心血管外科新進(jìn)展與護(hù)理

1、心血管外科進(jìn)展與護(hù)理,一、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,1.什么是微創(chuàng)技術(shù)是近30年來高速發(fā)展的新興學(xué)科通過盡可能減少對(duì)人體局部或全身傷害的外科手段達(dá)到同樣甚至更好的外科治療目的,“微創(chuàng)” 特別是“介入”技術(shù)已成為對(duì)病人生活質(zhì)量影響最小的治療手段且正在與外科經(jīng)典手術(shù)相互補(bǔ)充相互融合；沖擊著,并在不斷完善和改變外科治療傳統(tǒng)模式,先天性心臟病傳統(tǒng)的治療方法是通過開胸并利用(借助)體外循環(huán)達(dá)到矯治心臟病的目的,開胸手術(shù)存在不足：,具有創(chuàng)傷大術(shù)中出血

2、多術(shù)后疼痛重病人恢復(fù)慢易發(fā)生并發(fā)癥,傳統(tǒng)手術(shù),微創(chuàng)心臟外科,微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：更小的創(chuàng)傷、出血少術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥減少ICU停留時(shí)間短、住院日短病人康復(fù)快、更少的醫(yī)藥開支同時(shí)也符合美容的要求和特點(diǎn),主要微創(chuàng)心臟手術(shù),經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù) －－“一孔心臟手術(shù)”胸腔鏡下心臟手術(shù) －－“三孔心臟手術(shù)”,直接右胸壁打孔閉合房間隔缺損 該術(shù)式為我院國(guó)際首創(chuàng) 切口僅為

3、一個(gè)2cm“鑰匙孔”大,,“一孔心臟手術(shù)”,1.胸壁打孔非體外循環(huán)房間隔缺損 封堵術(shù)(一孔手術(shù)),右胸前部胸骨旁切一長(zhǎng)約2mm的小切口,在食道超聲波掃描圖像引導(dǎo)下，置入推送導(dǎo)管，送入房缺閉合器，在超聲掃描監(jiān)視下反復(fù)推拉閉合器，確認(rèn)無移位、彩色血流圖顯示無左向右分流，釋放閉合器,優(yōu)點(diǎn)：無需體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)并發(fā)癥在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行沒有X線輻射的損害，安全性更高適應(yīng)證相對(duì)寬與介入相比，無心包填塞及醫(yī)源性損傷,2.電視胸腔鏡輔助

4、下的心內(nèi)手術(shù)(三孔手術(shù)),現(xiàn)代心臟外科代表性微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)利用胸腔鏡三維成像技術(shù)，采用胸壁小切口，結(jié)合閉合式體外循環(huán)技術(shù)或心內(nèi)停跳或不停跳下行心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)和置換術(shù),切口縮小到更小-“鑰匙孔心臟手術(shù)”,,心臟粘液瘤小切口手術(shù),術(shù)后借助小切口放置引流管,3.小切口心內(nèi)直視手術(shù),不采用常規(guī)正中胸骨切口，而改用側(cè)胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈開的小切口，通常切口長(zhǎng)5～10cm,常規(guī)切口 小切口,主要優(yōu)點(diǎn)：沒有破壞美

5、容，尤其是女性病人術(shù)后無因切口產(chǎn)生心理壓力出血少，體重在15kg以上無需輸血，減少費(fèi)用及并發(fā)癥縮短手術(shù)時(shí)間開關(guān)胸（1～1.5h）,康復(fù)快，術(shù)后第2天可下地，護(hù)理工作量減少胸部完整性得到保護(hù)，疼痛減輕，上下肢活動(dòng)不受限，上下床活動(dòng)自如，術(shù)后不會(huì)發(fā)生雞胸,難點(diǎn)：病人適應(yīng)征選擇嚴(yán)格切口小顯露差，醫(yī)生的技術(shù)水平要求高有應(yīng)急處理意外的能力,4.應(yīng)用Amplatzer封堵器治療房、室間隔缺損,也稱介入治療，是目前比較成熟的介入治療技術(shù)之

6、一治療方法： 穿刺股靜脈，行心導(dǎo)管檢查，在超聲引導(dǎo)下測(cè)量房、室間隔缺損大小，選擇適合的封堵器，完成封堵術(shù),房間隔缺損封堵器,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器,室間隔缺損封堵器,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),房間隔缺損封堵術(shù),室間隔缺損封堵術(shù),,主-肺動(dòng)脈間隔缺損示意圖,有嚴(yán)格的適應(yīng)征主要的并發(fā)征 ---封堵器脫落，發(fā)生率低于1% （一旦發(fā)生，急診手術(shù)，取出封堵器） ---溶血，封堵器大小不合（殘余分流）,5.動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(Ⅱ型),傳統(tǒng)

7、治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤方法是開胸行擴(kuò)張段胸主動(dòng)脈切除人工血管置換術(shù)其手術(shù)創(chuàng)作傷大、失血多，易發(fā)生心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能衰竭、術(shù)中應(yīng)脊椎缺血造成截癱等并發(fā)癥,切口大 損傷重 滲血多 時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥 26% 死亡率 59%,“雜交”(Hybrid)手術(shù),主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤—換,人工血管置換,主動(dòng)脈瓣置換,冠狀動(dòng)脈移植,胸腹部夾層動(dòng)脈瘤--堵,損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、成功率高,,破口位于弓部累及頭臂血管,,常規(guī)手

8、術(shù)治療難度大,,主動(dòng)脈弓部夾層動(dòng)脈瘤,,,深低溫停循環(huán)（昏迷、截癱）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)死亡率很高,常規(guī)弓部動(dòng)脈瘤 換,頸部血管架橋,微創(chuàng)式“雜交”手術(shù),,,,介入腔內(nèi)隔絕,微創(chuàng)式“雜交”手術(shù)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤,常規(guī)手術(shù)切口,頸部切口,手術(shù)方法：,在DSA室進(jìn)行，患者局部麻醉 1.先行主動(dòng)脈造影確定夾層真假腔 2.導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入降主動(dòng)脈，退出外鞘管 記憶合金支架自動(dòng)張開，使主動(dòng)脈血流全 部經(jīng)移植物流入夾層真腔，內(nèi)膜

9、破口和假 腔被完全封閉,動(dòng)脈瘤綜合外科,介入腔內(nèi)支架,外科手術(shù),改良象鼻手術(shù),雜交手術(shù),,,,,堵 隔,換,堵 隔 換,換+術(shù)中支架,,介入治療穿刺點(diǎn),微創(chuàng)護(hù)理要點(diǎn),1.術(shù)前護(hù)理按常規(guī)心導(dǎo)管檢查準(zhǔn)備 心理護(hù)理動(dòng)脈瘤患者絕對(duì)臥床，控制血壓,防止瘤體破裂嬰幼兒，術(shù)前3小時(shí)禁奶，成人禁食4小時(shí) 介入治療患者前三天，口服巴米爾等抗血小板類藥物，腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)控制性降血壓,2.術(shù)中護(hù)理 心電監(jiān)測(cè) 因ASD封堵術(shù)需要食管超

10、聲監(jiān)測(cè)，故應(yīng)注意呼吸道管理，防止誤吸對(duì)夾動(dòng)脈瘤患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)應(yīng)做好急診開胸準(zhǔn)備,3.術(shù)后護(hù)理小兒全麻末清醒時(shí)防止誤吸胸腔鏡患者全麻未醒前應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸 心電監(jiān)護(hù)：主要是個(gè)別患者可以發(fā)生心律慢在循環(huán)穩(wěn)定情況下鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，教會(huì)一套坐起、下床的簡(jiǎn)單活動(dòng)操介入治療患者觀察下肢循環(huán)情況，局部加壓6小時(shí)，臥床12～24小時(shí),應(yīng)用封堵器患者，術(shù)后注意觀察尿量，有無血紅蛋白胸內(nèi)隔絕術(shù)后，觀察血壓，多飲水，確保早期將造影劑排出

11、體外 應(yīng)用抗菌素3天，口服阿斯匹林100～300mg 1次/日1周出院，3個(gè)月復(fù)查,出院指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)預(yù)防感冒，6個(gè)月以內(nèi)防止誘發(fā)心內(nèi)膜炎發(fā)生用藥指導(dǎo)，巴米爾口服方法0.5mg/kg/d 3個(gè)月,必要抗菌素應(yīng)用1、3、6個(gè)月定期門診復(fù)查、B超、X線,二、嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護(hù),1.特點(diǎn) 手術(shù)年齡逐漸減小，病例逐步趨向日齡化 體重小，重2.5kg 手術(shù)技術(shù)明顯提高，死亡率下降 術(shù)后處理和監(jiān)護(hù)水平提高，訓(xùn)練了一批

12、素 質(zhì)較高的監(jiān)護(hù)隊(duì)伍,2.嬰幼兒不是成人的縮小，由于各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，術(shù)后極易產(chǎn)生嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等臟器并發(fā)癥，死亡率較高 術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)水平對(duì)治療起到十分重要作用,活產(chǎn)新生兒發(fā)生率 0.7～0.8%,,先心病的發(fā)生率,心臟病？！,嬰幼兒期生存困難 30～50%,生后數(shù)月內(nèi)死亡率 90%,年齡小體重輕,嬰幼兒特點(diǎn),組織結(jié)構(gòu)脆弱,營(yíng)養(yǎng)差喂養(yǎng)難,眾器官功能弱,,病情急,先心病特點(diǎn),變化快,死亡多,癥狀重,,憋死我了！,呼

13、吸道感染充血性心衰全身性浮腫,危重狀態(tài),肺動(dòng)脈高壓危象,呼吸窘迫低氧血癥,危重狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)不良顏面青紫呼吸急促嚴(yán)重缺氧,主要表現(xiàn),手術(shù)難點(diǎn),心臟小操作難,身體弱耐受差,組織結(jié)構(gòu)脆弱,血量小影響大,氣管插管 2.5mm潮氣量約 20 ml,全身麻醉,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù),1.重點(diǎn)是呼吸道（1）氣管插管管理(固定方法、正確位置）（2）吸痰技術(shù)（3）拔管后的觀察（4）肺部并發(fā)癥預(yù)防,及時(shí)清除呼吸道的分泌物，每次吸痰前后純氧吸入3m

14、in，保證給氧不間斷，給入的氧氣必須經(jīng)過充分的濕化和相對(duì)的溫度,適時(shí)拔管：拔除氣管插管是僅次于手術(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，要慎重處理拔管前一定要做好再次插管的準(zhǔn)備工作拔管后床邊專人守護(hù)至少30min，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸和循環(huán)狀況，防止喉頭水腫,2.應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與成人不同： VT：10～15ml/kg FiO2 60～100% 吸氣時(shí)間0.75～0.85秒 最大吸氣壓15～20cmH2O P

15、EEP 3～5cmH2OPEEP的應(yīng)用,為防止缺氧，術(shù)后回ICU常規(guī)給以純氧3～5min，然后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù),3.循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、心排指數(shù)每小時(shí)觀察記錄各項(xiàng)指標(biāo)，維持BP、HR、CVP、尿量在正常范圍內(nèi)，為治療提供依據(jù),4.營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充嚴(yán)格控制入量，靜脈補(bǔ)液由微泵輸入，術(shù)日輸液量控制在每日水分必需量的1/3，以后根據(jù)血?dú)?、電解質(zhì)的結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量，每日制定限時(shí)、限量輸液卡掛在患兒

16、的床頭拔管6h后根據(jù)病情盡可能給予母乳喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)注意血糖的監(jiān)測(cè)尿量的觀察,5.著重于保暖和皮膚護(hù)理 體溫監(jiān)測(cè)的重要性,嬰幼兒體溫受手術(shù)和環(huán)境的影響，因此，嬰幼兒心臟術(shù)后3天內(nèi)要持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，護(hù)士在進(jìn)行各種治療和處置時(shí)既要避免使患兒肢體裸露時(shí)間過長(zhǎng)，造成體溫降低而致病情惡化，又要注意體溫升高引起機(jī)體代謝亢進(jìn)，增加耗氧，而加重心臟負(fù)擔(dān),皮膚護(hù)理: 皮膚粘膜是機(jī)體的第一道防線，護(hù)理時(shí)必須保證皮膚粘膜不受損壞，常規(guī)每日以溫水

17、清洗全身皮膚，尤其是耳后、頸部、腋窩、會(huì)陰、及臂部，經(jīng)常更換電極片位置觀察有無破損，壓痕、出血點(diǎn)、皮疹等；,三、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用,信息系統(tǒng)通過自動(dòng)采集和歸檔監(jiān)護(hù)設(shè)備網(wǎng)絡(luò)上的各種信息，實(shí)現(xiàn)了重癥監(jiān)護(hù)過程的規(guī)范化和數(shù)字化管理使醫(yī)療與重癥監(jiān)護(hù)信息充分共享，減少了ICU護(hù)士記錄和醫(yī)療護(hù)理文書的手工操作，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量,1.方法,與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、各個(gè)其他臨床信息（CIS）進(jìn)行無縫連接實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、監(jiān)護(hù)記錄、麻醉、

18、手術(shù)、放射、檢驗(yàn)、藥房、血庫(kù)等各類信息達(dá)到錄入共享,2.應(yīng)用,一覽表：該功能是查閱本病區(qū)內(nèi)床位信息，病人的基本信息和診斷說明及責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士等監(jiān)護(hù)儀設(shè)置: 對(duì)新入ICU患者通過設(shè)置對(duì)應(yīng)床位的監(jiān)護(hù)儀，開始數(shù)據(jù)采集,設(shè)置病床對(duì)應(yīng)的監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)采集,醫(yī)囑處理 執(zhí)行者輸入口令及密碼后，就可以在對(duì)應(yīng)的班次時(shí)間內(nèi)提取到本班次要執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容，并對(duì)其醫(yī)囑屬性加以分類、保存 護(hù)士進(jìn)入單病人醫(yī)囑界面，正確記錄每小時(shí)輸入液體的毫升數(shù)和微克數(shù)，每小時(shí)點(diǎn)擊

19、完成即可，每時(shí)進(jìn)入病人體內(nèi)的液體量會(huì)自動(dòng)保存、累積并記錄到特別護(hù)理記錄單上 醫(yī)囑的自動(dòng)確認(rèn)極大的減少護(hù)士用于抄錄醫(yī)囑的時(shí)間，而且避免反復(fù)轉(zhuǎn)抄帶來的失誤,手工提取醫(yī)囑后應(yīng)對(duì)醫(yī)囑屬性進(jìn)行分類，然后保存,醫(yī)囑處理：（操作方法：選中床頭卡—右鍵---醫(yī)囑入量）醫(yī)囑處理界面包含：未執(zhí)行、執(zhí)行、完成、交班、停止、作廢狀態(tài)的醫(yī)囑。未執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑,提取本班次要執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容，,執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑,,完成狀態(tài)的醫(yī)囑（包括特殊用藥的處理，每小時(shí)記錄完成

20、量）,,3.患者管理 生命體征：系統(tǒng)可以自動(dòng)提取患者各時(shí)間點(diǎn)的生命體征數(shù)據(jù)。窗口自動(dòng)顯示患者的生命體征值，包括：呼吸、血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度（SpO2）等護(hù)理記錄：記錄患者某一時(shí)刻的病情、治療、護(hù)理措施等護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理中需注意的事項(xiàng)。記錄中不僅支持漢字直接錄入方式，也支持模板調(diào)用錄入方式，做到監(jiān)護(hù)全程跟蹤,護(hù)理提示：該界面顯示本病區(qū)所有病人對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的“護(hù)理信息”，便于護(hù)士長(zhǎng)檢查日常的護(hù)理工作錄入體征修正：由于人為因素引起采

21、集數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，護(hù)士可以手工自動(dòng)修正采集的生命體征數(shù)值,生命體征,,護(hù)理病情措施,,記錄時(shí)間點(diǎn),通過F9調(diào)用或直接錄入的體征值,通過F9調(diào)用模板或直接錄入護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理提示,查詢記錄時(shí)間點(diǎn)的護(hù)理記錄,儀器自動(dòng)采集的數(shù)據(jù),錄入信息需要更改時(shí)的界面,4.信息資源共享 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門與患者各種信息系統(tǒng)的無縫連接，醫(yī)生不用頻繁出入ICU，就可以在任何一臺(tái)計(jì)算機(jī)終端上查看危重病人的數(shù)據(jù)資料增加了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者各種實(shí)時(shí)信息的了解，減少了工作負(fù)

22、荷和感染率,當(dāng)前病人床頭卡信息,該病人最新七個(gè)生命體征數(shù)據(jù),當(dāng)前病人自動(dòng)采集的生命體征變化曲線圖(七個(gè)時(shí)間點(diǎn)),5.提供醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，開展科研教學(xué) 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)設(shè)置了急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE Ⅱ ）、多臟器功能失常綜合癥（MODS)、序貫性器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）、創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重度評(píng)分（TISS）等評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及參數(shù)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)評(píng)分系統(tǒng)還設(shè)置了病案查詢、典型病例分析、補(bǔ)液平衡計(jì)算等功能，此

23、系統(tǒng)能全面的、系統(tǒng)的進(jìn)行資料記錄、保存及分析，可作為科研資料來源，有助于改善、跟進(jìn)、探索醫(yī)療護(hù)理，教學(xué)、科研、審核醫(yī)療護(hù)理效果,生成的特護(hù)單,,,重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)計(jì)算機(jī)化的患者資料整理記錄工具，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的時(shí)效性、準(zhǔn)確性、完整性全面、準(zhǔn)確的記錄患者信息，方便監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，為醫(yī)療護(hù)理決策提供依據(jù)規(guī)范了工作流程，提升了管理層次，通過信息資源共享信息自動(dòng)保存到重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)形成特別護(hù)理記錄單，省去手工勞動(dòng),節(jié)省大量時(shí)間看護(hù)

24、病人,保證病人安全，提升了患者的滿意度,四、無針輸液接頭在ICU中的應(yīng)用,1.什么是無針接頭是指除用套管針經(jīng)皮對(duì)下血管進(jìn)行一次穿刺外，配藥、注藥、輸液、輸血、抽血等一系統(tǒng)臨床操作都不再需要使用頭皮針、其連接輸液通道采用無針輸液接頭，使輸液器、注射器，直接同靜脈留置套管針或靜脈系列導(dǎo)管進(jìn)行連接,2.主要優(yōu)點(diǎn)在靜脈輸液中可以減少反復(fù)穿刺頻率，針刺傷下降避免針頭反復(fù)穿刺肝素帽膠塞引起微粒進(jìn)入血管造成熱源反應(yīng)在急救快速補(bǔ)液和特殊貴重藥使

25、用時(shí)作用尤為突出,3.使用方法深靜脈插管的遠(yuǎn)端接LC 2000型無針輸液接頭，輸液器同無針輸液接頭的陰性端采用插接方式，連接后插入到底并下旋90度后較緊密，每日推藥蔌靜脈多路輸液時(shí)，只需用酒精消毒后連接使用,4.在ICU中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)(1)獨(dú)特的設(shè)計(jì)減少了患者感染的機(jī)會(huì)，降低了留置針的并發(fā)癥,(2)減少輸液管阻塞、脫落及反復(fù)穿刺，確保重危病人治療及時(shí)有效 應(yīng)用CV-100型，在配液中減少反復(fù)使用針頭配液瓶抽液配藥的麻煩，從而減少感

26、染的發(fā)生率，尤其在嬰幼兒配液過程中尤為方便,(3)避免醫(yī)務(wù)人員因接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)減少了頭皮針對(duì)肝素帽的穿刺頻率，避免了針刺傷及血液傳染疾病的發(fā)生減少了污染針頭回收過程中的處理及污染機(jī)會(huì)和扎傷的機(jī)會(huì),(4)減輕了護(hù)理工作、提高了工作效率每日輸液連接輸液器即可，減少了護(hù)士的工作量，輸液完畢無須肝素封管減少封管不當(dāng)造成的再次穿刺，節(jié)約了成本保護(hù)凝血機(jī)制差和瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療,(5)液體流速快速通暢最大流量相當(dāng)于16號(hào)粗針，35