川崎病心血管損害及診療進(jìn)展

1、川崎病心血管損害及診療進(jìn)展,,概 述,年幼兒原因不明的炎癥性血管炎發(fā)病率逐年提高，已取代風(fēng)濕熱的地位T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)并發(fā)心肌炎、冠脈炎、冠脈瘤及心肌梗死，遠(yuǎn)期冠脈功能損害臨床表現(xiàn)輕重差異大，無特異的診療方法,病理改變,初期 ≤10d微細(xì)血管炎，小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，血管周圍炎極期 2～4W冠脈全層廣泛炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)脈瘤形成，內(nèi)有血栓形成時(shí)可栓塞和血管腔的狹窄肉

2、芽腫期 4～7W小動(dòng)脈炎消腿，冠脈內(nèi)有肉芽增生、血管內(nèi)膜增厚陳舊期 >7W中型動(dòng)脈疤痕形成、內(nèi)膜增厚、狹窄、鈣化,臨床表現(xiàn),心肌炎50～75%、病程1～2周，病理改變?yōu)檠仔越?rùn)，沒有病毒性心肌炎中所見的心肌溶解心包炎3%～31%、血性滲出液、中性白細(xì)胞、免疫復(fù)合物水平高心臟瓣膜病變瓣膜的炎性浸潤(rùn)或乳頭肌功能不全至二尖瓣反流心內(nèi)膜炎或主動(dòng)脈炎癥伸延導(dǎo)至主動(dòng)脈返流傳導(dǎo)系統(tǒng)損害,臨床表現(xiàn),冠脈

3、病變 冠狀動(dòng)脈炎幾乎都有、長(zhǎng)期后果尚不清楚；二維心超、SPECT冠狀動(dòng)脈瘤：l 2天出現(xiàn)、第8周最明顯急性期一過性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大：60天內(nèi)恢復(fù)正常持續(xù)性冠狀動(dòng)脈瘤：持續(xù)到60天以后，多數(shù)1年內(nèi)恢復(fù)，約5%～6%不能恢復(fù)冠狀動(dòng)脈瘤血栓性閉塞：巨大動(dòng)脈瘤時(shí)易發(fā)生,臨床表現(xiàn),冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈狹窄4～7周開始發(fā)生，節(jié)段性狹窄及限局性狹窄主要是右冠狀動(dòng)脈，其次是左前降支、左回旋支側(cè)枝循環(huán)較好，多為無癥狀性心肌缺血,冠脈損害的

4、影響因素,小于1歲的男嬰發(fā)熱超過14天，無熱48小時(shí)后復(fù)發(fā)心臟擴(kuò)大、心律失常、心電圖異常、奔馬律、心包炎表現(xiàn)WBC>12.0×109/L，BPL900×109/L，HCT+++(>40mg/ dl)，ESR>100mm/1h血清白蛋白<3.5g/dl血鉀降低其他部位體動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例治療的早晚,臨床表現(xiàn),缺血性病變心絞痛心肌梗塞1%~2%、1~3M或6~12M、絕大部分一年

5、以內(nèi)在安靜或睡眠中突然發(fā)生(63%)休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐、呼吸困難、心力衰竭及心律失常無癥狀者占較大比例（37%）預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠脈阻塞部位有關(guān),臨床表現(xiàn),心肌梗塞心梗的高危因素 冠脈瘤直徑>8mm發(fā)熱持續(xù)3周以上發(fā)病年齡在2歲以上急性期單獨(dú)使用激素冠狀動(dòng)脈瘤為串狀、含珠狀、香腸狀,超聲心動(dòng)圖,冠狀動(dòng)脈 二維超聲正常內(nèi)徑：~3Y正常范圍或冠脈與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比>0.17示擴(kuò)張冠脈病

6、變的分級(jí)：0級(jí)：冠脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及1支以上內(nèi)膜不規(guī)則,輝度增強(qiáng)12d左右，6~8W復(fù)查;只能發(fā)現(xiàn)冠脈起始部位的病變,超聲心動(dòng)圖,冠狀動(dòng)脈多普勒超聲評(píng)價(jià)冠脈血流儲(chǔ)備血管內(nèi)超聲觀察血管內(nèi)腔大小和血管壁病變形態(tài)。正常小兒血管壁薄不能顯示3層結(jié)構(gòu)，如果顯示血管壁有3層結(jié)構(gòu)提示內(nèi)膜肥厚發(fā)現(xiàn)心包積液、瓣膜返流及測(cè)定心功能,心電圖,竇性心動(dòng)過速，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變，低電壓，少數(shù)心律失常。心肌梗塞時(shí)可見異常Q波，ST

7、-T單向曲線,負(fù)荷試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)、踏車負(fù)荷心電圖評(píng)價(jià)冠脈損害多巴酚丁胺負(fù)荷心超觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常，結(jié)合AQ、CK技術(shù)敏感性更高負(fù)荷-SPECT心肌灌注顯像：顯示異常稀疏或缺損，或用靶心圖根據(jù)彩色色階情況評(píng)價(jià)心肌灌注情況,,MRI顯示冠狀動(dòng)脈解剖情況，遠(yuǎn)端則困難電子束CT（EBCT）三維顯示冠脈主要分支，信息后處理，將心臟從圖象上減影掉，顯示單獨(dú)冠狀動(dòng)脈投影圖象,冠狀動(dòng)脈造影,診斷冠脈病變最精確的方法彌漫型、球囊狀型、梭狀型及小瘤或

8、擴(kuò)張型左冠脈主支近段、右冠脈近段、左前降支、右冠脈中段、左回旋支,診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3屆國(guó)際川崎病會(huì)議1998）,發(fā)熱持續(xù)5天以上。四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑；恢復(fù)期，甲床皮膚移行處膜樣脫皮皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮兩眼非化膿性結(jié)膜炎口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌、口、咽部粘膜彌漫性充血急性非化膿性頸部淋巴結(jié)膿腫，直徑>1.5cm,診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以上6項(xiàng)中有5項(xiàng)以上者，又不能被其他已知疾

9、病所解釋可診斷除外其他疾病尤其是病毒性感染、溶血性鏈球菌感染（暴發(fā)型、猩紅熱）、葡萄球菌感染（中毒性休克綜合征）和耶爾森菌感染（耶爾森菌感染約有10%病例臨床表現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)）,非典型KD,診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但在病程中心超或心血管造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者（多見于嬰兒或>8歲年長(zhǎng)兒）診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)，但可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)（提示冠狀動(dòng)脈炎，此型冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張少見）,非典型KD診斷的參考項(xiàng)目,BCG接種處再現(xiàn)

10、紅斑血小板數(shù)顯著增多CRP、ESR明顯增加冠脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)出現(xiàn)心臟雜音（二閉或心包磨擦音）低白蛋白血癥、低鈉血癥,急性期治療,標(biāo)準(zhǔn)方案疾病10天內(nèi)IVGG2g/kg（10~12小時(shí)以上）+ASA 30~50 mg/(kg·d)，分4次口服，熱退后改為3~5 mg/(kg·d)，每日1次，直至冠狀動(dòng)脈損害恢復(fù)。有肝損害（ALT、AST升高）時(shí)，可改用氟比洛芬，口服劑量2~4 mg/(kg·

11、d)，分3次服。,急性期治療,皮質(zhì)激素1979年Kato等單用皮質(zhì)激素治療川崎病，與單用ASA組比較認(rèn)為可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤形成日本Newburger等（1995年），強(qiáng)的松龍組較IVGG組具用更短的發(fā)熱期，而冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率無差異Shinohara研究表明皮質(zhì)激素能明顯縮短發(fā)熱期，同時(shí)減少冠脈瘤發(fā)生率，且無明顯的副作用1999年梁羽常等亦有類似的報(bào)道,IVGG不反應(yīng),發(fā)病3-9天內(nèi)，大劑量IVGG治療后發(fā)熱持續(xù)48h—72h和C

12、RP等檢查未改善的IVGG不反應(yīng)的高危因素CRP≥10mg/dlLDH≥590IU/lHb≤10mg/dl。,IVGG不反應(yīng)的判斷,發(fā)熱不退（>38℃）CRP不下降白細(xì)胞數(shù)（尤其中性粒細(xì)胞）不下降血漿白蛋白低（尤其<3g/dL）血小板數(shù)減少尿β2-微球蛋白不下降冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng),IVGG不反應(yīng)者治療,重復(fù)IVGG重復(fù)使用IVGG 1--2g/kg，費(fèi)用高，血粘度增加甲基強(qiáng)的龍沖擊10--30mg

13、/(kg·d)，1—3天。臨床有效，冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展停止烏司他丁可減輕血管炎癥，防止冠脈瘤形成。UTI與IVGG 聯(lián)用（3000U~5000U/kg×3次/日，5~9日）,IVGG不反應(yīng)者治療,血漿置換抑制炎癥，操作復(fù)雜，有效性需進(jìn)一步研究抗細(xì)胞因子療法已酮可可堿抑制炎癥細(xì)胞因子，減少CA損害,心肌梗死溶栓療法,靜脈內(nèi)、局部動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解方法尿激酶、重組織型纖維酶原激活劑,介入治療,適于冠脈病變比較