心血管創(chuàng)傷進(jìn)展

1、心血管創(chuàng)傷和急癥救治進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心肖穎彬,Christian AT Billroth:1829-1894 A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues.,Stephen Paget(1896): Surgery of the heart has probably rea

2、ched the limits set by nature to all surgery: no new method and no new discovery can overcome the natural difficulties that attend a wound of the heart.,,心外科的誕生：大師們的預(yù)言,心血管外科誕生：心臟傷救治,Ludwig Rehn 1896-9-9Luther Hill 1902

3、USA,Alexis Carrel, 1873-1944,血管吻合技術(shù),閉合性心臟外傷：心肌挫傷,心肌挫傷：心肌挫傷指鈍性暴力間接或直接作用于心臟所造成的心肌損傷概念有爭(zhēng)議診斷尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)：病史；ECG；生化標(biāo)志。心肌挫傷診斷本身并不重要，重要的是能否預(yù)測(cè)和早期識(shí)別將要發(fā)生心肌挫傷并發(fā)癥的“高?！辈∪恕＞戎未?guī)范：在閉合性胸部創(chuàng)傷中，心肌挫傷最常見(jiàn)，而需要特殊治療者不多。重要的是防治可能危及生命的并發(fā)癥和后遺癥。,心肌挫傷病理,心外

4、膜下或心內(nèi)膜下呈現(xiàn)點(diǎn)片狀的出血，嚴(yán)重的也可以是大塊心肌出血和透壁性出血性心肌壞死。心肌細(xì)胞可表現(xiàn)為輕度水腫，甚至表現(xiàn)為壞死。心臟功能可無(wú)明顯變化，也可以發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和電生理紊亂。在閉合性胸部損傷病人心肌損傷的發(fā)生率可在5%-75%之間 。,心肌挫傷治療,入院監(jiān)測(cè)24小時(shí)，系列檢查心電圖和心肌酶學(xué)（CPK－MB）若心電圖和血液動(dòng)力學(xué)都穩(wěn)定，24小時(shí)后停止監(jiān)測(cè)若有冠心病史，持續(xù)監(jiān)測(cè)直到酶學(xué)測(cè)定除外心肌梗死若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，

5、或可疑心肌挫傷合并癥，應(yīng)進(jìn)一步作二維超聲心動(dòng)圖或核素心肌顯像檢查，直到明確診斷有低排給予適當(dāng)正性肌力藥物治療，直至病情穩(wěn)定,閉合性心臟裂傷,車禍傷、多發(fā)傷時(shí)要注意易漏診，死亡率高，糾紛多閉合性胸部損傷病人中，心臟撕裂傷的發(fā)生率并不高，但卻是嚴(yán)重胸部閉合傷病人致死的最常見(jiàn)原因因交通事故致死者尸檢中，發(fā)現(xiàn)高達(dá)3O％病人有心臟破裂。鈍性心臟破裂傷的存活率仍很低，文獻(xiàn)報(bào)道搶救成功率約為24%需急診開(kāi)胸復(fù)蘇的病人存活率更低，Harnar

6、等報(bào)告65例，僅8例存活（12%）,閉合性心臟裂傷：臨床征兆,循環(huán)衰竭狀況與傷情不一致，如傷員低血壓的臨床表現(xiàn)和已明確的創(chuàng)傷情況不一致；動(dòng)脈血壓與靜脈壓不一致，即低血壓伴中心靜脈壓升高或頸靜脈飽滿；積極救治與臨床反應(yīng)不一致，積極輸血輸液而低血壓改善不明顯，代謝性酸中毒持續(xù)仍然存在，或出現(xiàn)早期有改善，之后急劇惡化；出血量與常見(jiàn)胸部傷不一致，出血量巨大，或已放置胸管引流，仍不能減輕血胸臨床征象。,閉合性心臟裂傷：診斷原則,僅有少數(shù)病人

7、病情平穩(wěn)，或經(jīng)積極治療后暫時(shí)平穩(wěn)，而有機(jī)會(huì)進(jìn)行輔助檢查當(dāng)高度懷疑心臟破裂時(shí)，不宜作更多的檢查床旁心臟超聲檢查是首選，可提示有無(wú)心包積血或大量血胸的存在心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)新的S－T段和T波的缺血性改變，或有心肌梗死圖形。胸部X線平片和CT檢查可能發(fā)現(xiàn)心臟損傷的直接征象，對(duì)胸部損傷的判斷也有重要意義劍突下直切口開(kāi)窗是首選的確診措施。心包穿刺假陰性率可高達(dá)25%,注意要點(diǎn),開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)以前，外科醫(yī)生必須在場(chǎng)，一旦發(fā)生心搏驟停，以便及時(shí)

8、開(kāi)胸急救心臟閉合性損傷可能是全身多發(fā)傷的一部分，特別像心臟破裂這一類嚴(yán)重創(chuàng)傷，所以必須要注意作出全面診斷，或一面搶救，一面注意檢查他處有無(wú)合并傷，以防漏診修補(bǔ)心臟裂傷過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的危機(jī)情況是低血容量性低血壓和心室纖顫，在有低溫和嚴(yán)重酸中毒時(shí)，尤應(yīng)注意。麻醉師應(yīng)積極糾正低血容量和酸中毒，調(diào)整用藥，維持循環(huán)平穩(wěn),心臟穿透?jìng)?心臟穿透性損傷在我國(guó)仍以刃器傷多見(jiàn)，而西方國(guó)家近20年來(lái)平時(shí)的心臟火器傷日益增多穿透性心臟外傷可引起急性大量失

9、血和／或急性心包填塞而導(dǎo)致死亡穿透性創(chuàng)傷約8O％－90％病人抵達(dá)醫(yī)院前已死亡。刃器傷死亡率相對(duì)較低,心臟穿透?jìng)诸悾篠teichen， 1971,I型為無(wú)生命征II型病人表現(xiàn)為失血性休克或/和進(jìn)行性心包填塞III型病人表現(xiàn)為穩(wěn)定心包填塞型。國(guó)內(nèi)：I型為失血休克型；II型為心包填塞型；III型為臨床隱匿型或亞臨床型。,建議,I型，臨床死亡，運(yùn)送過(guò)程中和送達(dá)時(shí)無(wú)生命征（無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏、無(wú)血壓）II型，瀕死型，運(yùn)送過(guò)程中有明確生命

10、征，送達(dá)時(shí)生命征微弱（有意識(shí)、脈搏微弱、血壓測(cè)不清）III型，循環(huán)衰竭型，病人表現(xiàn)為失血性休克或/和明確心包填塞（意識(shí)清楚、脈搏清楚、血壓低）IV型，循環(huán)穩(wěn)定型，病人無(wú)顯著循環(huán)衰竭表現(xiàn)（意識(shí)清楚、脈搏有力、血壓基本正常）,心臟穿透?jìng)涸\治步驟和原則,復(fù)蘇、檢查和手術(shù)準(zhǔn)備同步進(jìn)行，做好緊急開(kāi)胸復(fù)蘇和搶救的準(zhǔn)備。切不可過(guò)多進(jìn)行檢查而貽誤救治時(shí)機(jī)心臟穿透?jìng)脑\斷可按一下步驟進(jìn)行，危重病人根據(jù)臨床表現(xiàn)可以明確者，不必進(jìn)行過(guò)多檢查循環(huán)平穩(wěn)

11、，允許進(jìn)行檢查者，首選床旁超聲心動(dòng)圖和多普勒檢查。對(duì)于高度懷疑心臟穿透?jìng)牟±?，可以積極采用劍突下開(kāi)窗術(shù)，明確診斷,心臟穿透?jìng)涸\治步驟和原則,穿透性心臟損傷的處理原則是快速檢查確診，全力有效復(fù)蘇，積極果斷手術(shù)大多數(shù)穿透性心臟損傷診斷并不困難，如果患者遭受前胸部創(chuàng)傷，并且伴有失血或心包填塞引起的休克，應(yīng)該立即采取行動(dòng),心臟穿透?jìng)诸惥戎危簾o(wú)生命征的病人,必須清楚區(qū)分現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)生命征的病人和途中有生命征但送達(dá)急救場(chǎng)所時(shí)無(wú)生命征的病人。前者

12、的成活率幾乎為零，但后者如果立即開(kāi)胸治療，成活率可高達(dá)30%刀刺傷預(yù)后較槍擊傷好，多腔室傷、冠狀動(dòng)脈傷以有及明顯合并傷者預(yù)后差。急診室緊急開(kāi)胸對(duì)送達(dá)時(shí)病情危重，甚至已臨床死亡傷員的復(fù)蘇和救治有顯著意義,心臟穿透?jìng)核瓦_(dá)時(shí)有生命體征的病人,由于有了現(xiàn)代化的運(yùn)輸工具，多達(dá)50 %的心臟外傷患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)有生命體征。其中一些患者病情會(huì)迅速惡化，而需急診開(kāi)胸治療，對(duì)于這些患者時(shí)間就是生命，甚至連送往手術(shù)室的時(shí)間度不容耽擱最安全的方法將傷者快

13、速送往手術(shù)室行心包開(kāi)窗明確診斷。介于上述兩類病人之間的傷員，病人心臟外傷明確，但病情相對(duì)穩(wěn)定，或者緊急復(fù)蘇后得以穩(wěn)定，最好的方法是快速送往手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)和救治,心臟穿透?jìng)杭痹\室開(kāi)胸切口的選擇,在急診室開(kāi)胸最常采用的切口是左前外側(cè)切口。平行膈神經(jīng)方向切開(kāi)心包，清除血塊，吸去積血，一般情況下可用手指控制傷口，縫合心臟傷口。有時(shí)需橫斷胸骨擴(kuò)大切口修補(bǔ)右房傷口，或者修復(fù)心臟后部傷口，此種情況需將心臟抬起,胸主動(dòng)脈破裂,胸主動(dòng)脈傷平時(shí)多見(jiàn)于胸

14、部鈍性傷，戰(zhàn)時(shí)多為穿透?jìng)＜毙詣?chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂是指由于外傷造成主動(dòng)脈壁的全層或部分?jǐn)嗔褌?4d內(nèi)發(fā)生的稱為急性主動(dòng)脈破裂,胸主動(dòng)脈破裂：診斷原則,任何一位病人在強(qiáng)大暴力和突然減速情況下致傷，無(wú)論胸部外表有無(wú)損傷痕跡，均應(yīng)高度考慮和警惕到創(chuàng)傷性主動(dòng)脈斷裂可能性臨床診斷主要根據(jù)外傷史、創(chuàng)傷性質(zhì)、創(chuàng)道行徑、臨床征象，病人有胸前和后背部疼痛，有失血性休克表現(xiàn)胸部鈍性傷或減速傷若胸部X線上縱隔陰影增寬，主動(dòng)脈結(jié)模糊，氣管受壓和移位，常提示

15、胸主動(dòng)脈斷裂 CTA和MRI檢查有確診意義，現(xiàn)在已很少進(jìn)行心導(dǎo)管造影檢查,胸主動(dòng)脈破裂：治療,傷員到急診室時(shí)出血性休克嚴(yán)重，已呈瀕死狀態(tài)，應(yīng)在急診室進(jìn)行緊急手術(shù)止血和復(fù)蘇經(jīng)急診搶救后，傷情仍不穩(wěn)定，出血量較大，若條件允許可立即送手術(shù)室急癥手術(shù)處理傷情基本穩(wěn)定，可進(jìn)行包括二維超聲心動(dòng)圖和主動(dòng)脈CTA或MIRI檢查，在有準(zhǔn)備的條件下施行限期手術(shù)或介入治療,心臟外科有關(guān)的急診問(wèn)題：先心病,完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位：TGA法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作主

16、動(dòng)脈竇瘤破裂巨大室間隔缺損合并心衰,心臟外科有關(guān)的急診問(wèn)題： 心臟瓣膜病,心內(nèi)膜炎：瓣膜毀損腱索斷裂合并左心房血栓形成機(jī)械瓣功能障礙生物瓣衰損抗凝并發(fā)癥（栓塞、出血）心臟粘液瘤,心臟外科有關(guān)的急診問(wèn)題：冠心病,急性心肌梗死循環(huán)衰竭急性心肌梗死并發(fā)癥： 、室間隔穿孔、心室破裂、瓣膜腱索斷裂等,CHINA??,心臟外科有關(guān)的急診問(wèn)題 大血管疾病

17、,主動(dòng)脈夾層：aortic dissection肺動(dòng)脈栓塞：pulmonary embolism,全軍心血管外科中心：1964-2008,艱難創(chuàng)業(yè),恢復(fù)發(fā)展,維持停滯,跨越發(fā)展,科學(xué)發(fā)展,全軍心血管外科中心 1995-2008手術(shù)死亡率,(%),謝謝??！,,預(yù)防心血管疾病五戒： 戒吸煙 戒高脂 戒急躁