愛愛醫(yī)資源顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 cerebral venous sinus thrombosis，CVST,神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),學(xué)習(xí)目標(biāo),了解顱內(nèi)靜脈竇血栓的概念、病因、病理、發(fā)病機(jī)制了解相關(guān)解剖知識熟悉CVST臨床表現(xiàn)、診斷、治療掌握顱高壓、腰穿、DSA、癲癇的相關(guān)護(hù)理知識,顱內(nèi)靜脈血栓形成,概念,◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,組織解剖,相關(guān)護(hù)理,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),治療,病因與危險因素,病理與發(fā)病機(jī)制,◆,診斷,概念,由多種病因所導(dǎo)致的以

2、腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病,●,組織解剖,顱內(nèi)靜脈竇,◆,◆,◆,顱內(nèi)靜脈,腦脊液的循環(huán),顱內(nèi)靜脈竇,硬腦膜竇：硬腦膜在某些部位兩層分開，內(nèi)面襯以 內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成靜脈竇,,竇壁不含平滑肌，無收縮性血流速度緩慢、回旋,●,,,顱內(nèi)靜脈竇,上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇海綿竇巖上竇巖下竇,顱內(nèi)靜脈竇,（1）上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，前始自額骨的雞冠，向后在枕骨內(nèi)粗隆處與橫竇相

3、通，接收由大腦上靜脈而來的靜脈血。（2）下矢狀竇：位于大腦鐮下緣，后半部在小腦幕處與直竇相連。（3）直竇：位于大腦鐮與小腦幕連結(jié)處向后與上矢狀竇的后端融合而成竇匯。,,,顱內(nèi)靜脈竇,（4）橫竇：最大的靜脈竇，位于枕骨粗隆兩側(cè)， 在枕骨及顳骨內(nèi)面向外側(cè)橫行，繼續(xù) 向前下即改名為乙狀竇，末端續(xù)于頸 靜脈孔，出顱與頸內(nèi)靜脈溝通。,顱內(nèi)靜脈竇,（5）海綿竇：位

4、于蝶鞍兩側(cè)，兩側(cè)海綿 竇繞垂體，連通成環(huán)，稱為 環(huán)竇。,眼V直接注入海綿竇面部感染可能經(jīng)眼V波及到海綿竇竇內(nèi)有頸內(nèi)A、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,●,,,,,,,顱內(nèi)靜脈竇,（6）巖上竇：位于顳骨椎體上緣 巖下竇：位于顳骨椎體下緣 海綿竇經(jīng)巖上竇注入橫竇 海綿竇向后經(jīng)巖下竇注入頸內(nèi)靜脈,,,上矢狀竇,,下矢狀竇,,直竇,,,橫竇,乙狀竇,

5、,頸內(nèi)靜脈,,,海綿竇,,,巖上竇,,,巖下竇,顱內(nèi)靜脈竇,上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 海綿竇 巖上竇 巖下竇 頸內(nèi)V,,,,,,,,,,,●,顱內(nèi)靜脈解剖生理特點(diǎn),無瓣膜，靜脈血流方向可逆流顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通 （顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血

6、栓）,顱內(nèi)靜脈生理解剖特點(diǎn),顱內(nèi)靜脈血栓形成,,,不完全梗阻,完全梗阻,可不引起臨床癥狀,腦於血、腦水腫,●,腦脊液的循環(huán),側(cè)腦室（脈絡(luò)叢）,第三腦室（脈絡(luò)叢）,中腦導(dǎo)水管,室間孔,第四腦室（脈絡(luò)叢）,蛛網(wǎng)膜下腔,蛛網(wǎng)膜粒,上矢狀竇,,,,,正中孔,,靜脈,外側(cè)孔,,,,,,,流行病學(xué),人群發(fā)病率?各種族都有報道男女兩性都可受累，女性更多以中青年居多嬰幼兒、兒童亦可發(fā)病,◆,病因與危險因素,遺傳性血栓形成傾向：既往血栓形成病史

7、其他危險因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡＞35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）,產(chǎn)褥期,◆,病因與危險因素,顱內(nèi)或局部感染（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、 鼻竇炎、腦膜炎）口服避孕藥心臟病、心梗、心瓣膜病血液病、真性紅細(xì)胞增多癥外科手術(shù)腦外傷全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脫水——高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐,◆,病理,◆,發(fā)病機(jī)制,感染性（靜脈竇炎） 頭面部、其他部位感染

8、 無靜脈瓣膜 豐富吻合支 顱內(nèi)感染性血栓形成,,發(fā)病機(jī)制,非感染性,◆,◆,◆,◆,遺傳異常,血液動力學(xué)異常,血流淤滯,高凝狀態(tài),管壁異常,血粘度,靜脈血栓形成,,,,,,蛋白C和蛋白S缺乏,先天原因：常染色體顯性遺傳,后天因素：肝硬化、白血病、DIC、應(yīng)用抗癌藥、Vitk拮抗劑,◆,臨床表現(xiàn),常見表現(xiàn) 頭痛★、惡心、嘔吐、視乳頭

9、水腫、視力下降、復(fù)視 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識障礙、精神癥狀 癲癇,◆,◆,◆,臨床表現(xiàn),非典型表現(xiàn) 頭暈、眩暈、耳鳴、發(fā)作性黒朦、有先兆偏頭痛重癥患者可能死亡,●,診斷,高顱壓的癥狀和體征是提示診斷的最常見表現(xiàn)影像檢查是確診CVST的主要手段 （CT、MRI、DSA）如無禁忌及時腰穿評價顱壓情況，并除外其他疾病尋找和發(fā)現(xiàn)潛在的病因,治療,病因治療 感染 結(jié)締組織病

10、 腎病綜合癥 硬腦膜炎,治療,控制高顱壓 持續(xù)的高顱壓導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視力下降乃至喪失 腦疝是CVST最主要的死亡原因，特別是早期死亡者 足量的脫水藥物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用 乙酰唑胺抑制腦脊液的分泌,◆,◆,◆,◆,治療,脫水藥物增加血液粘滯度，有可能加重靜脈血栓。應(yīng)用大劑量脫水的同時，給予積極抗凝或溶栓治療。使用滲透性利尿劑的過程中注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能的變化。乙酰唑胺禁用于有磺胺類藥

11、物過敏史者，有可能造成嚴(yán)重的低鉀血癥和代謝性酸中毒，同時補(bǔ)充鉀及碳酸氫鈉。如保守治療不能解除嚴(yán)重高顱壓，要積極外科干預(yù)。,注意事項：,治療,其他對癥治療 控制癲癇抗凝治療 應(yīng)用最廣泛,●,相關(guān)護(hù)理,高顱壓的護(hù)理腰穿的護(hù)理癲癇的護(hù)理抗凝藥物治療的護(hù)理血管造影術(shù)（DSA）的護(hù)理,顱內(nèi)壓的概述,顱腔內(nèi)腦脊液的壓力腦脊液的壓力一般為0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）腦脊液的壓力超過20

12、0mmH2O，即為顱內(nèi)壓增高顱高壓的三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫,顱高壓的護(hù)理,臥床休息，保持室內(nèi)安靜，取頭高位15～30°預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素落實控制顱內(nèi)壓增高措施注意水電解質(zhì)的平衡如出現(xiàn)劇烈頭痛，意識從清醒轉(zhuǎn)嗜睡或昏迷，嘔吐加劇呈噴射狀，脈洪大，呼吸深而大，血壓升高，有顱內(nèi)壓增高的可能，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備,預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素,密切觀察瞳孔、意識、生命體征情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽

13、大小便通暢，忌高位灌腸以免使顱內(nèi)壓驟然增高返回,落實控制顱內(nèi)壓增高措施,20％甘露醇和甘油果糖氯化鈉注射液交替脫水降顱壓避免過多搬動保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部屈伸引起反射性顱內(nèi)壓增高返回,顱高壓的輔助檢查,腰椎穿刺：簡單易行、常用的方法腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎間隙,返回,腰穿的適應(yīng)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時

14、腦膜癌瘤病的診斷,腰穿的適應(yīng)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷脊髓病變和多發(fā)神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷脊髓造影和鞘內(nèi)藥物治療等懷疑顱內(nèi)壓異常（測顱壓、腦脊液檢查、疾病診斷、鞘內(nèi)注藥）,腰穿的禁忌癥,顱內(nèi)占位性病變：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦疝跡象者休克、衰竭或瀕危狀態(tài)病情危重者，敗血癥，穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染者高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期 前者可引起腦

15、疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡,腰穿的步驟,腰穿的護(hù)理,與患者及家屬進(jìn)行溝通，簽署知情同意書去枕平臥4-6小時、禁浴3日★生命體征的觀察加強(qiáng)生活護(hù)理頭痛、頸痛、腰痛較重者，予止痛劑等對癥處理低顱壓綜合癥者，予頭低足高臥位和增加飲水量，嚴(yán)重者報告醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)液治療返回,癲癇的護(hù)理,詢問癲癇病史壓舌板、床檔、開口器、舌鉗、牙墊病室保持安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激，各項操作要輕柔勤觀察，及時

16、發(fā)現(xiàn)發(fā)作前的先兆按時服藥（卡馬西平片：剝脫性皮炎）,癲癇的護(hù)理,保持呼吸道通暢安全措施：專人護(hù)理，防止發(fā)生意外抽搐發(fā)作時勿用力按壓肢體，以防止造成骨折或關(guān)節(jié)脫位遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗癲癇藥物 靜推安定注射液時，要緩慢靜推，醫(yī)生在 場，觀察呼吸情況返回,常用抗凝藥物,華法林鈉片低分子肝素鈣注射液硫酸氫氯吡格雷片阿司匹林腸溶片,硫酸氫氯吡格雷片,規(guī)格：75mg/片作用

17、：二磷酸腺苷受體阻滯劑，抑制血小板的聚集副作用：皮膚黏膜出血、偶見胃腸道反應(yīng)（如腹痛、 消化不良、便秘或腹瀉）、皮疹，罕見白細(xì)胞減少和 粒細(xì)胞缺乏注意事項：使用本品的病人需要手術(shù)時告知外科醫(yī)生 有出血傾向、肝臟損傷、腎功能不全患者 慎用 返回,低分子肝素鈣注射液,規(guī)格：4100iu/0.4ml作用：抗凝血、抗血栓副作用：不同部位的出血，轉(zhuǎn)氨酶一過性升高注意

18、事項：皮下注射應(yīng)深入脂肪層 不斷更換注射部位 注射時不要動針頭，不宜揉搓，防止局部小血腫 （發(fā)生局部小血腫，數(shù)天后可自行消失）返回,阿司匹林腸溶片,規(guī)格：25mg/0.1g作用：非甾體抗炎藥，抑制血小板聚集，防止血栓形成副作用：胃腸道反應(yīng)，可逆性耳鳴、聽力下降，易感者服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，稱為阿司匹林哮喘注意事項：飯后服用

19、 長期大量用藥時：定期檢查紅細(xì)胞壓積、肝功能及血 清水楊酸含量 長期每日用量超過2.4g時，硫酸銅尿糖試驗可出現(xiàn)假 陽性，葡萄糖酶尿糖試驗可出現(xiàn)假陰性返回,華法林鈉片,規(guī)格：2.5mg/片作用：抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成，從而起到抗凝血作用副作用：出血，過敏反應(yīng)(經(jīng)常表現(xiàn)為皮疹)，惡心、嘔吐、腹瀉等注意事項：1、定

20、期監(jiān)測INR★ 2、與其他藥物相互作用： 增強(qiáng)作用：水楊酸、水合氯醛、腎上腺皮質(zhì)激 素、苯妥英鈉 減弱作用：苯巴比妥、維生素K、利福平返回,抗凝藥物的護(hù)理,密切觀察有無牙齦出血，全身皮膚、黏膜出血點(diǎn)、紫癜定期監(jiān)測凝血四項 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時間(Frr)、 凝

21、血酶原活動度(PA）觀察患者意識、視力，警惕腦出血延長靜脈穿刺處的壓迫時間返回,腦血管造影術(shù)的護(hù)理,適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理,DSA的適應(yīng)癥,顱內(nèi)及頸部血管性疾病，如動脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動脈病、動靜脈畸形、動靜脈瘺等顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等顱腦外傷所致各種腦外血腫手術(shù)后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài),DSA的禁忌癥,穿刺部位皮膚感染伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受腦血

22、管造影 對各型造影劑過敏伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全妊娠三個月以內(nèi),DSA術(shù)后并發(fā)癥,穿刺部位血腫、動脈夾層、動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等導(dǎo)絲導(dǎo)管折斷，導(dǎo)管打結(jié)、折曲顱內(nèi)血管意外：腦梗死、腦血管痙攣、空氣栓塞、顱內(nèi)出血，暫時性皮質(zhì)盲（造影劑引起的視覺皮層的功能栓塞） 以上并發(fā)癥均可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，甚至死亡返回,DSA術(shù)前準(zhǔn)備,,DSA術(shù)前準(zhǔn)備,觀察意識、瞳孔、生命體征（血壓）、足背動脈搏動情況、肢體顏色及溫度、穿

23、刺部位有無滲血和血腫詢問患者有無疼痛等不適囑患者臥床休息，絕對保持穿刺肢體伸直制動6h術(shù)后24h拆繃帶，下床活動,DSA術(shù)后護(hù)理,囑患者多飲水，有利于造影劑的排出保持室內(nèi)安靜給予患者清淡易消化的食物,DSA術(shù)后護(hù)理,DSA術(shù)后護(hù)理,注意詢問患者大小便情況必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥，保證睡眠腰背部按摩以減輕患者的不適感,總結(jié),CVST是少見的缺血性腦血管病，約占缺血性腦血管病的3％～5％臨床癥狀及體征多種多樣