xtube系統(tǒng)輔助椎間盤(pán)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的初步

1、X-Tube系統(tǒng)輔助椎間盤(pán)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的初步臨床結(jié)果,柳州市中醫(yī)院 骨二科黃承軍,一般資料,本組患者7例，男2例，女5例。年齡33～58歲，平均50.4歲。 腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后再脫出2例，腰椎滑脫3例，極外側(cè)型椎間盤(pán)突出2例。 手術(shù)節(jié)段：L4/5 4例，L5/S1 3例。 患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿疼痛及麻木，影響工作和生活，經(jīng)3個(gè)月系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效，術(shù)前均行X光攝片及MRI檢查明確診斷。,手術(shù)器械和材料,應(yīng)用美國(guó)

2、美敦力樞法模·丹歷公司的X-Tube可擴(kuò)張通道系統(tǒng)及MEDⅡ椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)中使用天津正天醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的椎弓根螺釘及美國(guó)DePuy Spine融合器。,手術(shù)方法,1、俯臥位，Ｃ臂透視確定同側(cè)上、下椎弓根體表投影，在其外側(cè)做長(zhǎng)約2.5ｃｍ縱行皮膚切口，切開(kāi)筋膜，插入定位導(dǎo)針使之位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上 。2、沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張管，最后插入X-Tube可擴(kuò)張通道管，置管時(shí)注意將管道外傾15°以確保置釘所需要的外傾角。取

3、出擴(kuò)張管，用擴(kuò)張鉗張開(kāi)通道管的底部并擴(kuò)大到4.0cm，安裝內(nèi)窺鏡。,,3、用椎板咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突外側(cè)顯露椎間孔，分離出椎間孔的神經(jīng)根，切除外側(cè)黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根管內(nèi)走行的下位神經(jīng)根。牽開(kāi)神經(jīng)根進(jìn)行髓核摘除及椎體終板處理。 4、在無(wú)癥狀側(cè)取髂骨，L4-5節(jié)段手術(shù)者沿髂棘做一個(gè)約1～2cm小切口，L5-S1節(jié)段手術(shù)者可采用切口皮下游離的方法顯露髂骨，環(huán)鉆和刮匙取適量松質(zhì)骨做植骨用。,,5、椎體間前方和對(duì)側(cè)植入松質(zhì)骨，置入椎間融合器

4、。椎弓根釘置入采用“人”字嵴定位法，結(jié)合透視確認(rèn)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，用長(zhǎng)柄高速磨鉆磨平進(jìn)釘點(diǎn)處骨質(zhì)，鉆好椎弓根釘孔道，透視確保釘位滿意后擰入椎弓根螺釘。減壓對(duì)側(cè)同法擰入椎弓根螺釘。,術(shù)后處理,術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，常規(guī)給予抗菌素3～5天預(yù)防感染，術(shù)后第2天即指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢抬高鍛煉，3天后鼓勵(lì)患者佩戴腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，禁止腰部扭轉(zhuǎn)及彎曲活動(dòng)。,評(píng)價(jià)方法,應(yīng)用Oswestry下腰痛功能障礙指數(shù)（Oswestry d

5、isability Index, ODI）評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行綜合滿意度評(píng)估。鑒于具體國(guó)情，刪除性生活項(xiàng)目，故共計(jì)9項(xiàng)，總分為45分。綜合滿意度評(píng)估根據(jù)ODI改善率進(jìn)行評(píng)定，改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%，優(yōu)，改善率≥75%；良，50%≤改善率＜75%；可，25%≤改善率＜50%；差，改善率＜25%。,結(jié)果,手術(shù)時(shí)間120～240min，平均184min，術(shù)中

6、出血150～650ml，平均305ml，住院時(shí)間7～14d，平均10.2天，所有切口一期愈合，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，術(shù)后均不需要使用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月，1例患者在3個(gè)月末次隨訪時(shí)訴手術(shù)區(qū)域輕度疼痛，全部患者在術(shù)后3個(gè)月能完全恢復(fù)術(shù)前的工作和生活水平。ODI評(píng)分術(shù)前平均為38.5±7.1分，術(shù)后平均17.2±4.8分，末次隨訪時(shí)平均9.6±3.2分，ODI改善率平均76

7、.1%。綜合滿意度評(píng)價(jià)：優(yōu)5例，良1例，可1例，優(yōu)良率85.7%。復(fù)查X光片均顯示固定良好，融合器無(wú)移位、下陷。,討論,經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）的優(yōu)點(diǎn)：①遠(yuǎn)外側(cè)入路，操作位于出口神經(jīng)根的下方、縱行神經(jīng)根的外側(cè)，大大降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)椎管內(nèi)干擾少，減少了術(shù)后硬膜外粘連和瘢痕的形成；③只需單側(cè)入路，保留減壓對(duì)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持脊柱穩(wěn)定性；④保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，有效防止椎間融合器或植骨塊后移 。,,TLI

8、F的不足之處： 需大范圍剝離椎旁肌肉顯露手術(shù)區(qū)域，往往軟組織損傷大，出血多，而且由于椎旁軟組織的過(guò)多破壞，影響了植骨區(qū)域的血液供應(yīng)，有可能增加假關(guān)節(jié)的發(fā)生率及加劇鄰近節(jié)段的退變。,X-Tube手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：,由一組底部可擴(kuò)張的通道管組成，從肌間隙入路，通過(guò)擴(kuò)張管逐級(jí)撐開(kāi)肌間隙，應(yīng)用專(zhuān)門(mén)的擴(kuò)張器可使手術(shù)通道管底部的直徑從2.5cm擴(kuò)張到4.0cm，提供足夠的手術(shù)空間。由于避免了椎旁軟組織的大量剝離和損傷，基本保留其生理功能，術(shù)后疼

9、痛少，可早期活動(dòng)，減少了下腰痛等“融合病”的發(fā)生，而且降低了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。,TLIF的適應(yīng)證包括：,①無(wú)神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的腰椎滑脫癥（Ⅰ度或Ⅱ度）；②椎間盤(pán)源性腰痛；③術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出引起的腰痛或伴有神經(jīng)根癥狀；④間盤(pán)切除后椎間狹窄引起的神經(jīng)根管狹窄及有神經(jīng)根癥狀表現(xiàn)；⑤椎板切除后脊柱后凸畸形；⑥腰椎退行性側(cè)凸伴有腰椎矢狀位不穩(wěn)。,TLIF的相對(duì)禁忌證,①大于3個(gè)節(jié)段的間盤(pán)退變；②雙側(cè)硬膜外纖維化；③嚴(yán)

10、重的骨質(zhì)疏松癥。,,適宜傳統(tǒng)TLIF手術(shù)的患者同樣適合X-Tube輔助下經(jīng)椎間盤(pán)鏡TLIF，但是由于器械的限制，不能應(yīng)用于大于兩個(gè)節(jié)段的病變。,手術(shù)技巧：,X-Tube通道外口的直徑僅2.5cm，如果置入位置不理想會(huì)對(duì)操作造成很大的障礙，因此皮膚切口在椎弓根體表投影區(qū)外緣切線上可更容易地獲得椎弓根螺釘置入時(shí)所需的外傾角，中心點(diǎn)定位導(dǎo)針應(yīng)位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的表面，在側(cè)位象上略高于椎間隙中心線的位置，插入第一級(jí)擴(kuò)張管后緊貼關(guān)節(jié)突表面向四周推開(kāi)手

11、術(shù)區(qū)域的軟組織，可使手術(shù)視野更加清晰。在L4-5及其以上節(jié)段，通道管應(yīng)有約10°的外傾角，L5-S1節(jié)段應(yīng)外傾15°并向頭側(cè)傾斜約10°。,,在進(jìn)行減壓操作時(shí)，由于神經(jīng)根在椎間孔上部貼著椎弓根的下切跡出椎間孔，為避免損傷神經(jīng)根，應(yīng)以下位椎弓根上緣為起點(diǎn)逆行向上分離、切除軟組織至神經(jīng)根和椎間盤(pán)充分顯露。,,在減壓對(duì)側(cè)安放椎弓根螺釘并撐開(kāi)椎間隙，為植骨和融合器置入創(chuàng)造空間。椎弓根釘定位采用“人”字嵴法，在鏡下可

12、清晰地辨認(rèn)出“人”字嵴。有時(shí)由于器械的限制，下位椎弓根的“人”字嵴不易顯露，則采用橫突定位法，在橫突上緣與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣切線的交點(diǎn)向內(nèi)下各2mm，或用探子探明椎弓根的上、外側(cè)緣直接定位，再結(jié)合透視確保椎弓根釘植入準(zhǔn)確。,,由于X-Tube通道管最多只能提供直徑4.0cm的操作空間，因此在擰入椎弓根螺釘和安裝連接桿時(shí)不必刻意追求通道內(nèi)手術(shù)，可以將內(nèi)窺鏡和擴(kuò)張管拆除，使用普通器械暴露手術(shù)區(qū)域直視下操作。,微創(chuàng)的意義,微創(chuàng)不等于小切口，內(nèi)窺鏡的

13、使用也并非完全意義上的微創(chuàng)，真正意義的微創(chuàng)是盡量減少脊柱正常組織結(jié)構(gòu)的破壞，盲目開(kāi)展或一味強(qiáng)調(diào)內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅達(dá)不到微創(chuàng)目的，反而有可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加患者的創(chuàng)傷。我們?cè)诔跏嫉氖中g(shù)中出現(xiàn)了鏡下組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難等問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)所需時(shí)間甚至比常規(guī)手術(shù)更長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)習(xí)脊柱解剖并加強(qiáng)了體外訓(xùn)練，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。,我們的體會(huì),微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)的要求較高，術(shù)者應(yīng)對(duì)脊柱的三維結(jié)構(gòu)非常熟悉，有豐富的內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能適應(yīng)內(nèi)窺鏡影像的平面視野以及“