慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南描述

1、美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（2002）慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,,主要內(nèi)容,1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)3、腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關(guān) 性4、腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險(xiǎn)性分級(jí),一、慢性腎臟疾病的定義及分期,（一） 慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常 血、尿成分異常 影像學(xué)檢查

2、異常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷,（二）、慢性腎臟病的分期,二、反映腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)（二）蛋白尿的檢測(cè)（三）尿沉渣的檢測(cè)（四）影像學(xué)檢查等,（一）腎小球?yàn)V過(guò)率的估計(jì),背景：慢性腎臟疾病的定義與分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映腎臟疾病的指標(biāo)。GFR精確反映腎臟的濾過(guò)能力。低水平或者逐漸下降的GFR說(shuō)明是CKD。GFR可以反映總體腎組織的功能。在所有類

3、型的腎臟疾病中，GFR下降總是先于臨床腎衰竭。GFR的變化趨勢(shì)是臨床腎衰竭發(fā)生時(shí)間的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。GFR為臨床調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。,對(duì)于成人和兒童，以血肌酐為基礎(chǔ)， 采用MDRD或者Cock-croft- gault方程推算GFR。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)意義。,MDRD公式： GFR(ml/min/1.73m2) =

4、186×（Scr）-1.154 ×年齡-0.203 ×（0.742女性） ×（1.210非裔美國(guó)人）,,Cock-croft-gault公式： （140－年齡） ×體重×（0.85女性）CCr（ml/min）＝

5、 72 ×SCr 注： SCr的單位為mg/dl,,對(duì)于青少年（14－18歲），可用Schwartz方程推算GFR。Schwartz方程：GFR=0.55 ×身高(cm)/SCr(mg/dl)或者43 ×身高(cm)/SCr(umol/L),GFR降低的定義,GFR＜90ml/min/1.73m2定義為GFR的降低GFR降低要考慮年齡、持續(xù)時(shí)間、腎損害指標(biāo)GFR

6、下限隨年齡有所不同 GFR＜90ml/min/1.73m2在年輕成人可能為異常 GFR60-89ml/min/1.73m2在嬰兒老人可能是正常 GFR30-59 ml/min/1.73m2在素食者、獨(dú)腎可能正常GFR＜60ml/min/1.73m2為CKD，而當(dāng)GFR60-89ml/min/1.73m2，只有存在腎損害時(shí)才認(rèn)為有CKD。,（二）蛋白尿的檢測(cè),1、蛋白尿的評(píng)價(jià)

7、 在許多CKD中，蛋白尿是腎損害的一個(gè)早期且敏感的指標(biāo)。白蛋白（分子量MW68000）是大多數(shù)CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿總蛋白排出增加。,2、蛋白尿的臨床應(yīng)用（1）大多數(shù)情況下，用隨機(jī)尿樣本檢測(cè)成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時(shí)尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標(biāo)本來(lái)測(cè)定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測(cè)出

8、尿蛋白陽(yáng)性（1+或1+以上）的病人，需要在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白的定量測(cè)定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。,（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應(yīng)該診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進(jìn)一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。（7 ）、尿蛋白的變化對(duì)于預(yù)后的判斷有重要的意義。（8）、對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，最好用白蛋白來(lái)評(píng)價(jià)蛋白尿。對(duì)于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個(gè)比總蛋白更為

9、敏感的指標(biāo)。,（三）尿沉渣檢查,1、尿沉渣檢查，特別是當(dāng)它和尿蛋白檢查結(jié)合起來(lái)，對(duì)于慢性腎臟病的發(fā)現(xiàn)和診斷非常有幫助。對(duì)于慢性腎臟病的病人和具有慢性腎臟病高危因素的人應(yīng)進(jìn)行尿沉渣檢查。尿沉渣中的成分可能提示腎小球、腎小管-間質(zhì)或腎血管的疾病。尿沉渣中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞管型顯著增多提示腎臟病，需要進(jìn)一步檢查。2、在絕大數(shù)病例中，尿沉渣檢查做一次就夠了。然而，對(duì)于那些具有慢性腎臟病高危因素的人，如果尿沉渣為陰性則需要再次復(fù)查。,（四）影像學(xué)

10、檢查,影像學(xué)檢查結(jié)果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學(xué)檢查的對(duì)象包括慢性腎臟病病人和具有與結(jié)石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關(guān)的慢性腎臟病高危因素的病人。對(duì)于許多的病人應(yīng)用基本的無(wú)創(chuàng)傷影像學(xué)檢查（超聲、磁共振、CT）就夠了。,三、成人GFR水平與合并癥的聯(lián)系,（一）GFR水平與高血壓之間的關(guān)系。（二） GFR水平與貧血的關(guān)系。（三）GFR水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。（五

11、）GFR水平與神經(jīng)病變的關(guān)系。（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性。,（一）GFR水平與高血壓的關(guān)系,MDRD研究了1795例病人GFR水平與血壓發(fā)生率之間的關(guān)系。GFR在60-90ml/min/1.73m2的范圍內(nèi)，高血壓的發(fā)生率約為65-75%，隨著GFR水平的下降，高血壓發(fā)生率就越高。在NHANES Ⅲ的研究中，GFR90ml/min/1.73m2左右的病人，高血壓的發(fā)生率是40%左右。以上兩項(xiàng)研究顯示GFR15-3

12、0ml/min/1.73m2的病人，JNC分級(jí)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓（收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg） 的發(fā)生率為20％，比GFR水平較高的病人高2倍。,（二）GFR水平與貧血的關(guān)系,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)K/DOQI 研究組研究了近30年來(lái)的透析前、腎移植以及透析的慢性腎衰竭病人，探究血紅蛋白與腎衰竭功能關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，GFR越低血紅蛋白越低。同時(shí)該工作組把GFR ＜60ml/min/1.73m2作為腎性貧血評(píng)估的界限。在G

13、FR＜60ml/min/1.73m2時(shí)貧血的發(fā)生率升高。,（三）GFR和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系,飲食蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)；GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)；GFR ＜60ml/min/1.73m2時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。血清白蛋白在GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)會(huì)越來(lái)越低，循環(huán)蛋白質(zhì)和血清蛋白濃度下降。,GFR越低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低，在

14、沒(méi)有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下，這種關(guān)系更明顯。GFR越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒的發(fā)生，它還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。GFR越低，血清總膽固醇的濃度越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降。GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系,GFR＜ 60ml/min/1.73m2 ，骨代謝異常和腎性骨病的發(fā)生率較高。血清鈣水平的異常隨GFR的下降而改變，但

15、與GFR水平并不一致。GFR下降的病人血清磷水平升高。GFR降低的病人維生素D水平降低。大多數(shù)腎衰竭病人的骨組織形態(tài)異常。,（五）GFR水平與神經(jīng)病變關(guān)系,神經(jīng)病變的起始和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)；沒(méi)有足夠的證據(jù)確定與神經(jīng)病變發(fā)生率增加或神經(jīng)病變嚴(yán)重程度相關(guān)的GFR閥值。神經(jīng)傳導(dǎo)速率（NCV）隨GFR的下降而變慢。GFR下降的病人記憶和認(rèn)識(shí)能力受損。GFR下降病人的自主神經(jīng)功能紊亂。GFR下降的病人中，包括睡眠障礙在內(nèi)的神

16、經(jīng)病變癥狀加重。,（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性,身體功能和健康損害可能是原發(fā)病因或GFR下降的并發(fā)癥。身體功能和健康指標(biāo)與GFR水平相關(guān)；GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)功能和健康損害的發(fā)生率升高。,四、慢性腎臟病腎功能喪失的相關(guān)因素,（一）慢性腎臟疾病與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性,在糖尿病腎病中，心血管疾病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿病腎病中，視網(wǎng)膜病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿腎病中，其他并發(fā)癥

17、（如神經(jīng)?。┛赡芘c蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。,（二）慢性腎臟疾病與心血管疾病的相關(guān)性,非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病。心血管疾病是非糖尿病慢性腎臟病患者死亡的首要原因。在非糖尿病慢性腎臟病患者中，心血管疾病的死亡率要甚于腎衰竭的進(jìn)展。非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病的危險(xiǎn)因素。非糖尿病慢性腎臟病患者更具有與慢性腎臟疾病相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素。,慢性腎臟疾病是非糖尿病患者罹患心血管疾病的