椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀

1、椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀,,,各種手術(shù)入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決,Far Lateral or Horizontal 遠(yuǎn)外側(cè)或 水平入路,前路,1.椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)， 椎間孔 途徑適用范圍最廣,手術(shù)入路選擇,Dorsolateral 后外側(cè)安全三角入路,,,,,P1,一.后外側(cè)入路,,解剖為安全三角工作區(qū) ●前界為出口神經(jīng)根 ●下界為下

2、椎體的上終板 ●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊,YESS是從內(nèi)到外的技術(shù),P2,手術(shù)步驟： 1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對變性髓核染色 2.中線旁開8—12cm，使用環(huán)鋸對纖維環(huán)開口，通過安全三角進(jìn)入椎間盤 3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行 纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷 4.移動套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片,適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內(nèi)

3、髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤源性疼痛,后外側(cè)入路的局限性,較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、椎間孔小嚴(yán)重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P.

4、2003),P3,二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路,P4,正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊,椎間盤突出壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時(shí)直接進(jìn)入突出部位,,,主要針對中央型巨大突出，解剖標(biāo)志為突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時(shí)越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置,三.后路或椎板間入路---L5S1,MED Interlaminar,MED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作

5、通道較大，與開放手術(shù)相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，,微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mm,P5,椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點(diǎn)：都通過后方入路，對椎管有干擾,比較,術(shù)中所見,神經(jīng)根,,P6,,1.有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂

6、嵴（骶髂間距大）的病人,手術(shù)適應(yīng)癥,四. 椎間孔途徑 -----TESSYS技術(shù),1.后外側(cè)、遠(yuǎn)外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù) 適用于幾乎所有類型椎間盤突出,,,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!后外側(cè)入路In—Out技術(shù)無法處理游離型病變,P7,,側(cè)面觀,軸向

7、觀,逐級引導(dǎo)擴(kuò)張,P8,背面觀,手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理,手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方 保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔 時(shí)損傷硬膜3.逐級使用擴(kuò)孔鉆，磨削小 關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn) 入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出 組織6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置 進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓

8、核 或清理椎間盤,,Transforaminal endoscopic access 內(nèi)窺鏡穿刺入路,P9,Curved rod for enter L5-S1,Problems with strait instruments!,弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多級擴(kuò)張暴露硬膜與神經(jīng),弧形導(dǎo)桿進(jìn)入神經(jīng)孔,P10,直型導(dǎo)桿難以進(jìn)入L5-S1，必須使用弧形導(dǎo)桿,1.弧形導(dǎo)桿引導(dǎo) 擴(kuò)孔，切削小 關(guān)節(jié)突外沿， 擴(kuò)大神經(jīng)

9、孔， 暴露硬膜囊和 神經(jīng)。2.弧形導(dǎo)桿卡入 神經(jīng)弓，保護(hù) 神經(jīng)并避免擴(kuò) 孔鉆過度深入 超過椎弓根中 線損傷硬膜,使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔,弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下植入1級和2級套管，再使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔,P11,逐級擴(kuò)大神經(jīng)孔,在導(dǎo)針和導(dǎo)管引導(dǎo)下擴(kuò)孔,使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突外緣,5/2006 first endoscopic procedure L4-5P.o. painf

10、ree time of 4 WeeksEarly rezidiv after twistingRadicular pain L5 and hypesthesia of foot8/2006 second look by THESSYS againTransforaminal sequestrotomy L4-5Now painfree and no hypesthesia,49 y old patient,P12,,Reame

11、r over rod and sleeve沿導(dǎo)桿和套管使用擴(kuò)孔鉆,,Guide rod 導(dǎo)桿,,Guide sleeve at the facet joint 定位在關(guān)節(jié)突的套管,P13,Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形導(dǎo)桿進(jìn)入L4-5椎間孔,Reaming over rod 2 and sleeve 2擴(kuò)孔鉆沿第2級導(dǎo)桿和套管進(jìn)入,Inserting forceps over wo

12、rking sleeve 沿工作套管放入鉗子,P14,,Intra-Operative Endoscopic View 術(shù)中鏡下所見圖像,disc tissue or herniation 髓核或脫出組織,P22,,Lig.long.post.后縱韌帶,,Nerv 神經(jīng),,Lig.flavum黃韌帶,,Herniation 突出椎間盤,,鏡下圖像,P23,pre,post,手

13、術(shù)后2年對照,P26,pre,post,手術(shù)后2年對照,P27,Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技術(shù)優(yōu)勢,No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神經(jīng)損傷和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極低Minimal invasive approach, thus lower risk of infecti

14、on and bleeding 微侵襲,出血和感染幾率低Outpatient procedure possible 可以門診手術(shù) Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢復(fù)正常工作Rapid relief of the pain 迅速緩解疼痛Minimal postoperative pain 術(shù)后疼痛輕微Direct access to the se

15、quester 直接摘除病變組織High satisfaction of the patients 病人舒適度極高,P28,TES AlternativeTESSYS技術(shù)的適應(yīng)癥,Transforaminal approach with variable angle degree 角度可變的椎間孔入路途徑Tissue progressive dilatation 逐級擴(kuò)張Previous Reamed F

16、oraminoplasty 正式手術(shù)前的椎間孔擴(kuò)孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到達(dá)椎間盤內(nèi)和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到達(dá)任意節(jié)段， 所有類型椎間盤突出

17、和神經(jīng)、馬尾移行,P29,Hazards 注意事項(xiàng),Do not begin at level L5-S1!! 初期不要從L5-S1開始入手First step is Discography. 術(shù)前做椎間盤造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱側(cè)突的椎間盤手術(shù)相對困難,注意病例選擇P

18、uncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小關(guān)節(jié)成型后,再進(jìn)入椎間盤Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作時(shí)均做正、側(cè)位透視If Direction of reaming is wrong-no complete removal of hern

19、iation 如果擴(kuò)孔時(shí)方向錯(cuò)誤，將不能完全摘除突出組織Reaming is too excessive- dura mater damage. 如擴(kuò)孔深度過深，將有硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn),P30,手術(shù)設(shè)備,Joimax椎間孔內(nèi)窺鏡,三級擴(kuò)張導(dǎo)桿、導(dǎo)管,穿刺定位套裝及多級擴(kuò)孔鉆用于椎間孔成型,處理骨性狹窄的鏡下擴(kuò)孔鉆,超過50種的專利器械微創(chuàng)、安全地摘除病變組織,P31,P32,處理骨性病變的專利器械,手術(shù)結(jié)束時(shí)刮削