無創(chuàng)呼吸機介紹課件

1、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用孫增濤,機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件。機械通氣的實施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。,機械通氣的方式,有創(chuàng)（正壓）機械通氣（invasive positive pr

2、essure ventilation，IPPV） 無創(chuàng)（正壓）機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,,無創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時可用的NIV設(shè)施。,,在有創(chuàng)通氣明顯更合適時NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。,,英國胸科學會（BTS）無創(chuàng)通氣指南,無創(chuàng)機械通氣的類型,

3、負壓通氣(negative pressure ventilation) 各種軀體通 氣機(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）間歇 腹部加壓通氣正壓通氣(positive pressure ventilation) 經(jīng)鼻(面)罩 容量控制、壓力控制、 壓力支持

4、通氣等高頻通氣 (high-frequency ventilation ) 高頻胸壁壓迫 震動通氣,負壓通氣 模擬正常人的呼吸生理，那是負壓呼吸，通過擴張胸廓，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓，然后氣體進入肺部。高頻通氣 即高頻率低潮氣量的正壓通氣(HFPPV)。從上世紀六十年代后期瑞典工作者Sjostrand等在進行動脈血調(diào)節(jié)的實驗中，為了減少

5、傳統(tǒng)的正壓人工通氣對動脈血壓的影響，減少血壓波動，他試將略高于死腔量的潮氣量的通氣方式，同時將呼吸頻率100次/分，在這種情況下保證了良好的通氣，在這種與常規(guī)經(jīng)典通氣潮氣量要遠遠大于死腔量相違背的通氣方式，產(chǎn)生了意外通氣效果有趣現(xiàn)象引起了各國學者的系統(tǒng)研究。1970年Jonzon等陸續(xù)報道了他們的研究結(jié)果，高頻通氣由此開始運應(yīng)而生。,無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）,定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face m

6、ask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣。,,無創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個重要方法。無創(chuàng)通氣需要的技能容易學習，需要的設(shè)備相對廉價，實施起來也比較簡單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費用更低，應(yīng)用也越來越普遍。 雖然無創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地擴大，使用也越來越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標準”，在有創(chuàng)通氣更適合時應(yīng)該及時插管而不應(yīng)

7、施行無創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風險。,臨床無創(chuàng)通氣clinical non-invasive ventilation-NIV,無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢,減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以阻止病情進展，有效改善愈后縮短ICU住院時間和總住院時間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好 使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費用明

8、顯降低可進入家庭長期使用,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機,無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。,無創(chuàng)通氣的三個層次,在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,慢性阻塞性肺病 肺水腫 輔助脫離有創(chuàng)機械通氣 胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部

9、病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等,急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 肺炎 肺囊性纖維化和支氣管擴張 失代償睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合征 中樞性低通氣 心衰其他,有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥,大咯血 氣胸、縱隔氣腫 肺大泡 嚴重低血壓 腦缺血 多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當固定,無創(chuàng)

10、通氣相關(guān)禁忌癥,腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣 吸氣壓力大于30cmH2O ：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受 面部創(chuàng)傷/燒傷 近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)* 氣道固定性阻塞 不能保護上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）* 威脅生命的嚴重低氧* 血流動力學不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,同時存在多種嚴重疾病* 意識受損

11、（二氧化碳潴留引起的除外）* 意識模糊/煩躁不安* 嘔吐 腸梗阻* 大量呼吸道分泌物* 胸片提示肺實變* 未經(jīng)引流的氣胸* *如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣,以上絕大部分禁忌癥都是對照實驗的排除標準，更正確地說法是，與其說是無創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說在上述情況下無創(chuàng)通氣療效沒有得到證實。無創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對的，如果病人需要，則仍然可進行

12、無創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實需要應(yīng)用機械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)呼吸機,可以用于無創(chuàng)通氣的呼吸機非常多，包括ICU使用的多功能高級呼吸機。如今，許多傳統(tǒng)的高級有創(chuàng)呼吸機都具備無創(chuàng)功能，但這類呼吸機主要是針對有創(chuàng)設(shè)計，其無創(chuàng)功能不如專用無創(chuàng)呼吸機。 專門的無創(chuàng)呼吸機也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機（Bi-level Pos

13、itive Airway Pressure Ventilator, BiPAP）。 BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價格相對便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無創(chuàng)呼吸機。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應(yīng)用。,實施方法------評估,合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強 血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；,患者的教育—配帶前的宣講,與IP

14、PV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法。,瑞思邁 呼吸機 VPAP III ST-A,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NP

15、PV通氣模式包括：1. 持續(xù)氣道正壓（CPAP）、2.壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、3.比例輔助通氣（PAV）、 4.壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 5.自主/定時模式（S/T）,CPAP即持續(xù)正壓通氣 在病人的整個自主呼吸周期提供持續(xù)的壓力水平。壓力可控制可維持。流量根據(jù)病人需求而調(diào)節(jié)，并且

16、可自動對漏氣進行補償。壓力設(shè)置范圍為4-20cmH20。 通俗的講就是用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道．指在自主呼吸條件下，患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，并提高氧合作用。在這種模式下，呼吸機只維持一定的氣道正壓，不進行機械通氣。僅限于有自主呼吸的患者。如果病人出現(xiàn)呼吸暫停，CPAP呼吸機可以根據(jù)預設(shè)

17、的頻率進行必要的機械通氣，來保障患者的安全。 主要適用于新生兒科，NICU、PICU。對于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病的早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒、兒童患者。還可以用于打鼾導致夜間呼吸睡眠暫停的人群和急性心力衰竭的搶救。,ST模式 在自主呼頻率低于設(shè)定頻率時，呼吸肌提供后備式時間出發(fā)、壓力限制、時間切換的帶PEEP的壓力支持。

18、 呼吸機的S模式具有支持性，即Spont：病人觸發(fā)模式在患者有自主呼吸的時候使用；T就是控制呼吸周期的時間，在患者沒有或者自主呼吸的能差時，需要一個時間性的強制的模式來控制壓力大小的輸出；ST就是在患者有不同壓力需求時S模式和T模式可以自動切換的一種工作模式。至于呼吸機的雙水平模式，至于單水平跟雙水平的區(qū)別就在于治療壓力的區(qū)別，簡單的說單水平就是一個壓力進去，一般用于治療常規(guī)的睡眠呼吸暫停，這種病人心肺功能一般正常

19、，所以可以自主呼氣。雙水平簡單的理解就是不僅有吸氣壓IPAP，也同時存在呼氣壓EPAP。一般適用于心肺有問題的或者有中樞性暫停為主的病人。,壓力設(shè)置 如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。 壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)

20、呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人<30cmH2O； 嬰兒<25cmH2O。 （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如

21、COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。,鼻罩、口鼻罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小口面罩：不清醒、不能配合的病人 漏氣少

22、 不能開口，必要時需加胃管面罩性能材料 橡膠 硅膠 氣墊 充氣式 自封式 固定方法,監(jiān)測內(nèi)容,P、R、BP、SPO2，一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥

23、、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等觀察面罩是否漏氣, 固定帶張力或者面部膠體敷料;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;,監(jiān)測,上機成功與否,若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失?。?①病情明顯惡化，呼

24、吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標準，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPP

25、V停用時間的方法撤離。,成功實施NPPV輔助撤機,病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導管、 面罩吸氧。 部分病人不需持續(xù)治療。,NPPV優(yōu) 點,1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用,N

26、PPV缺點,1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法,1) 嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O。不建議放置胃管持續(xù)引流。2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴

27、重的后果。應(yīng)注意患者體位。3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。,4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置，選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能

28、避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間

29、歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。,6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。上機前合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。引用其他成功患者例子做效仿。7) 氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,,無創(chuàng)