慢性咳嗽診療指南描述

1、中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 （修訂版）,咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常者。,慢性咳嗽的定義,,,特異性咳嗽： 咳嗽伴有能夠提升特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽為這些診斷明確的疾病癥狀之一。,非特異性咳嗽： 咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。,,特異性咳嗽咳嗽伴呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提升胸內(nèi)氣道病變，如支氣管炎、哮

2、喘、先天性氣道發(fā)育異常（如氣管支氣管軟化）等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提升嚴(yán)重肺部炎癥；伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指者往往提示嚴(yán)重肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。,兒童慢性咳嗽的病因,年齡特征引起兒童慢性咳嗽的常見病因 咳嗽變異性哮喘（CVA）（41.95%），上氣道咳嗽綜合征（UACS）（24.71%），呼吸道感染后

3、咳嗽（PIC）（21.73%），胃食管反流性咳嗽（GERC），心因性咳嗽，其他原因引起的慢性咳嗽（EB，AC，藥物誘發(fā)性咳嗽，耳源性咳嗽），多病因的慢性咳嗽（8.54%，UACS+CVA占50.13%，PIC+UACS占26.10%）。,,,臨床特征和診斷線索,咳嗽變異性哮喘（CVA）：學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。 持續(xù)咳嗽>4周，多為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，無(wú)感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)

4、時(shí)間抗感染治療無(wú)效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提升氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,臨床特征和診斷線索,上氣道咳嗽綜合征（UACS）：各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均能引起慢性咳嗽。 持續(xù)咳嗽>4周，伴白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體

5、位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；鼻咽喉鏡檢查貨頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。,臨床特征和診斷線索,感染后咳嗽（PIC）：引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因。 近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽

6、持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部X線片檢查無(wú)異常或僅顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈一過(guò)性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,臨床特征和診斷線索,胃食管反流性咳嗽（GERC）：24小時(shí)食管下端PH值檢測(cè)是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)。 陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?4小時(shí)食管下端PH值檢測(cè)呈陽(yáng)性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。

7、,臨床特征和診斷線索,心因性咳嗽：常見于學(xué)齡期和青春期的兒童，應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，并經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷。 年長(zhǎng)兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,臨床特征和診斷線索,非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB） 刺激性咳嗽持續(xù)>4周；胸部X線片正常；肺通氣功能正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)

8、性；痰液中嗜酸性粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3%；支氣管舒張劑治療無(wú)效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,臨床特征和診斷線索,過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）：具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等。 咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE和（或）特異

9、性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,臨床特征和診斷線索,藥物誘發(fā)性咳嗽：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利等，β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3至7天咳嗽明顯減輕乃至消失。耳源性咳嗽：2－4%具有迷走神經(jīng)耳支。,臨床特征和診斷線索,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因： 1.先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，如先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化或狹窄、原發(fā)性纖

10、毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱膈腫瘤等。 2.異物吸入：是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張。 3.特定病原體引起的呼吸道感染 4.遷移性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）,臨床特征和診斷線索,遷移性細(xì)菌性支氣管炎（PBB） 濕性咳嗽持續(xù)>4周；胸部高分辨率CT片可見支氣管壁增厚或疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過(guò)度通氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；

11、抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,,診斷及鑒別診斷流程 ①診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見病到少見病 ②應(yīng)重視年齡對(duì)兒童慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24H內(nèi)的好發(fā)時(shí)相 ③診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC順序進(jìn)行診斷治療。,兒童慢性咳嗽的治療,兒童慢性咳嗽的處理原

12、則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因不明者，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性。對(duì)慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過(guò)敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,常見病因的治療原則,㈠CVA治療： 可予以口服β2受體激動(dòng)劑（丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1-2周，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受

13、體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。,常見病因的治療原則,㈡UACS治療： ⑴過(guò)敏性鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療。 ⑵鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委煛?⑶增殖體肥大：輕中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無(wú)效可采取手

14、術(shù)治療。,常見病因的治療原則,㈢PIC治療： 通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。㈣GERC治療 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動(dòng)力藥多潘立酮，年長(zhǎng)兒也可使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位取半臥位或俯臥前傾30°，改變食物性狀，少量多餐等對(duì)GERC有效。,常見病因的治療原則,㈤NAEB治療： 支氣管舒張劑治療無(wú)效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效。㈥AC治