成人全麻恢復期藥物后遺作用及處理

1、成人全麻恢復期藥物后遺作用及處理,,前 言,全麻恢復期，是麻醉后重要生理功能全面恢復的時期，大約分4階段：麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐步恢復出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調控呼吸道反射恢復清醒,,麻醉后恢復室（麻醉復蘇室，PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性的重要標志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察，使術后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術室周轉，提高手術室利用率的途徑之一。,P

2、ACU的概念,藥物后遺作用是全麻恢復期并發(fā)癥的主要原因,高血壓（17.49%）,（一）常見發(fā)生原因原有高血壓病史疼痛吸痰刺激低氧血癥或高碳酸血癥,復蘇室內高血壓標準,收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。 超過術前基礎血壓的25％。,（二）預防和處理1、全麻加硬膜外麻醉全麻加硬膜外麻醉，不僅鎮(zhèn)痛良好，且能 減少全麻藥的用量，有效控制手術時有害 刺激的傳入利于病人早期拔管，病人清醒后，手術區(qū)

3、 無痛，可保持病人安靜合作。不但對減輕 術后疼痛有效，而且抑制應激反應，有利 于血流動力學穩(wěn)定,（二）預防和處理2、充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛1％利多卡因（1mg/kg）芬太尼、瑞芬太尼等不僅可消除氣管內吸引及拔管時的心血管反應，使循環(huán)相對穩(wěn)定，且可避免咳嗽反射，降低耗氧量,（二）預防和處理3、減少吸痰刺激，盡早拔除氣管導管手術結束后，如兩肺呼吸音清，無須常規(guī) 氣管內吸引吸痰操作時，動作應輕柔，滯留時間不要

4、 過長，病人不能耐受氣管導管時，一旦呼 吸功能恢復正常，循環(huán)穩(wěn)定，應考慮盡早 拔管,（二）預防和處理4、血管活性藥物應用去除可能的原因后血壓仍持續(xù)升高（MAP>12kPa）, 若無呼吸循環(huán)紊亂和低氧血癥，可給以血管擴張藥對年老、體弱、心功能不佳的病人可用硝酸甘油降 壓，且停藥后血壓恢復較緩慢，較少發(fā)生反跳性血 壓升高對頑固性高血壓病人，用硝酸甘油降壓可能無效,壓寧定0.5mg/kg可有

5、效地預防拔管引起的短暫高血壓反應，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，一般不影響心率和心排血量。尼卡地平10~30?g/kg鈣通道阻滯劑，可有效的控制血壓，減少心肌氧耗，一般不影響心率。艾司洛爾0.25~0.5mg/kg為選擇性?1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，與擴張血管藥和用，能明顯降低術后高血壓,全麻后病人?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向障礙及騷動不安等腦功能障礙。,躁 動（0.86%）,（一）常見原因1、年齡術后躁動多見于

6、兒童和年輕人，老年病人較少見2、術前腦功能障礙有腦疾患、精神病病史者是術后發(fā)生譫妄、躁動的危險3、藥物術前用藥中東莨菪鹼可致術后定向障礙及躁動不安。麻醉用藥中依托咪酯、氯胺酮、異丙酚和高濃度吸入麻醉藥，均可引起術后躁動，肌松藥殘留作用也可導致術后嚴重的焦慮和躁動,（二）預防和處理維持合適的麻醉深度、充分的術后鎮(zhèn)痛，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以及避免不良刺激，可明顯減少或避免術后躁動去除可能的病因，如不能耐受氣管導管者盡早拔管。必要時可

7、適當使用起效快、作用時間短的鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥，如咪唑安定、哌替啶注意保護、防止發(fā)生意外傷害等嚴重并發(fā)癥,寒 戰(zhàn)（1.50%）,麻醉后寒戰(zhàn)是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。麻醉后寒戰(zhàn)使機體氧耗增加，易導致低氧血癥和乳酸性酸中毒。,（一）可能引起的原因 1、體溫及外界溫度降低 盡管麻醉后寒戰(zhàn)與體溫和外界溫度的關系無明顯相關，但控制和調節(jié)熱信息的輸入可影響寒戰(zhàn)的發(fā)生

8、，其機理可能是由于麻醉恢復期大腦中樞對寒冷反應減低，而脊髓反應正常所引起,2、病人因素 寒戰(zhàn)的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術病人高于急診病人，ASA分級1級病人高與其他ASA分級病人，青壯年高于小兒和老年人,3、術前用藥 術前使用抗膽堿藥與安定藥的病人可減少寒戰(zhàn)的出現(xiàn)，而術前給止痛劑的病人寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于不給止痛劑的病人,4、麻醉及手術因素 揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒戰(zhàn)，芬

9、太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。手術時間越長，寒戰(zhàn)的發(fā)生率越高,（二）預防和處理 1、注意保溫，防止體溫下降 盡管麻醉后寒戰(zhàn)與體溫的關系尚無定論，但是圍術期注意病人的保暖對防治麻醉后寒戰(zhàn)還是有效的,2、藥物治療 以哌替啶為主的阿片類藥物能有效治療麻醉后寒戰(zhàn)，其有效率>73%芬太尼對寒戰(zhàn)的治療效果比哌替啶差，且維持時間短其它如多沙普倫和可樂定也能有效預防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生多沙普倫治療麻醉后寒戰(zhàn)劑量為1

10、-1.5 mg/kg, 可樂定為75-150?g，并且有劑量依賴性,蘇醒延遲（0.31%）,全身麻醉后超過預期蘇醒的時間仍未蘇醒者,稱蘇醒延遲采用現(xiàn)代麻醉方法，多數(shù)的人能在手術后不久即可清醒如全麻后超過2小時意識仍不恢復，即可認為麻醉蘇醒延遲，應立即查明原因，及時處理，以防意外,（一）蘇醒延遲的原因1、麻醉藥物過量不論是單位時間內過量或總劑量過大，是麻醉后蘇醒遲緩的多見原因。但常見者為相對過量如病人因肝功能障礙致使藥物不能正常

11、降解，腎功能障礙者則呈排泄能力低下，使藥物在體內蓄積。因病人對麻醉藥的高敏反應，以及對藥物的耐受性差也可導致蘇醒延遲,2、麻醉中低氧這是蘇醒慢的常見原因。老年人對低氧耐受力差，嬰兒較強，且與體溫有直接關系。一般認為呼吸空氣時，呼吸停止至意識消失時間約為90秒鐘,3、嚴重的水電解質紊亂當血清鈉高至160mmol/L或<100mmol/L時均可引起意識不清 血清鉀低于2mmol/L時還可并發(fā)心律失常血清鎂值低于2mmol/L

12、(正常值3~4.4mmol/L)時亦可導致意識障礙,（二）預防和處理單純因麻醉藥量過大所致的蘇醒慢，一般預后較好，加強護理，維持呼吸道通暢和血流動力學穩(wěn)定，則多可恢復手術結束前盡早停止麻醉，若是吸入性麻醉，可提前加大通氣量，加速麻醉藥排出靜脈復合麻醉，則需根據(jù)藥物作用時間、手術時間、藥物間的相互作用和病人情況等決定用藥劑量，麻醉期間按病人對藥物的反應加以調整，以促早醒,（二）預防和處理肌松藥亦可因肌松和低氧而延遲蘇醒時間，可用新

13、期的明拮抗。因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致，可用烯丙嗎啡或鈉洛酮拮抗巴比妥類藥物則可用美解眠或利他林對抗。但要注意排除其它并存的原因，否則盲目性處理是危險的。如代謝紊亂、水電解質和酸堿失衡所致等應根據(jù)化驗結果及時進行糾正。腦血管意外者，則要與其它有關科室共同研究處理苯二氮卓類藥物可用氟馬西尼拮抗。能逆轉咪唑安定的鎮(zhèn)靜和催眠作用作用。,術后惡心、嘔吐,病人因素女性明顯地高于男性70歲以上者發(fā)生率顯著低于年青者手術因素前庭、頭頸、上腹部的

14、手術容易發(fā)生嘔吐手術后疼痛低血壓、缺氧、經(jīng)鼻胃腸減壓導管的刺激也為嘔吐的常見原因,麻醉因素麻醉前用藥嗎啡可增加惡心、嘔吐的發(fā)生，如同時并用阿托品則可使之減少術中使用芬太尼、嗎啡或術后用嗎啡鎮(zhèn)痛等易引起吸入麻醉藥如氟烷、異氟醚、安氟醚等也可引起靜脈麻醉藥氯胺酮、乙咪脂均可誘發(fā)術后的嘔吐，而異丙酚者則較少,術后惡心、嘔吐,治 療術中如靜脈注入氟哌啶2.5~5mg或滅吐靈10~20mg,樞復寧4~8mg均可減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生

15、鹽酸甲氧氯普胺（胃復安）是臨床應用較廣泛的一種鎮(zhèn)吐藥。它能同時作用于多巴胺和5-HT3受體，理論上兼有氟哌利多和樞復寧的抗嘔吐作用，但術中常規(guī)劑量（10mg）應用，不出現(xiàn)相應抗嘔吐作用。因此，通常此藥用于術后惡心嘔吐的預防與治療。,上呼吸道梗阻,全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導致誤吸。,喉痙攣,喉痙攣是喉頭肌肉痙攣使聲門關閉而引起上呼

16、吸道的功能性梗阻原有呼吸道炎癥或哮喘等過敏反應者（輕者托起下頜或面罩吸氧后即可解除）,淺麻醉下喉頭或遠方敏感部位，均可誘發(fā)喉痙攣，常見原因：淺麻醉下拔除氣管導管嬰幼兒插管后并發(fā)喉水腫誤吸酸性胃內容物,防止為防止喉痙攣發(fā)生，應掌握好拔管時期，同時在插管與拔管過程中，動作輕柔，避免過度刺激或損傷咽喉部防止誤吸，有過敏病史者術中或拔管前后可給予地塞米松5~10mg通常輕度喉痙攣時，托起下頜或面罩吸氧后即可解除，嚴重者需琥珀膽堿控

17、制呼吸解危緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開,心率失常,1、常見病因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。,2、常見的心率失常竇性心動過緩室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速室性心律失常,3、心率失常的處理竇速：尋找原因進行適當治療。 陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。 維拉帕米和艾司洛爾、西地蘭、同步電復律 竇緩 可用阿托品或小劑量