2016意識(shí)障礙及護(hù)理

1、意識(shí)障礙及護(hù)理,內(nèi)科四病區(qū) 錢麗琴,意識(shí)的定義,意識(shí)：在醫(yī)學(xué)中是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來，也可認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的應(yīng)答反應(yīng)能力。,什么是意識(shí)障礙？,,,,,意識(shí)障礙(disturbance of consciousness) 是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的應(yīng)答能力的減弱或消失?？审w現(xiàn)在兩個(gè)層面上，一是意識(shí)水平（覺醒水平）的下降

2、，二是意識(shí)內(nèi)容的改變，這些改變包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感與行為等。,發(fā)病原因,1、重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑 疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾) 等。2、顱腦非感染性疾?。喝纰倌X血管疾?。耗X缺血、腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病 等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷： 腦震蕩

3、、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④ 癲癇。3、內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、 甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、 妊娠中毒癥等。,發(fā)病原因,4、心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引Adams．Stokes 綜合征等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、 高氯性酸中毒等。6、外源性中毒 如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物

4、、一氧化 碳、酒精和嗎啡等中毒。7、物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山 病等。,病因簡(jiǎn)單概括,顱內(nèi)疾?。焊腥拘?非感染性顱外疾病：感染性 非感染性,蚊蟲叮咬可引起顱內(nèi)感染,顱內(nèi)非感染因素,全身嚴(yán)重感染,全身非感染因素,發(fā)病機(jī)制,由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功

5、能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。兩部分出現(xiàn)問題均可引起意識(shí)障礙。,發(fā)病機(jī)制,意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))

6、及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識(shí)“開關(guān)"系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),1、嗜睡(somnolence) 是最輕的意識(shí)障礙，是一種病 理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒 ，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除 后很快又再入睡。2、意識(shí)模糊(con

7、ft-sion) 是意識(shí)水平輕度下降，較嗜 睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神 活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障 礙。3、昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；?者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如 壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很 快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。,臨床表現(xiàn),4、昏迷(coma) 是嚴(yán)重的意

8、識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù) 的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 (1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲 、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表 情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光 反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì) 于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種

9、刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,昏迷程度 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激 有反應(yīng) 重刺激才有 無反應(yīng) 自發(fā)動(dòng)作 可有 很少 無 腱反射 存在 減弱、消失 無瞳孔光反射 存在 遲鈍

10、 無 生命體征 無變化 輕度變化 明顯變化,臨床表現(xiàn),此外，還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不

11、同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。,特殊類型的意識(shí)障礙,（1）去皮質(zhì)綜合癥：又叫去皮質(zhì)強(qiáng)直，由于廣泛的大腦皮質(zhì)受損而引起，因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故患者睜眼閉眼均無意識(shí)，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征，可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識(shí)的咀嚼和吞咽動(dòng)作。,特殊類型的意識(shí)障礙,（2）無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷，主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)

12、狀激活系統(tǒng)及前額葉—邊緣葉系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。導(dǎo)致患者對(duì)外界刺激無反應(yīng)、四肢不能活動(dòng)，但可有無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，呈不典型去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，可保持覺醒-睡眠周期，但常有自主神經(jīng)功能紊亂， 如體溫改變、心跳或呼吸不規(guī)則、多汗、二便失禁等，肌肉松弛，但無錐體束征。,特殊類型的意識(shí)障礙,（3）持久性植物狀態(tài)：患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙，對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流?；颊弑４嫱暾乃哂X醒

13、周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思維活動(dòng)。,特殊類型的意識(shí)障礙,（4）閉鎖綜合征：由于腦橋基底部病損，使皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束受損，患者出現(xiàn)四肢和除支配眼肌以外的運(yùn)動(dòng)肌功能障礙，臨床上出現(xiàn)除眼球運(yùn)動(dòng)以外的所有運(yùn)動(dòng)功能障礙；但由于位于腦干背側(cè)部的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能存在，故患者能保持清醒，具有認(rèn)識(shí)功能，能通過眼球運(yùn)動(dòng)與外界進(jìn)行有目的的聯(lián)系。因患者不說不動(dòng)，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷，此種病人無真正的意識(shí)障礙。,意識(shí)障礙伴隨癥狀

14、,1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動(dòng)過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。,意識(shí)

15、障礙伴隨癥狀,6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,意識(shí)障礙的診斷,1.病史詢問2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）NS檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.影像學(xué)檢查,意識(shí)障礙的判斷,呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨

16、和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在 臨床中根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的不同對(duì)于意識(shí)障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識(shí)障礙，對(duì)于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用。,意識(shí)障礙的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（對(duì)于意識(shí)障礙首先應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，）1 .有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2 .意識(shí)障礙程度可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等，判斷意識(shí)

17、障礙程度。也可按Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS ）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。,意識(shí)障礙的護(hù)理,3 .意識(shí)障礙進(jìn)程通過動(dòng)態(tài)觀察或動(dòng)態(tài)的GCS 評(píng)分和記錄了解意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。將3 項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向3 條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意識(shí)障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好。4 .意識(shí)障礙的身體反應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排

18、尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限。,昏迷評(píng)分(GCS ),GCS以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分值相加，總分為15分，最低分為3分，分值越低說明意識(shí)障礙越重，意識(shí)障礙處于13～15分者定為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度，總分小于8分常表現(xiàn)為昏迷。通過對(duì)意識(shí)障礙患

19、者的昏迷評(píng)分，對(duì)護(hù)理工作的開展有很好的幫助。,昏迷評(píng)分表(GCS )（1）,昏迷評(píng)分表(GCS )（2）,意識(shí)障礙的護(hù)理,癥狀護(hù)理(對(duì)于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1 .當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2 .昏迷者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3 .呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時(shí)可做氣管切開

20、術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。,意識(shí)障礙的護(hù)理,4 .癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5 .發(fā)熱者給予物理降溫。,意識(shí)障礙的護(hù)理,一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1 .病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2 .專人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出人量。3 .保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4 .保護(hù)眼

21、睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。,意識(shí)障礙的護(hù)理,5 .預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖。可用諾頓評(píng)分對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6 .預(yù)防泌尿系感染，沖洗會(huì)陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7 .給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的

22、流質(zhì)鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的供給,意識(shí)障礙的護(hù)理,8 .病人體溫不升時(shí)，可使用熱水袋。注意避免直接接觸病人的皮膚。水溫不宜超過50 ℃ ，使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷病人。9 .長(zhǎng)期昏迷病人應(yīng)按時(shí)給病人活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者，應(yīng)防止病人足下垂，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。 健康指導(dǎo)（對(duì)于在院及出院病人的健康指導(dǎo)，對(duì)于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）,意識(shí)障礙的常見并發(fā)癥,壓瘡,意識(shí)障礙的常見并發(fā)癥,舌咬傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直,意