腦出血恢復(fù)期護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、腦出血恢復(fù)期護(hù)理業(yè)務(wù)查房,,,一般資料,床號：21床 姓名：李娃娃 性別：女 年齡：53歲 住院號：15010223 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：閑居 主管醫(yī)生：劉未 責(zé)任護(hù)士：段可可 入院時(shí)間：2015年01月05日11時(shí)05分 入院方式：平車入科

2、 入院診斷：1.腦干出血恢復(fù)期 2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血恢復(fù)期 3.高血壓3級極高危組 4.高血壓性心臟病、左心擴(kuò)大 5.肺部感染 6.腦梗塞,病情介紹,患者兒子代訴：于2014年12月03日20時(shí)00分

3、左右發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)伴嘔吐一次胃內(nèi)容物,繼之小便失禁，于2014年12月03日21時(shí)32分自行將患者送達(dá)我院急診科，完善相關(guān)檢查后以“腦干出血”收住ICU。經(jīng)相關(guān)救治患者生命征平穩(wěn)，血壓控制平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動不靈，言語含混，為進(jìn)一步行康復(fù)功能鍛煉，于2015年01月05日11時(shí)05分入住我科行康復(fù)功能鍛煉。患者目前右側(cè)肢體活動不靈、言語含混，時(shí)有咳嗽、喉中偶有痰鳴，痰不易咳出，大便干。飲食較差，僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食、時(shí)有飲

4、水嗆咳、吞咽稍困難。既往史：患者代訴：有高血壓史5年余，無藥物食物過敏史，無外傷史，手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種不詳。,體格檢查,1 入院時(shí)生命體征：體溫36.4℃ 脈搏102次/分 呼吸20次/分 血壓140/100mmhg 2 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清楚，問之能對答，言語含混。3 專科檢查：雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力3+級，右側(cè)下肢肌力4級4

5、輔助檢查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.腦干出血，量約2ml。2.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影，考慮梗塞。3右側(cè)上頜竇粘膜增厚。4胸部未見明顯異常。(二）2014年12月19日我院CT：1.腦干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血，出血量約5ml。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4。雙側(cè)上頜竇及蝶竇粘膜增厚。5.右肺小片狀滲出灶，雙側(cè)胸腔少量積液。（三)2014年12月28日復(fù)查頭顱及胸部CT:1.腦

6、干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血較前明顯吸收。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4.雙側(cè)上頜竇篩竇及蝶竇粘膜增厚同前。5，右肺小片狀滲出灶較前稍吸收，雙側(cè)胸腔少量積液較前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌,主要治療,1.一級護(hù)理，無渣流質(zhì)飲食。2.中/低頻脈沖電治療，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，言語訓(xùn)練，運(yùn)動療法，等速肌力訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練，穴位貼敷治療，磁熱療法，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，普通針刺，電針

7、。3.0.9%氯化鈉100ml+氨溴索30mg靜脈輸液Bid 0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜脈輸液Qd 5%葡萄糖250ml+維生素C2g+維生素B6 0.2g靜脈輸液Qd 復(fù)方氨基酸250ml：30g靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉250ml+小牛血800mg靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g靜脈輸液Bid

8、 4.0.9%氯化鈉10ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入 5.辛伐他汀膠囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化鉀緩釋片 1g po BID,護(hù)理診斷及措施,P1焦慮 與擔(dān)心疾病愈后，缺乏疾病相關(guān)知識及腦

9、干出血后情緒障礙有關(guān)。 I1.1：加強(qiáng)心理護(hù)理關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療。 I1.2：講解本病愈后效果，鼓勵病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理飲食。 I1.3; 向病人講解疾病的相關(guān)知識。 I1.4: 多于患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。 O1：患者情緒穩(wěn)定愿意配合醫(yī)生治療,護(hù)理診斷及措施,P2:發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)。 I2.1: 密切觀察，測量體溫。觀

10、察生命體征，治療效果 ，飲水量，飲食量，尿量的變化。 I2.2：降低體溫，可物理降溫（如酒精拭浴，溫水拭?。┖退幬锝禍?，觀察降溫效果。 I2.3：補(bǔ)充營養(yǎng)水分，鼓勵病人多飲水，促進(jìn)代謝物排出，給清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 I1.4:皮膚清潔，及時(shí)擦干汗液，更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。 O2: 患者體溫維持在36—38oC,護(hù)理診斷及措施,P3：軀體移動障礙 與單側(cè)肢體平衡能力

11、降低有關(guān) I3. 1:向患者及家屬講解活動的重要性 I3.2:保持床單位整潔、干燥，無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激 I3. 3:保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形后失去正常功能。 I3.4:每日進(jìn)行四肢的主動和被動鍛煉。 I3.5:防止病人跌倒，確定安全。床鋪要有保護(hù)性床欄，保持地面干燥、防滑、防濕，活動時(shí)有人陪伴。 O3 ： 病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，

12、日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?qiáng),護(hù)理診斷及措施,p4 自理能力缺陷 與腦出血所致的偏癱，運(yùn)動障礙有關(guān) I4.1 :協(xié)助病人入廁、洗漱，提高病人的自信心. I4.2:提供疾病的治療及預(yù)后的信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的信心。 I3.3：將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，減少體力消耗。 I4.4:進(jìn)食時(shí)提供舒適的體位，便于使用的餐具。 I4.5：行走時(shí)，陪同者在感覺障礙側(cè)攙扶，禁

13、止在感覺障礙側(cè)放置熱水袋，不用過熱的水擦浴、泡腳，以免燙傷。 O4：病人臥床時(shí)生活需要能得到滿足，能夠完成力所能及的活動,護(hù)理診斷及措施,P5 吞咽障礙 與意識障礙與延髓麻痹有關(guān) I5.1:評估吞咽障礙程度：觀察病人能否進(jìn)食不同稠度食物吞咽情況，飲水時(shí)有無嗆咳，以及采用不同姿勢技巧時(shí)的吞咽、進(jìn)食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓勵能吞咽的病人進(jìn)食高蛋白、高維生素的軟飯、流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干

14、硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；給病人提供充足的進(jìn)食時(shí)間，以利于充分咀嚼，如有食物滯留口內(nèi)，鼓勵病人用舌的運(yùn)動將食物運(yùn)送以利吞咽；進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30~60min，防止食物反流。 I5.3:保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適，告知病人進(jìn)餐時(shí)不要說話，減少進(jìn)餐時(shí)分散注意力的干擾素，吞咽困難的病人不能用吸水管，用水杯飲水，杯中的水至少應(yīng)保留半杯，因?yàn)樗^少時(shí)，病人需要低頭飲水的體位會增加誤吸的危險(xiǎn)；立即及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通

15、暢 。 O5:病人進(jìn)食順暢，能夠保證每日需要量。,護(hù)理診斷及措施,P6語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)I6.1:評估病人失語的性質(zhì)、理解能力，確定語言障礙的程度。I6.2:鼓勵病人克服羞怯心理，大聲說話，營造一種和諧的氛圍和輕松的語言交流環(huán)境。I6.3:采取多種方法進(jìn)行溝通，如借助圖片、手勢、書寫或表情進(jìn)行簡單而有效的溝通。與病人說話時(shí)速度要慢，給予病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。I6.4:向病人及家屬介

16、紹語言訓(xùn)練的方法，進(jìn)行發(fā)音肌群運(yùn)動訓(xùn)練（包括縮唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等運(yùn)動）及發(fā)音訓(xùn)練，遵循由易到難的原則，使病人體會到成功的快樂，循序漸進(jìn)堅(jiān)持訓(xùn)練。O6: 患者能夠表達(dá)生活需要,護(hù)理診斷及措施,P7:有受傷的危險(xiǎn) ：與共濟(jì)失調(diào)有關(guān) I7.1：保持病房環(huán)境安靜，地面干凈無積水， I7.2：服用降壓藥后如有眩暈，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，增加腦部供血，服藥后不要站立太久，床邊活動時(shí)要有人陪伴，起床動作要輕。 I7.3:

17、 病人休息時(shí)使用保護(hù)性床欄，保持地面干燥。O7：病人住院期間未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理診斷及措施,P8: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與軀體移動障礙，一側(cè)肢體偏癱血液循環(huán)不良有關(guān)I8. 1 : 保持床鋪清潔，干燥，無皺折，無渣屑，如有污染及時(shí)更換，I8. 2: 加強(qiáng)營養(yǎng)給予高蛋白，高維生素的飲食I8.3:協(xié)助病人q2h翻身，動作輕柔，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。I8.4；觀察骨骼突出部位的受壓情況。I8.5：每日溫水擦浴，禁

18、用刺激性洗潔用品。O8：患者無壓瘡發(fā)生,護(hù)理診斷及措施,P9: 知識缺乏：與缺乏腦出血相關(guān)知識有關(guān)I9.1：疾病知識指導(dǎo)：告知病人及家屬本病的病因，病程特點(diǎn)、病變長,累及的部位，病人常出現(xiàn)的癥狀和體征、治療的目的、方法以及預(yù)后。鼓勵病人樹立信心，掌握自我護(hù)理的方法，堅(jiān)持配合治療，堅(jiān)持功能鍛煉和日常生活活動訓(xùn)練，最大限度地維持生活自理能力,增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體免疫力，減少復(fù)發(fā)。I9.2 ：飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素，

19、易消化、易吸收的無渣飲食，并維持足夠的體液攝入, I9.3：用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人了解本本病常用的藥物及用法、可能出現(xiàn)不良的反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)。 O 9：病人能正確服藥，基本了解腦干出血疾病康復(fù)的相關(guān)知識,護(hù)理診斷及措施,P10: 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮、環(huán)境改變、左側(cè)肋間疼痛有關(guān)I10.1:保持病房環(huán)境安靜，舒適，盡量避免噪音。I10.2:病人睡眠期間減少不必要的干擾。I10.3:盡量減少或消除影

20、響病人睡眠形態(tài)的相關(guān)因素。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動、活動及減少白天睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。O10:患者夜間可間斷入睡,護(hù)理診斷及措施,P11:疼痛 與左側(cè)肋間局部軟組織損傷有關(guān)I11.1:局部制動 選用夾板、繃帶等方法固定制動，以緩解疼痛，利于修復(fù)。I11.2；配合局部治療 早期局部冷敷，24小時(shí)后可熱敷和理療。O11：疼痛無緩解,潛在并發(fā)癥

21、 上消化道出血,評估有無上消化道出血的先兆表現(xiàn)：如嘔血、黑便、有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃管鼻飼的病人,注意回抽胃液,并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性 ,解柏油樣大便等情況考慮為上消化道出血。如伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等情況考慮為出血性休克。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，開通靜脈。大出血時(shí)病人應(yīng)取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦供血，嘔吐病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位，防止誤吸。盡快補(bǔ)充血容量，止血。,健康教育,避

22、免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多食高蛋白、低鹽、低脂、高熱量的易消化飲食生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。正確服藥降壓藥，定期測血壓，復(fù)查病情病人肢體偏癱導(dǎo)致生活不能自理而產(chǎn)生自卑及對疾病的恐懼心理，應(yīng)尊重關(guān)心病人， 向病人講解相關(guān)知識， 保持情緒穩(wěn)定，向病人提供有關(guān)疾病的可靠信息，避免任