癌癥疼痛診療規(guī)范及評分標準

1、癌癥疼痛診療規(guī)范及評分標準,,癌癥疼痛診療規(guī)范GPM示范病房評分標準,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,,,主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會 （CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司,癌癥疼痛治療工作的重要性,疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼

2、痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒印⒆岳砟芰?、交往能力及整體生活質(zhì)量,癌痛病因,癌痛病因大致可分為三類 :1. 腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉移累及骨等組織所致2. 抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3. 非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素

3、所致的疼痛,疼痛機制與分類--病理生理學機制,疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛（1）傷害感受性疼痛是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導與應答的過程。包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒

4、灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛,疼痛機制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間,疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛：癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生

5、機制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動、痛覺傳導中樞機制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構等,癌痛的評估,癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、 動態(tài)評估”的原則,癌痛評估--常規(guī)評估,癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者 有無疼痛

6、，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的 病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應將 疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因， 例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染 以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,癌痛評估—量化評估,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度

7、，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法 ： 1. 數(shù)字分級法(NRS) 2. 面部表情評估量表法 3. 主訴疼痛程度分級法(VRS),癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS),使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員

8、根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度數(shù)字評估量表,癌痛量化評估：面部表情評分法,由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

9、 面部表情疼痛評分量表 無痛 劇痛,癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS),根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1） 輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 無干擾（2

10、）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被 動體位,癌痛評估—全面評估,癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關病情進行全面評估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，

11、藥物濫用史)等全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療,癌痛評估—動態(tài)評估,癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治

12、療的不良反應等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎,癌痛的治療,（一）治療原則：癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病 情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如

13、抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療,藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下： （1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑 （2）按階梯用藥：指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物 （3）按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有

14、效的血藥濃度。目前強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理,藥物止痛治療原則,(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能(5)注意具體細節(jié): 對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，

15、注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質(zhì)量,鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法,應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的

16、首選藥物,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥,常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增

17、加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物,目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指

18、征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,阿片類止痛藥初始劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定 例如：嗎啡即釋片初始劑量5-15 mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分

19、6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分,,劑量滴定中患者是否對阿片耐受,阿片未耐受患者： 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者： 對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景

20、給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛,,,阿片藥物初始劑量滴定加量方法,在密切觀察疼痛程度及不良反應的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標準如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度<4，應該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情,,癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應當備用短效阿片類止痛藥。

21、當維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％ 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥,阿片類止痛藥的維持用藥,,,,阿片類藥物之間的劑量換算,阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表， 換用 另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情 并個體化滴定用藥劑量

22、 阿片類藥物劑量換算表,阿片類藥物的不良反應防治,阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分,,,阿片類藥物的不良反應防治,對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給

23、予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響,,,癌痛治療中輔助用藥的使用,輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)

24、痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待,,,癌痛治療中輔助用藥的使用,常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：（1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d（

25、2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量,,癌痛的其他治療方法,用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果介入治療是指

26、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術、經(jīng)皮椎體成形術、神經(jīng)損毀性手術、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風險等,,,癌痛治療中患者及家屬的宣教,癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性的開展止痛知識宣傳教育。

27、重點宣教以下內(nèi)容 鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益 嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫(yī)務人員溝通，調(diào)整治療目標及治療措施，

28、應當定期復診或隨訪,,,癌癥疼痛診療規(guī)范GPM示范病房評分標準,35,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”自評標準,36,創(chuàng)建示范病房科室基本標準,37,38,創(chuàng)建示范病房科室基本標準 ---腫 瘤 科,38,,創(chuàng)建示范病房科室基本標準---腫 瘤 科,39,創(chuàng)建示范病房科室基本標準---疼 痛 科,40,內(nèi)容,41,具體考察標準 （100分）,1. 醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分) (1) 組織機構 (2分)

29、 (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (2) 疼痛評估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (2) 藥品配備(3分)

30、(3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),42,醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)--- 1. 組織機構（2分）,43,醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)--- 2. 制度建立（3分）,44,醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)--- 3. 管理評估（2分）,45,醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)--- 4. 人員參與（3分）,46,科室示范病房組織落實情況（73分）--- 1. 組織管理（10分）,47,科室示范病房

31、組織落實情況（73分） --- 1. 組織管理（10分）,48,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 2. 疼痛評估（16分）,49,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 2. 疼痛評估（13分）,50,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 3. 疼痛規(guī)范化治療（43分）,51,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 3. 疼痛規(guī)范化治療（43分）,52,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 3.

32、 疼痛規(guī)范化治療（43分）,53,科室示范病房組織落實情況（73分） --- 4. 患者教育 （4分）,54,藥劑管理（15分）--- 1. 人員參與（4分）,55,藥劑管理（15分）--- 2. 藥品配備（3分）,56,藥劑管理（15分） --- 3. 處方管理（8分）,57,《處方管理辦法》,中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，2007年5月1日起施行： 該管理辦法規(guī)定為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥

33、品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量,麻、一精藥品處方用量,第二十四條 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量 (對大劑量使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人,大規(guī)格的劑型方便管理,也方便病人服藥),,麻、一精藥品處方用量,麻 醉 科 （2分）,61,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評審標準 內(nèi) 容,62,考察項目(加分項,共20分) --- 1. 疼痛評估（

34、4分）,63,考察項目(加分項,共20分) --- 2. 疼痛科（6分）,64,考察項目(加分項,共20分) --- 3. 科研教育（10分）,65,疼痛的評估/原因分析/疼痛診斷阿片類藥物的合理應用及充分的劑量個體化合理使用輔助藥物阿片類藥物不良反應預防和處理患者教育和心理支持,規(guī)范化疼痛治療方案,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±

35、輔助藥物,疼痛消失,輕度 疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié),弱阿片類藥物 ±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,奧施康定 奇曼丁,奧施康定美施康定,癌痛規(guī)范化治療注意事項,注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:

36、氨酚羥可酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理,癌痛規(guī)范化治療示范病房 癌痛規(guī)范化治療病例 疼痛的治療

37、 疼痛篩查及全面疼痛評估,口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛?？浦委?社會心理支持 患者與家屬宣教,,