、中毒和臨終病人。,4.畢奧氏呼吸又稱間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸一般時間后，突然呼吸停止，然后又突然呼吸，如此反復交替

24、，但呼吸的深度與速度基本規(guī)則一致，部分畢奧氏呼吸可表現(xiàn)為深淺與節(jié)律呈不規(guī)則表現(xiàn)，該呼吸見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞障礙病人，它是一種呼吸危象，預示呼吸中樞衰竭、呼吸即將完全停止。,5. 波浪式呼吸：呼吸出現(xiàn)時深時淺，呈波浪式交替現(xiàn)象，但節(jié)律規(guī)則，見于呼吸中樞衰竭。 6. 點頭狀呼吸：也叫胸骨乳突性呼吸，呼吸時頭隨呼吸上下移動見于呼吸中樞衰竭、昏迷臨終病人。,7. 嘆息樣呼吸：在急促呼吸中間發(fā)出一聲嘆息聲，如此反復，見于呼吸中樞衰竭、昏迷病

25、人。 8. 下頜呼吸：呼吸極微弱僅能看到下頜活動，并有口角牽動下唇運動現(xiàn)象，見于呼吸中樞衰竭、臨終頻死病人。,9. 雙吸氣樣呼吸：表現(xiàn)為每一次吸氣時連續(xù)抽吸2次，見于呼吸中樞衰竭者。 10. 鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)出一種粗大的呼聲，見于昏迷、臨終病人，出現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)分泌物蓄積時。,11. 蟬鳴性呼吸：吸氣時發(fā)出蟬鳴樣音響，同時伴有肋間與上腹壁下陷現(xiàn)象，這種呼吸也稱做吸氣性呼吸困難，見于喉頭水腫痙攣、白喉、咽后壁膿腫、喉腫瘤、喉氣

26、管異物時。,12. 喘息性呼吸：呼氣時間此吸氣長，吸氣急而短促，出現(xiàn)這種呼吸時稱為呼氣性呼吸困難，見于下呼吸道狹窄阻塞，支氣管哮喘、哮喘性氣管炎、心性哮喘、喉頭下阻塞。,呼吸困難的病因、表現(xiàn)形成、臨床特征及意義：· 病因： ▲ 肺原性： 急性上呼吸道機械性阻塞：喉咽部水腫、咽白喉、喉白喉、氣管及上氣道異物等。,支氣管疾?。悍蝿用}高壓、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫、急性呼吸窘迫綜合癥、肺羊水栓塞、硅沉著病、肺

27、結核、SARS等。 其它：氣胸、胸腔積液、縱隔疾病、呼吸肌狀胸廓疾病等。,▲ 其它原因： 中毒性：毒血癥、一氧化碳中毒、氰化物中毒、藥物中毒（阿片及巴比妥婁等）。 神經(jīng)及精神性：急性腦血管病、腦炎、癔病高通氣綜合征等。,代謝性：酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥、甲狀腺功能亢進、肥胖等。血源性：重癥貧血、嚴重失血、休克及低血量狀態(tài)等。,· 表現(xiàn)形式： ▲ 吸氣性： 表現(xiàn)特征：吸氣時出現(xiàn)“三凹征”即胸骨上窩

28、、鎖骨上窩以及肋間隙和膈肋角吸氣時出現(xiàn)明顯凹陷，同時可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。,臨床意義：上氣道（大氣道）狹窄或梗阻的特征，多見于上呼吸道異物阻塞、喉部、咽部以及氣管交叉以上的疾患。,▲ 呼氣性： 表現(xiàn)特征：呼吸時明顯受限，表現(xiàn)為呼氣時間明顯延長，常伴有哮鳴音和干羅音。,臨床意義：為肺泡彈性降低及小氣道（直徑小于2mm）阻塞的特征，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘性阻塞性肺氣腫等。,▲   混合性： 表現(xiàn)特征

29、：呼氣和吸氣時均顯困難，表現(xiàn)為呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。,臨床意義：為肺部廣泛病變導致氣體交換面積減少，氣體交換障礙及胸廓運動受限的特征。見于廣泛肺實質病如栗粒型肺結核、嚴重肺感染、肺纖維化、嚴重肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液等。,▲ 勞力性呼吸困難： 表現(xiàn)特征：端坐性呼吸困難或夜間陳發(fā)性呼吸困難，與活動和勞累有關，重癥者有紫紺、哮喘。 臨床意義：為心功能不全的表現(xiàn)，見于高心、冠心所致急性左心衰竭、肺水

30、腫、新源性哮喘癥。,一聞、二問、三查、四觀、五追：,呼吸困難的臨床診斷思維程序：,· 聞：呼吸困難患者呼吸有爛蘋果味見于尿酮癥酸中毒；有大蒜味道見于有機磷中毒沒有尿臊味見于尿毒癥患者。· 問：▲ 發(fā)病急緩，以往有無類似的發(fā)作，與季節(jié)的關系，發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作的誘發(fā)因素。,▲ 是否有咽痛、咳嗽、喀血、發(fā)熱、心悸。 ▲ 有無支氣管哮喘、心臟病、糖尿病史、過敏史、吸煙史。 ▲ 以往治療緩解的方法。 ▲ 呼叫不醒

31、、意識障礙。見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病、酮癥酸中毒、急性中毒。 ▲ 問及時訴說：胸痛，見于大葉性肺炎、心梗、氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞。,· 查： ▲ 體格檢查：,· 觀：觀察呼吸頻率─ ＞24次/分，見于呼吸系疾病，心血管疾病、貧血、發(fā)熱＜10次/分見于鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒、嗎啡、海洛因中毒。,觀察呼吸深度─ 出現(xiàn)深而慢的Knssmaul呼吸，見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，出現(xiàn)淺而慢見于肺水腫，呼吸肌麻痹鎮(zhèn)

32、靜劑過量出現(xiàn)淺而快的呼吸，見于癔病發(fā)作，這種淺而快呼吸因過度通氣可致呼吸性堿中毒而出現(xiàn)手足抽搐；也見于大出血、休克、血液病、重度貧血。,觀察呼吸節(jié)律─節(jié)律不規(guī)則出現(xiàn)潮式呼吸示呼吸中樞興奮性降低病情嚴重，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦部血循環(huán)障礙，如顱內(nèi)壓增高癥、中樞性呼吸衰竭、巴比妥、嗎啡中毒患者及臨終病人；出現(xiàn)比奧氏呼吸見于各種顱內(nèi)病變（外傷、腦膜炎等）及中樞性呼吸衰竭，是呼吸停止前的危象，,觀察呼吸困難的類型： 患者吸氣時出

33、現(xiàn)三凹征，提示有吸氣性呼吸困難，見于呼吸道異物的阻塞、喉部、咽部及氣分叉以上的疾患。 患者呼氣延長明顯費力提示有呼氣性呼吸困難見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺水腫。,患者吸氣、呼氣均費力，提示有混合性呼吸困難見于廣泛費實質病變?nèi)纾豪趿＝Y核、嚴重肺感染肺纖維、嚴重肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液。 患者端坐呼吸提示有勞力性呼吸困，難見于心功能不全的呼吸困難與活動勞累有關，如高心、冠心，出現(xiàn)的急性左心衰竭導致的心源性

34、哮喘癥。,觀察呼吸困難體查的相關情況：患者呼吸困難發(fā)燒咳出鐵銹色痰——大葉性肺炎?；颊吆粑щy咳大量粉紅泡沫痰——急性左心衰肺水腫?；颊吆粑щy咳果醬色痰見于肺吸蟲病、肺阿米巴病。,患者呼吸進行性加快伴頑固性紫紺見于ARDS?；颊吆粑щy伴上腔靜脈綜合癥——見于縱隔腫瘤。,觸：呼吸困難者在心尖部觸及舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄；在腋中線觸及胸膜摩擦感，見于胸膜患者；在胸部觸及語顫增強，見于肺炎、肺梗塞、重癥肺結核、壓迫性肺不張；在

35、胸部觸及語顫音減弱或消失，見于胸膜增厚胸腔積液積氣、支氣管哮喘及肺氣腫、支氣管完全梗阻引起的肺不張。,叩：呼吸困難雙肺叩診呈過清音，見于慢性阻塞性肺氣腫；叩診是濁音，見于氣胸或肺空洞。,聽：呼吸困難，聽診時肺泡呼吸音減弱，見于肺炎，、肺實變、胸腔積液、氣胸若對側肺組織正常時可聽到代償性肺泡呼吸音增強，也可見于單側或雙側呼吸肌麻痹，支氣管部分或完全阻塞；聽診時出現(xiàn)管狀呼吸音（支氣管呼吸音），見于肺實變（肺炎、腫瘤）外壓性肺不張、肺栓

36、塞；,聽診時出現(xiàn)哮喘音見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎；聽診時出現(xiàn)濕羅音（水泡音）見于支氣管炎、肺炎、肺瘀血、肺水腫、支氣管擴張。,實驗室檢查： ▲ 血、尿常規(guī)、血糖、尿素氮、雞肌酐、電介質。 ▲ 血、痰培養(yǎng)加藥敏、痰涂片或離心后涂片病檢。,▲ 血氣分析： PH血液酸堿度值測定：正常7.33—7.45，平均值7.40 代償性酸中毒或堿中毒時PH值均在7.35—7.45之間，失代償性酸中毒時PH＜7.35，失代償性堿中毒

37、時PH＞7.45。,PaO2(動脈血氧分壓)測定：正常值80—100mmHg；＜60mmHg考慮呼衰。PaCO2(動脈血二氧化碳分質)測定：正常值35—45mmHgPaCO2＞50mmHg示呼衰PaCO2＝60mmHg出現(xiàn)呼吸中樞興奮PaCO2＝80mmHg出現(xiàn)嗜睡、瞻妄昏迷。,BE（剩余堿，它不受呼吸因素影響它的變化，反映的是血中的堿量較正常人增多或減少的程度）正常值= －3－＋3mmoL/LBE＜－3示代謝性酸中毒

38、BE＞＋3示代謝性堿中毒,SaO2(動脈血氧飽和度—單位血紅蛋白含氧的百分數(shù))正常值：97%＜75%提示呼吸衰竭貧血、失血時血紅蛋白減少，雖然SaO2正常，但血氧含量仍低。,特殊檢查： 胸部X線：CT檢查；頭部CT或MRI；心電圖或超聲心動圖；纖維支氣管炎。 · 觀： ▲ 觀察呼吸頻率、節(jié)奏、深度變化。 ▲ 觀察呼吸困難的類型。,▲ 觀察T、P、BP、瞳孔、二便、痰液的變化。▲ 觀察治療前后相關體征、癥

39、狀變化?！^察PaO2、PaCO2、BE、PH、PAWP變化。,· 追：對出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療患者進行追蹤觀察作治療指導。 心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別： 心臟病史、體征， 心源性：有、肺源性：無；,X線、B超心臟異常表現(xiàn)： 心源性：有、肺源性：無； 呼吸困難發(fā)作的緩急情況，,心源性：急驟、肺源性：多數(shù)發(fā)作緩慢（除哮喘、自發(fā)氣胸、肺水腫、肺栓塞ARDS外） 阻塞性通氣障礙

40、及PaCO2變化： 心源性：無、PaCO2正常；肺源性：有、PaCO2↑,PAWP（肺動脈嵌壓）變化：心源性＞18mmHg，肺源性＜18mmHgPAWP：＜18mmHg無肺充血，18—20mmHg輕度肺充血，21—25mmHg中度肺充血，26—30mmHg重度肺充血，＞30mmHg肺水腫。,呼吸困難的急救處理原則： 病因各異、分別處理； 準確對癥、保、控、糾正；,保持呼吸道通暢： 除痰、

41、插管（氣管插管、解除痙攣—用激素、氨茶鹼、舒喘靈等）控制感染： 呼吸困難有實驗室和特殊檢查提示的感染證據(jù)時應根據(jù)培養(yǎng)和藥物選擇敏感的抗生素，足量、聯(lián)合使用；,呼吸困難僅依癥狀、體征和病史初判為有感染存在時，應在留取血、排泄物和相關實驗室檢查標本后，才能按經(jīng)驗治療給予一線的光譜抗生素。 糾正缺氧、二氧化碳潴留： 給氧方式—鼻導管面罩。,慢性阻塞性肺病宜低流量給氧1—2升/分； 其它原

42、因引起的呼吸困難吸氧濃度2—5升/分；,用輔助呼吸（氣管插管、用呼吸機）和呼吸興奮劑時吸氧濃度可稍高；改善缺氧及二氧化碳潴留是在保持呼吸道暢通，改善通氣和給予吸氧或藥物治療（呼吸興奮劑）等綜合措施處理下才能達到的一個目標，對此必須清楚。,糾正水電介質及酸堿平衡：依據(jù)病人出入量、血電介質檢查、血氣分析（PH、PaO2、PaCO2、BE）作出判斷： 出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥時將產(chǎn)生代謝性堿中毒，應及時補充鉀、鈉、氯離子，

43、出現(xiàn)呼吸性酸中毒時增加通氣量，,加速CO2排出是唯一有效的良策出現(xiàn)代謝性酸中毒時應慎重用堿劑（根據(jù)PH和BE測定嚴格計算按標準個體化量用堿劑，反對那種盲目估計無科學根據(jù)的濫用）。,,鑒別診斷思路　　1.判斷呼吸困難的類型和程度。呼吸困難的類型可分析疾病發(fā)生的部位。吸氣性呼吸困難主要由上呼吸道狹窄，氣流不通暢而引起。呼氣性呼吸困難是由于肺組織彈性減弱，肺泡內(nèi)的氣體排出困難?；旌闲院粑щy主要是肺換氣功能障礙，見于肺部病變廣泛、腹壓增大

44、壓迫胸腔器官，導致肺臟有效呼吸面積減少;也見于發(fā)熱、中毒等疾病過程中血流加快，使肺泡氣與肺毛細血管中血液之間進行氣體交換的時間縮短，導致氣體交換不完全。,,2.注意呼吸頻率、節(jié)律、深度和對稱性的變化。吸氣性呼吸困難時呼吸頻率減少;呼氣性呼吸困難時頻率增加或減少，呼吸加深;混合性呼吸困難時呼吸頻率加快，后期節(jié)律發(fā)生改變;單側性胸膜炎、胸膜肺炎、胸腔積液、氣胸和肋骨骨折等疾病過程中呼吸對稱性發(fā)生變化。,,3.不同的疾病除呼吸困難以外，還有相

45、應的臨床特征。因此，應根據(jù)病史和臨床檢查進行全面分析。如肺炎時肺部聽診出現(xiàn)啰音、捻發(fā)音等;心力衰竭時心音強度、頻率及節(jié)律發(fā)生變化;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病表現(xiàn)意識障礙;胃腸臌氣時腹圍明顯增大;貧血性疾病可視黏膜蒼白;中毒性疾病往往有采食毒物的病史等。,,4.必要時通過實驗室(血液檢查和毒物分析)和輔助檢查(如X線檢查)進行鑒別診斷。X線檢查對呼吸系統(tǒng)疾病具有重要的價值，一般可確定疾病的部位和性質。血液檢查可確定貧血性疾病的程度和類型。,

46、83; 咯血是諸多疾病的臨床常見癥狀和急診患者的緊急主訴。 咯血常見的病因依次是呼吸循環(huán)系疾病、外傷、其它系統(tǒng)疾病。,咯血（Hemoptysis）,臨床咯血量的5級評判標準：,咯血的常見病因及其癥狀特征、輔檢特征： · 呼吸系統(tǒng)疾病： 支擴：慢性痰咳、咳大量濃痰、反復咯血、杵狀指、肺部固定濕羅音； 胸片：卷發(fā)影雙軌影、CT、支氣管造影，可明確病變部位及大小。,肺TB：低熱、盜汗、小量咳血、痰中帶血見于浸

47、潤性肺結核、大咯血，見于空洞結核、痰涂片陽性、X胸片，可見TB病灶或空洞。肺癌：多見與有吸煙史的中、老年人咯血痰或小量咯血；胸片肺部有腫塊陰影，痰細胞學、纖支鏡檢查可確診。,急性肺炎：發(fā)熱胸痛、咯鐵銹痰見于肺炎球菌性肺炎；咯少量膿血痰，見于金葡菌肺炎。肺膿腫：發(fā)熱、胸痛、咳大量臭味膿血痰、X胸片出現(xiàn)濃密影中有帶液平空洞。肺阿米巴病：發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸痛、咯血性談痰或粘液膿血痰；典型者呈棕色帶腥臭味、X線檢查肺內(nèi)片狀陰影或呈空洞，

48、多在右下肺，痰內(nèi)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肺出血——腎炎綜合癥：間歇咯血伴腎功能損害，見與男性青年病程多數(shù)月至一年，發(fā)展迅速，多死于尿毒癥，原因未明可能與自身免疫有關。肺栓塞和肺梗死：突發(fā)胸痛咯血、氣促、多由手術或下肢靜脈血栓脫落引起，核素掃描出現(xiàn)缺損區(qū)，E、C、G有典型的SⅠ、QⅡ、TⅢ圖形。,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著：常以原因不明的反復咯血和繼發(fā)性貧血的表現(xiàn)，胸中呈彌漫性斑點影和肺質纖維化，痰中含鐵血黃素巨噬細胞陽性，最終要活檢才能確診

49、。,支氣管結石：刺激性干咳，反復小量咳血，胸片可有鈣化影，可咳出結石。特發(fā)性咳血：屬原因不明咯血，多種檢查無原因可查，長期隨訪對健康無影響。,循環(huán)系疾?。猴L心：狹癥：因肺淤血致毛細管擴張破裂所致，多為小量咯血，大量咯血多因支氣管粘膜下靜脈破裂，有慢性風心病史，心尖部有舒張期雜音和震顫。,急性左心衰：起病急驟，突起呼吸困難、胸悶、氣短、咳粉色泡沫痰，有高血壓、冠心病史，利尿、強心治療有效。外傷性疾?。盒夭看虃?，肋骨骨折，醫(yī)療穿刺操作

50、不當。,全身出血傾向性疾?。?肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病DIC、尿毒癥。,其它： 肝臟出血腎炎綜合癥，子宮內(nèi)膜異位癥、氧中毒。 咯血發(fā)生的主要機理：,· 血管壁通透性增加： 感染、中毒、血管栓塞、病原體及其代謝產(chǎn)物均可直接損害微血管，由其產(chǎn)生的血管活性物質可使微血管通透性增加造成紅細胞自擴張的微血管內(nèi)皮間隙進入肺泡導致咯血。,

51、· 血管壁侵蝕破裂： 感染、腫瘤、結核、可能肺組織壞死、通解造成支氣管粘膜破潰，累及小血管使其破裂引起咯血。,· 相關病變形成了血管劇咳時內(nèi)壓增張使其破裂： 見于結核性空洞壁血管瘤，也偶有主動脈瘤破入呼吸道者。,· 肝血管內(nèi)壓力增高： 二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高心病均可能造成肺血管內(nèi)壓增高，致使血液外滲，小血管破裂引起咯血。,止血凝血機能障礙： 血小板

52、減少性紫癜、白血病、血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，這些因素將造成凝血因子缺陷或凝血過程障礙及血管收縮不良，導致出血傾向造成咯血。,機械性損傷： 外傷、醫(yī)療操作的（穿刺、支氣管鏡）不規(guī)或以外均可使胸部及肺組織、血管損傷導致咯血。,咯血的臨床診斷思維程序：,一聞、二問、三查、四觀、五追。,· 聞：咯血患者咳大量膿臭味痰，見于肺膿腫，咳大量棕色膿臭味痰可見于阿米巴病。 · 問：既往患百日咳、麻疹后長期反復咯血、

53、咳膿痰多為支擴；有生食海鮮（螃蟹）史咯血者為肺吸蟲；咯血伴發(fā)熱胸痛多由,肺部炎引起，細菌性肺炎、干酪性肺炎；伴發(fā)熱咳大量膿性痰見于肺膿腫，不伴發(fā)熱咳膿痰者見于支氣管擴張；有心房纖顫或血栓性靜脈炎病史突發(fā)咯血、胸痛要考慮肺梗塞可能。,· 體格檢查： 望：咯血、低熱、盜汗為青樁年，見于結核、咯血年齡較大者考慮肺癌，咯血伴杵狀指多甲魚慢性肺膿腫、支擴；咯血有粘膜、皮下出血要考慮血液病；咯血痰，小量咯血見于肺癌；中量、大量咯血見

54、于肺結核空洞、支擴、肺膿腫、風心二狹。,觸：咯血心尖部可觸及舒張期震顫者見于風心二狹癥。 叩：發(fā)熱咳鐵銹血痰，胸部叩濁見于大葉肺炎灰肝變期；發(fā)熱咳膿臭血痰叩診出現(xiàn)鼓音見于肺膿腫肺空洞。 聽：反復膿血痰、肺部有固定部位濕羅音見于支氣管擴張癥。,特殊檢查： X線檢查：多數(shù)病變常規(guī)胸片有診斷意義， CT、MRI檢查：對常見無X線檢查難以確定的病變可選擇CT或MRI做檢查。,支氣管鏡檢查：可確定出血部位及病因，了解支氣管粘膜及腔

55、內(nèi)情況：靜脈曲張、粘膜潰瘍結核、新生物、在直視下做肺活組織取樣做病檢。,肺血管造影：肺動脈造影或選擇性支氣管動脈造影，可明確儲蓄部位。心電圖、超聲心動圖：對心瓣膜病血管畸形引起的咯血有價值。實驗檢查：出凝血時間、血、尿及常規(guī)。,病原學檢查：痰TB桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、阿米巴原蟲。 觀：觀察咯血量或血痰量（大、中、?。┘把c痰色。 觀察：T、P、BP、R、變化。 觀察：治療，處理前后相關癥狀、體征的變化。,追：對

56、出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療的患者進行追蹤觀察，進行治療指導和病情總結。,鑒別診斷：,大咯血與嘔血及微量吐血的鑒別診斷：后鼻孔出血與大咯血的鑒別： 凡無明確可靠的肺、及支管痰患、血液病史、心血管疾患者出現(xiàn)咯血要考慮、后鼻孔出血疾患，常用咽鏡檢查，只要發(fā)現(xiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。,· 咯血的急診處理原則及措施： 總則：迅速止血、暢通氣道、預防阻塞、維持生命。 原則：對癥處理、消除或控制病因、及并發(fā)癥

57、。,咯血窒息的緊急處理： 即可將患者置于頭低腳高45°俯臥位，以便進行體位引流，迅速排出積雪；用較粗的有側孔的鼻導管插入氣道邊進邊吸，盡量深達隆突，必要時盡快用硬質氣管鏡,進行吸引，經(jīng)上述處理后使呼吸道通暢，肺功能維持自主呼吸恢復者，則搶救有效，若呼吸停止未恢復者要進行人工輔助呼吸，（院內(nèi)、氣管插管或切開，院前口咽管接呼吸氣囊）給氧、輸液、輸血。,痰中帶血或小量咯血的處理： 休息、鎮(zhèn)靜、止咳、止血及病因治

58、療。中量或大咯血的處理： 臥休、鎮(zhèn)靜、輸液、輸血、防治感染及病因。,藥物止血： 1. 垂體后葉素（Putuitrin）能收縮肺小動脈，降低肺動脈壓而止血，10—20u加入500ml液體中靜滴，或100ml液體中加入10u靜滴20分鐘觀察。 高血壓、冠心病、妊娠者禁用！,2. 氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、EACA、酚磺乙胺、安絡血、維生素K均可使用。 纖維鏡止血：適用于小咯血患者，通過纖支鏡注入腎上腺素加冷鹽水，凝血

59、酶元纖維蛋白元。,支氣管肺動脈栓塞：適用于大咯血且不宜手術而保守治療無效者。外科手術止血：內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的患者，如咯血量＞600ml/日，＞200ml/次，反復咯血或有咯血窒息史，晚期肺癌嚴重肺功能差、非肺炎出血，或無法明確出血部位者，不宜手術。,急性疼痛 （Acute pain）,· 突然發(fā)生的嚴重疼痛稱做為急性疼痛，也稱做為傷害感受性疼痛（nocice ptive pain），它是急診諸多疾病的常見癥狀

60、和急診患者的首要主訴。· 急性疼痛有則關系到患者的最佳治療時機和生命，而慢性疼痛主要是影響患者的生活質量。,· 1974年國際疼痛研究會International Association of study for pain）成立： 該會對疼痛的定義是：疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的感覺或情緒方面的體驗。 1989年中華疼痛研究會（casp）成立， 19

61、92年改為中華醫(yī)學會疼痛學會。,· 疼痛對我們的警示： ▲ 疼痛是最常見或最多見的主要臨床癥狀； ▲ 疼痛有些原因未明有些原因明確，有些能自行緩解，有些則就醫(yī)或采取措施后才能消除。 ▲ 劇烈難忍的疼痛可發(fā)生休克，或使患者產(chǎn)生自殺輕生行為。,▲ 疼痛是機體的一種預警信號，提示機體已遭受或即將遭受某種侵害；疼痛也是生物的一種自我保護性機制——提示機體將動用各種防御因素，減輕或消除

62、致病因素，如增加心排血量提高血壓、增張通氣；疼痛的持續(xù)存在將嚴重干擾機體的生理功能，致使其紊亂進入病理狀態(tài)造成嚴重后果（休克、虛脫、出血等）。,性別年齡、發(fā)生時間、主觀感覺、軀體情況、原發(fā)疾病、環(huán)節(jié)措施、既往疾病、遺傳因素、客觀環(huán)境、氣候變化、性格差異、情緒表現(xiàn)、精神狀態(tài)、認知行為、感知強度、人格類型、文化修養(yǎng)、意志品質、宗教信仰、生活經(jīng)歷、社會屬性、心理負荷 。,· 影響疼痛的最常見因素：,,缺血、缺氧、感染、牽拉、擴張、

63、痙攣,組織損害并釋放內(nèi)源性致疼痛物質,5—羥色胺、緩激肽、前列腺素、H+、K+、乙酰膽堿、P物質、白介素、腫瘤壞死因子,,· 疼痛的發(fā)生機制：,病因：,,,,做出反應,皮肌、肌肉、關節(jié)、內(nèi)臟不同組織的傷害性感受器（nociceptor）,致痛物質分布到,直接間接激活興奮神經(jīng)末稍感受器或降低痛覺閾,感知：,,,,疼痛刺激通過,C和Ag兩種感應性神經(jīng)元纖維，前者為鈍疼傳導纖維、后者為銳痛傳導纖維。,脊髓背素神經(jīng)元經(jīng)過元

64、將疼痛信號,血 腦,,,,,傳導：,據(jù)此做出相應的各種防御反應,腦皮質高級中樞確認分析、 整合后做出疼痛性質部位、程度的判定,大腦皮層痛性傷害信息,▲ 認識整合：,,,· 疼痛的分類： ▲ 皮膚痛： 疼痛來自皮膚，致痛物為機械、化學、濕度因素； 疼痛特點是—定位明確、即疼痛部位就是病變部位； 疼痛的性質是—先出現(xiàn)尖銳快痛，1—2秒鐘后出現(xiàn)燒灼樣慢痛。,▲ 內(nèi)臟痛：

65、 類似內(nèi)臟痛（somatic pain） ——體腔的壁層，疼痛感受器受刺激所引起的疼痛，疼痛部位多為病變所在，如胸膜、腹膜受到炎癥牽拉、摩擦壓力或手術等因素導致的疼痛，它的特點是相應脊髓神經(jīng)階段的皮膚出現(xiàn)痛覺或痛覺過敏。,· 真性內(nèi)臟痛（true visceral pain）: 它是空腔臟器由于擴張、痙攣或強烈收縮或由化學物質刺激或因臟器牽拉引起的疼痛，其特點是：鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，痛覺位于深部、發(fā)生

66、較慢而持續(xù)、定位常不準確，故疼痛部位未必就是病變部位。,▲ 深部痛： 指肌肉、肌腱、肋膜與關節(jié)的疼痛，常由缺血、機械性、化學習慣刺激引起，這類疼痛往往定位較模糊，和神經(jīng)節(jié)段分布有關。,▲ 牽瀕痛： 是指內(nèi)臟器官或深部組織疾病引起的疼痛。 可在體表的某一部位發(fā)生痛覺或痛覺過敏，牽瀕痛的發(fā)生機制可能是一個部位的神經(jīng)末梢受到刺激后，沿同一神經(jīng)根發(fā)出的另一神經(jīng)支的異常感覺，即在一個部位產(chǎn)生疼痛、的感覺

67、。,· 疼痛的上述言詞評分法（VRS）： O級：無疼痛。Ⅰ級：輕微痛：疼痛在集中注意時才能感知。Ⅱ級：中度痛：疼痛基本可以忍受，不會影響日?；顒?。,Ⅲ級：重度痛：疼痛勉強可以忍受，影響日常工作。Ⅳ級：極其重度痛：疼痛無法忍受，不能做任何表情。,疼痛的伴隨癥對疼痛危險程度的判斷： 疼痛伴有神經(jīng)改變、血壓升高、呼吸心率增快、口唇紫紺，是疼痛危險度增高的提示，應結合原發(fā)病和病的誘因，即可采取緊急救治措施。,&

68、#183; 急性疼痛的危險分層及對策： Ⅰ級：即刻致命性疼痛：患者有發(fā)生心搏驟停及驟死的可能，如急性心梗、大面積肺梗死、主動脈夾層、張力性氣胸——即刻實施有效科學的救治措施，在維持基本生命的前提下轉院或轉科會診治療（ ）。,Ⅱ級：延誤致命性疼痛：雖然沒有即刻致命性危險，但隨著病情發(fā)展各種生命指征提示異常，如延誤診治必然會出現(xiàn)致命后果，如各種急腹癥、急性腦血管病——在采取有效對癥處理、維持生命的前提下，轉院、

69、轉科或就地治療。,Ⅲ級：一般性疼痛：對患者的生命無威脅，雖有疼痛，但大意生命指征無影響，即血壓、心率、呼吸、神志等無明顯異常改變，無需緊急處理，一般對癥、觀察、處理，如血管神經(jīng)性頭疼、骨痙攣、坐骨痛等。,一問、二嗅、三查、四觀、五追。,,· 急性疼痛的物理診斷要點：,▲ 問診：16項的主要內(nèi)容： ⑴部位，⑵范圍，⑶發(fā)生時間，⑷前驅癥狀，⑸發(fā)病方式，⑹性質，⑺程度，⑻持續(xù)時間，⑼有無放射痛，⑽發(fā)作誘因，,⑾加劇原因

70、，⑿緩解方法，⒀演變方式及時間，⒁伴隨情況，⒂既往病史和類似的發(fā)作史，⒃職業(yè)。,▲ 嗅（聞）：有機磷、酒精、桐油、磷化鋅中毒可引起腹痛并能嗅到相應的特殊氣味，臭大蒜味（DDV）、酒味（酒精中毒）……。,▲ 查：體格檢查——生命體征、意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、神經(jīng)反射。 望、觸、叩、聽，依據(jù)疼痛患者相應癥狀、體征要逐一做到不能忽視，如：在上腹痛——觸診莫菲氏陽性……。,實驗室檢查：其輔助檢查： 觀：觀察疼痛