癌癥疼痛的規(guī)范化治療

1、癌癥疼痛的規(guī)范化治療,杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院臨床藥學(xué)室 王懷沖 副主任藥師2019-6-26,主要內(nèi)容,癌痛治療現(xiàn)狀癌痛規(guī)范化評(píng)估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應(yīng)處理癌痛全程管理,癌癥疼痛現(xiàn)狀,2018年全球新增癌癥病例1810萬(wàn)，死亡960萬(wàn)，我國(guó)新增病例380.4萬(wàn)、死亡病例229.6萬(wàn)。中國(guó)癌癥發(fā)病率、死亡率均列全球第一！ 70%以上的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，但70%癌痛患者都未接受規(guī)

2、范化鎮(zhèn)痛治療，需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。,International Narcotics Control Board(INCB) annual report(1980-2014),中國(guó)約占世界20%的人口2014年我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗僅為1.45噸約占全球用量（44.5噸）的3.17%,2014年嗎啡消耗分布,2011年開(kāi)展癌痛規(guī)范化治療示范病房,2011年3月衛(wèi)生部下發(fā)通知到各省 2011年7月下發(fā)示范病房

3、標(biāo)準(zhǔn)(2011年版),浙江省癌痛示范病房建設(shè),2012年1月浙江省衛(wèi)生廳下發(fā)通知 2013年我院成為浙江省第二批癌痛示范病房,,癌痛規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),,主要內(nèi)容,癌痛治療現(xiàn)狀癌痛規(guī)范化評(píng)估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應(yīng)處理癌痛全程管理,癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。 WHO 將癌癥患者的疼痛分為四類： 腫瘤侵犯所致的疼痛（約占80％） 抗腫瘤治療所致的疼痛（約占10％） 與腫瘤相

4、關(guān)的疼痛（約占8％） 非腫瘤因素所致的疼痛（約占8％）,癌性疼痛,癌痛成為一種疾病的診斷,2002年列入五大生命指征 2018年國(guó)家衛(wèi)健委《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》,癌痛成為一種疾病。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2019年3月1日全面實(shí)施。 提醒我們?nèi)绻屑膊o(wú)診斷，視為診斷不全，需要負(fù)擔(dān)相關(guān)責(zé)任！,癌痛影響患者QOL,長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起病理性重構(gòu)、神經(jīng)敏化，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和難以控制； 影響患者軀體和社會(huì)功能，生活

5、質(zhì)量嚴(yán)重受損； 影響患者睡眠、食欲下降、免疫力下降； 加速腫瘤的進(jìn)展。,癌痛及早治療原則,Lancet 2014 V383:1721-30,癌痛評(píng)估四大原則,疼痛評(píng)估：合理，有效止痛治療的前提 癌痛評(píng)估原則 常規(guī) 8h 量化 客觀 全面 概念 動(dòng)態(tài) 2w,,兩個(gè)概念：爆發(fā)痛與阿片耐受,癌痛評(píng)估方法,數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情疼痛評(píng)分量表法(Wong-Baker Faces)

6、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：輕度、中度和重度疼痛(睡眠影響程度)ID Pain 量表：神經(jīng)病理性疼痛,簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI),癌痛規(guī)范化治療原則,主要內(nèi)容,癌痛治療現(xiàn)狀癌痛規(guī)范化評(píng)估與治療原則癌痛治療藥物使用阿片類不良反應(yīng)處理癌痛全程管理,治療藥物：各階梯NSAIDs藥物,NSAIDs的使用注意事項(xiàng),任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期，天花板效應(yīng)； 不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs; COX-2抑制劑使用前應(yīng)評(píng)估心血管事件

7、的風(fēng)險(xiǎn)要定期監(jiān)測(cè)血壓、凝血、尿素氮、肌酐、肝酶、血常規(guī)和大便潛血。,藥物治療：第二階梯阿片類藥物,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,低劑量強(qiáng)阿片類藥物,低劑量嗎啡可替代弱阿片類治療中度癌痛,弱阿片類藥物使用注意事項(xiàng),弱阿片藥物鎮(zhèn)痛弱，易出現(xiàn)耐受性，存在天花板效應(yīng)；曲馬多增加癲癇發(fā)作、5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，最大日劑量為400mg；可待因?yàn)榍八?，特殊人群中?huì)發(fā)生高效代謝；含可待因的制劑12歲以下兒童禁用；

8、哺乳期婦女禁用；已知為CYP2D6超快代謝者禁用。,治療藥物：第三階梯強(qiáng)阿片類藥物,阿片類藥物劑量換算,如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換其他類；不推薦常規(guī)應(yīng)用：哌替啶、地佐辛，不推薦復(fù)方制劑處理爆發(fā)痛；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥，只能用于嗎啡耐受的患者；兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用。,25,強(qiáng)阿片類藥物使用注意事項(xiàng),NCCN指南推薦藥物劑量滴定的方法,疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象（病人的目的未達(dá)到）,

9、阿片類藥物未耐受患者,口服 (60 min達(dá)峰),疼痛評(píng)分未變或增加,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛,靜滴1~5 mg硫酸嗎啡或等效藥物,疼痛評(píng)分降至4~6,阿片類藥物耐受患者,給藥60 min后再評(píng)估療效和副作用,計(jì)算前24小時(shí) 所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10%~20%， 給藥時(shí)將該量 增加50%~100%,計(jì)算前24 小時(shí)所

10、需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%,口服5~15 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,阿片類藥物未耐受患者,阿片類藥物耐受患者,給藥15 min后再評(píng)估療效和副作用,疼痛評(píng)分降至0~3,劑量增加50-100%,給藥60 分鐘后再評(píng)估,按需給予當(dāng)前 有效劑量在初 始24小時(shí)內(nèi),如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算24

11、小時(shí) 總量的10%~20% 作為爆發(fā)痛劑量,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至4~6,疼痛評(píng)分降至0~3,劑量增加50-100%,給藥15 分鐘后再評(píng)估,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,后續(xù)治療,,,,,初始劑量,后續(xù)劑量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按需給予當(dāng)前 有效劑量在初 始24小時(shí)內(nèi),,,,,,,,,,,

12、,,羥考酮緩釋制劑用于滴定,If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,爆發(fā)痛≥4次，建議背景用藥緩釋阿片類,羥考酮緩釋制劑雙相釋放模擬圖,羥考酮緩釋制劑滴定基礎(chǔ),羥考酮緩釋制劑背景滴定法,羥考酮緩

13、釋制劑簡(jiǎn)化滴定方案,癌痛控制標(biāo)準(zhǔn) 3-3-3→3-2-1標(biāo)準(zhǔn),患者疼痛評(píng)分≤3分,24小時(shí)疼痛頻率≤2次,24小時(shí)解救藥物≤2次,盡可能24小時(shí)之內(nèi)控制疼痛,目標(biāo),最終目標(biāo)：無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng),阿片類藥物停藥方案,逐漸減量法，日劑量每天減少10% -25%，遞減的百分比梯度和頻率減慢，至日劑量相當(dāng)于30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天后即可停藥?；蛘唛_(kāi)始減量30%，兩天后減量25%，遞減的百分比梯度和頻率減慢，至日劑量相當(dāng)于

14、30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,抗抑郁藥物：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗驚厥藥物：加巴噴丁和普瑞巴林；對(duì)于伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，使用地塞米松；對(duì)于腸痙攣性疼痛，可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥物；骨轉(zhuǎn)移性癌痛定期應(yīng)用雙膦酸鹽藥物，必要時(shí)應(yīng)用地諾單抗、放射性核素等。,藥物治療：輔助用藥,主要內(nèi)容,癌痛治療現(xiàn)狀癌痛規(guī)范化評(píng)估與治療原則癌痛治療藥物阿片類不良反應(yīng)處理癌痛全程管理,阿片類藥物不良反應(yīng)處理,主要內(nèi)容,癌痛治療

15、現(xiàn)狀癌痛規(guī)范化評(píng)估與治療原則癌痛治療藥物阿片類不良反應(yīng)處理癌痛全程管理,規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě) 1,劑量滴定：患者現(xiàn)…疼痛，呈…痛，NRS評(píng)分…分，考慮為癌性疼痛，現(xiàn)予嗎啡片…mg，服進(jìn)行劑量滴定（羥考酮緩釋片… mg,q12h；不能口服的可使用嗎啡針皮下）；片劑1h后評(píng)估療效（NRS評(píng)分）和不良反應(yīng)，嗎啡針靜注15min后評(píng)估，皮下30min后評(píng)估。,患者前24h接受嗎啡片劑量滴定，處理爆發(fā)痛…次，共應(yīng)用嗎啡…mg，現(xiàn)NRS評(píng)分…分，

16、疼痛控制穩(wěn)定。有無(wú)惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、嗜睡、呼吸困難等不良反應(yīng)?，F(xiàn)轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋制劑…mg,q12h口服，繼續(xù)觀察患者疼痛情況。,規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě) 2,現(xiàn)行病歷存在的相關(guān)問(wèn)題 1,癌痛患者沒(méi)有疼痛評(píng)分（包括入院8h），爆發(fā)痛處理24h至少記錄1次，無(wú)用藥后評(píng)估； 用藥與疼痛評(píng)估不一致，首次未選擇口服制劑或更改用藥途徑的，需在病程中說(shuō)明原因； 未滿足嗎啡耐受就使用芬太尼貼劑； 嗎啡滴定后轉(zhuǎn)換成羥考酮?jiǎng)┝哭D(zhuǎn)換錯(cuò)誤；,現(xiàn)行病歷存在的相

17、關(guān)問(wèn)題 2,杜冷丁、緩控釋制劑不可處理爆發(fā)痛，非甾體藥物、曲馬多不推薦； 杜冷丁僅用于創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛、心源性哮喘、麻醉前給藥、內(nèi)臟劇烈絞痛，人工冬眠，特殊用藥； 大劑量嗎啡300mg/d需要會(huì)診，超大劑量600mg/d需進(jìn)行MDT； 兩種強(qiáng)阿片類緩控釋制劑合用均為不合理，包括聯(lián)用丁丙諾啡；,現(xiàn)行病歷存在的相關(guān)問(wèn)題 3,嗎啡針不推薦肌注給藥； 劑量突然加大，未說(shuō)明原因； 含阿片類復(fù)方制劑不得與其他阿片類緩控釋制劑或非

18、甾體類抗炎藥合用； 氨酚羥考酮片和氨酚雙氫可待因不建議用于慢性癌痛和干咳患者的長(zhǎng)期治療，連續(xù)使用不超過(guò)10天；氨酚雙氫可待因每日不超過(guò)4片，氨酚羥考酮片不超過(guò)6片；,總 結(jié),43,慢性癌性疼痛獨(dú)立成為一種疾?。辉缙诎┩粗委熆梢愿纳苹颊逹OL；癌痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”四大原則；WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則：首選口服、按時(shí)給藥、按階梯、個(gè)體化、注意治療細(xì)節(jié)；低劑量強(qiáng)阿片類藥物可以代替弱阿片用于第二階梯用藥；,總 結(jié),