病例討論2床

1、病例討論-02床,2017-7-28,基本情況,姓 名：xxx性 別：女年 齡：41歲民 族：漢族籍 貫：廣東云浮婚 否：已婚職 業(yè)：農(nóng)民入院日期：2017-07-20,入院情況,主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱4天現(xiàn)病史：患者自訴4天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，非刺激性，予接觸油煙及刺激性氣味無關(guān)，伴有咳痰癥狀，干咳為主，伴有發(fā)熱，具體熱峰不詳，無規(guī)律熱型，伴有輕度氣促不適，活動時較明顯，伴有左側(cè)胸痛不適，咳嗽牽拉時明顯

2、，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸悶、無尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，患病來未予規(guī)律診療，自訴服用解熱鎮(zhèn)痛藥，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者視其病情反復(fù)，今為求進(jìn)一步診治遂到我院門診就診，門診擬“發(fā)熱查因”收入我科，患者起病以來精神、胃納、睡眠尚可，大小便正常，近來體重未見明顯減輕。,既往史：既往有“慢性胃炎”病史，無肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，無高血壓、心臟病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。后來追問病史：訴近兩年有輕度活動

3、后氣促。曾有右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛。,體格檢查,T37.4℃，P122次／分，R22次／分，BP132／86mmHg神志清，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。頸無抵抗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心率122次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，全身皮膚未見明顯焦痂，雙下肢無浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,,7-22血常規(guī)： WBC 11.28×10^9/L，RBC 4.63×10

4、^12/L，HGB 130g/L，PLT 332.7×10^9/L，N% 79.6%，O型Rh陽性。血?dú)夥治?pH 7.41，pCO2 32.8mmHg，pO2 80mmHg血沉 60mm/H，降鈣素原 0.069ng/ml，C反應(yīng)蛋白 162.2mg/dl，肺炎四項(xiàng)：肺炎支原體、衣原體IgG抗體陽性。尿常規(guī)：尿隱血+，尿蛋白+/-，風(fēng)濕免疫：ANA 1:320.(弱陽性)腎功能、肝功能、心肌酶、無機(jī)元素、BNP、

5、凝血功能、血脂、呼吸道七項(xiàng)病毒抗原檢測、甲狀腺功能未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速。肺功能：重度限制性通氣功能障礙；小氣道氣流重度受阻；氣道總阻力增高；彌散功能中度下降；肺總量中度減少，殘總比增高；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。,影像學(xué)檢查,2017-7-20我院胸片：擬左下肺感染，左側(cè)少量胸腔積液，建議治療后復(fù)查。,影像學(xué)檢查,心電圖：V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q波形成，ST-T異常，右室Q波形成。,影像學(xué)檢查,7-24胸部平掃+增強(qiáng)+三維：1、擬雙