第16章 牙周病藥物治療模板

1、第16章 牙周病的藥物治療Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases,,掌握：牙周常用藥的成分、作用及用法；抗菌藥物在牙周治療中的地位、應(yīng)用原則及藥物選擇；局部用藥的優(yōu)缺點。了解：非甾體類藥物的前景、四環(huán)素族藥物的新作用。,為什么進(jìn)行藥物治療(1),一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始動因子二、機(jī)械方法治療的局限性 1 .有些部位器械難于到達(dá)

2、2 .有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi) 3 .口腔內(nèi)其它部位的微生物,為什么進(jìn)行藥物治療(2),三、全身用抗菌藥物作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的補(bǔ)充，可使 臨床附著水平得到改善四、鞏固療效和防止復(fù)發(fā)五、牙周組織急性炎癥的處理六、全身疾病的患者，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥七、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能八、暫時不能行使口腔衛(wèi)生者,藥物治療的原則,1.遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物。牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.用

3、藥前應(yīng)清除菌斑、牙石。攪亂"生物膜"結(jié)構(gòu)，使藥物作用于殘余細(xì)菌。藥物治療主要用于對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的的患者。3.有針對性的用藥。用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。4.盡量采用局部給藥方式。,第二節(jié) 牙周病的全身藥物治療,種類抗菌類藥物宿主免疫調(diào)節(jié)類藥物中藥,牙周病抗菌藥物全身應(yīng)用,一、優(yōu)點1. 藥物可到達(dá)器械難于達(dá)到的部位，如深牙周袋底、 根分叉2. 可殺滅侵入牙周

4、袋壁的微生物3. 可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防 止牙周機(jī)械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固 療效,牙周病抗菌藥物全身應(yīng)用,二、缺點1. 易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腸胃道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等2. 易引起菌群失調(diào)，造成疊加感染（supra- infection）3. 易產(chǎn)生耐藥菌株4. 在牙周袋局部的藥物濃度較低5. 患者的依從性較差,三、常用的抗菌藥物,1. 硝基咪唑類(nitroimidazole)

5、：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)，奧硝唑（ornidazole）2. 四環(huán)素族(tetracycline)：四環(huán)素(tetracycline)，強(qiáng)力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)3. 青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin4. 大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)：紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(r

6、oxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）,甲硝唑（metronidazole）,一、特點1. 阻斷細(xì)菌的DNA合成 2. 殺滅專性厭氧菌，以及螺旋體。對兼性厭氧菌微需氧菌無效。3. 不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4. 和大多數(shù)藥物無配伍禁忌,甲硝唑（metronidazole）,二、臨床應(yīng)用1. 可用于急性壞死性潰瘍性齦炎2. 常規(guī)使用3. 不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進(jìn)行機(jī)械治療4. 現(xiàn)常和

7、阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎5. 用法：常規(guī)用量每次口服200mg,tid.5至7天一個療程,甲硝唑（metronidazole）,三、不良反應(yīng)及注意事項1. 部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味2. 長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng) 病變等3. 可抑制華法令的代謝，延長凝血時間4. 可抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐5. 大劑量使用致畸致癌傾向，妊娠期和哺乳期婦女禁用6.

8、血液病患者或腎功能不全者慎用,,四環(huán)素族 （tetracyclines）,一、特點1.廣譜抑菌劑，對多種牙周可疑致病菌均有抑制其繁殖的作用，尤其是對Aa具有較強(qiáng)的抑制作用。2.體內(nèi)分布廣，與骨組織的親合力強(qiáng)，齦溝液中的濃度為血藥濃度的2-10倍。3.抑制膠原酶及其他金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織的破壞，組織骨吸收促進(jìn)牙周組織再生。4.抑制膠原酶活性不依賴于抗菌性能。,四環(huán)素族 （tetracyclines）,二、不良反應(yīng)1.

9、 耐藥現(xiàn)象明顯，可產(chǎn)生疊加感染2. 胃腸道反應(yīng)3. 肝腎功能損害4. 四環(huán)素牙，孕婦和6-7歲前的兒童禁用,四環(huán)素族 （tetracyclines）,三、臨床應(yīng)用（1）1. 四環(huán)素(tetracycline)，強(qiáng)力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)2. 抑菌作用　配合潔治術(shù)刮治術(shù)治療侵襲性牙周炎，阻止骨喪失。3. 抑制膠原酶作用　抑制結(jié)締組織破壞。4. 根面處理劑　酸性與其有金屬離子螯

10、合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。,四環(huán)素族 （tetracyclines）,三、臨床應(yīng)用（2）１.四環(huán)素：250mg，qid,2周為1療程2. 米諾環(huán)素：100mg，tid,1周可減少細(xì)菌數(shù)量和明顯改善臨 床癥狀，且可持續(xù)3個月。 光敏感反應(yīng)和腎毒性小于四環(huán)素。　 依從性好于四環(huán)素。,3. 強(qiáng)力霉素：Ｉ.抑菌作用與米諾環(huán)素相近，但在胃腸道的吸收不受鈣等金屬離子和抗酸劑的影響。　首日100 mg ，tid

11、.以后50mg,tid,1周；II.抑制膠原酶作用最強(qiáng) 小劑量（20mg），tid,長療程（3個月）。Ⅲ. 抑制膠原酶作用最強(qiáng)，不經(jīng)過腎代謝，更適合糖尿病患者,羥氨芐青霉素 （阿莫西林 amoxicillin),一、特點及臨床應(yīng)用1. 半合成的廣譜青霉素，為β-內(nèi)酰胺類抗生素2. 對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強(qiáng)力殺菌作用3. 阿莫西林 +克拉維酸（clavulanic acid） 克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)

12、酰胺酶4. 常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好5. 500mg，tid,1周為1療程,羥氨芐青霉素 （阿莫西林 amoxicillin),二、不良反應(yīng)1. 副作用少2. 偶有胃腸道反應(yīng)，皮疹，過敏反應(yīng)3. 對青霉素過敏者禁用,大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide),1.螺旋霉素：對革蘭陽性菌的抑菌作用強(qiáng)于革蘭陰性菌，能有效抑制粘性放線菌，產(chǎn)黑色素類桿菌群及螺旋體。 在齦溝液、唾液、牙齦、頜骨中濃度較高。 在唾液腺及頜骨中，儲存時

13、間長（3-4周），緩慢釋放。 非常有利于牙周病的治療。 sig.200mg.po.qid.5-7天一個療程2.紅霉素、羅紅霉素：與螺旋霉素相似，且對衣原體和支原體有效。,系列用藥和聯(lián)合用藥Serial and Combination Antibiotic Therapy,一、原因：1. 有多種微生物作為牙周可疑致病菌2. 沒有單獨1種抗菌藥物對所有牙周可 疑致病菌有效,序列用藥和聯(lián)合用藥,二、臨床應(yīng)用1. 系

14、列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用， 只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。2. 聯(lián)合用藥： 甲硝唑+阿莫西林,全身抗菌藥物的療效,1. 近期療效 合理使用，并且與機(jī)械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)。2. 遠(yuǎn)期療效 牙周病的遠(yuǎn)期療效主要依賴于定期的復(fù)查和支持治療。但合理使用抗菌藥物后也可使牙槽骨有修復(fù)，牙周組織再生，減少需要拔牙的數(shù)量和需要牙周手術(shù)的牙數(shù)，減少或延緩復(fù)發(fā)。,影響療效的因素,一、藥

15、代動力學(xué)1. 濃度依賴性：如甲硝唑2. 時間依賴性：如青霉素類藥物3. 有抗菌后效應(yīng)的抑菌劑：如四環(huán)素類藥物二、局部環(huán)境1. 感染的類型：牙周袋內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境2. 菌斑生物膜：抗菌藥物不易進(jìn)入3. 藥物對組織的吸附4. 耐藥性：如對四環(huán)素、阿莫西林的耐藥三、藥物的配伍：序列藥物和聯(lián)合用藥,調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療,1. 非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 細(xì)菌激活牙周組織中的炎癥細(xì)胞，細(xì)胞胞漿膜中的

16、磷脂在磷脂酶的作用下釋放出游離花生四烯酸，然后在環(huán)氧化酶的作用下代謝成前列腺素（prostaglandin E2），而NSAID抑制此酶活性； 抑制炎癥細(xì)胞釋放前列腺素； 減弱IL-1、TNF-a等對前列腺素合成的誘導(dǎo)作用。 阻止牙周炎時牙槽骨的吸收 代表藥物：風(fēng)平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等

17、副作用不容忽視,,,HMT,1. 小劑量多西環(huán)素的全身應(yīng)用 抑制膠原酶和其他基質(zhì)金屬蛋白酶活性 安全性、長期有效性尚需進(jìn)一步證實,HMT,3. 對宿主免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié) 細(xì)胞因子受體拮抗劑，接種疫苗產(chǎn)生保護(hù)性抗體等4. 預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物5. 中藥：滋陰補(bǔ)腎，如補(bǔ)腎固齒丸等,局部藥物治療（Local Delivery of Antibiotics）,局部用藥,療效決定因素1. 藥物能否到達(dá)病變部位

18、2. 到達(dá)病變部位的藥物濃度3. 藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間,局部用藥,種類１.含漱藥物２.涂布藥物３.沖洗藥物４.牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物,一、含漱藥物（mouth rinse）,1. 0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗 必泰（hibitane）2. 1%過氧化氫液（hydrogen peroxide）3. 0.05%西吡氯銨（cetylpyridinium chloride，

19、 CPC）：陽離子季銨化合物4. 0.15%三氯羥苯醚（triclosan）：非離子廣譜抗菌劑5. 0.05%或0.1%氟化亞錫液（SnF2）,氯己定（chrohexidine）,一、一般特點 1969年Schroeder首次發(fā)現(xiàn)抗菌斑作用，1970年Loe & Schiott的研究證實1. 雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對革蘭陽性、陰性菌、 真菌、霉菌有效，對有些病毒如HBV，HIV也有一 定作用2.

20、長期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌 和病毒的疊加感染（supra-infection）3. 局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒 有發(fā)現(xiàn)有致畸性4. 過敏反應(yīng)少見,氯己定chrohexidine,二、作用機(jī)制和細(xì)菌胞膜結(jié)合1. 低濃度：增加胞膜通透性，使胞內(nèi)成分漏出，如鉀2. 高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡3. 牙面上吸附，緩慢釋放持續(xù)12小時抗菌,氯己定chrohexidine,三、不良

21、反應(yīng)1. 牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色2. 味苦，味覺改變3. 口腔黏膜燒灼感，與濃度有關(guān)，0.12%出現(xiàn)較少4. 有報道可增加齦上牙石的形成（可能由于唾液蛋白 在牙面上的沉積）5. 雙側(cè)或單側(cè)腮腺腫大（罕見）,氯己定chrohexidine,四、應(yīng)用劑型1. 含漱液：0.12%或0.2%2. 凝膠（gel）：0.12%或0.2%3. 袋內(nèi)緩釋藥物（Periochip）4. 其它：牙膏，涂劑（varnish），

22、噴霧劑（spray）,氯己定chrohexidine,五、臨床應(yīng)用1. 輔助用于口腔衛(wèi)生維護(hù)和專業(yè)預(yù)防2. 口腔手術(shù)后（包括牙周手術(shù)）3. 患者頜間結(jié)扎4. 智力或身體有障礙者的口腔衛(wèi)生維護(hù)5. 因其他疾病口腔易于發(fā)生感染的患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)6. 齲高危人群7. 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍8. 正畸患者9. 義齒性口炎患者10. 治療前的含漱和沖洗11. 齦下沖洗,氯己定chrohexidine,六、總結(jié)1. 氯己定是至今

23、被證實最有效的抗菌斑劑2. 口腔應(yīng)用沒有全身副作用，不發(fā)生細(xì)菌耐藥和疊加 感染3. 局部副作用主要是美觀（著色）4. 雖然有多種劑型，但一般推薦含漱液5. 牙面著色和味苦是影響長期口腔使用的因素,二、涂布藥物,消炎、消毒、防腐和收斂作用。1. 碘伏：刺激性小2. 碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小 復(fù)方碘甘油（濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺 激性大3. 碘酚：腐蝕性強(qiáng),三、沖洗藥物,１.沖洗方式　　

24、　齦上沖洗　　　齦下沖洗２.方法　　　沖洗針頭　　　家用沖牙器　　　帶沖洗裝置的超聲潔牙機(jī),３.常用藥物　　I. ３％過氧化氫液：產(chǎn)生新生態(tài)氧　　II. ０.１２％－０.２％的氯己定　　III. ０.５％聚維酮碘,四、牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物（slow-release preparation）,１.優(yōu)點：　　　袋內(nèi)局部藥物濃度高；　　　作用時間延長；　　　可減少用藥量，毒副作用少或無；　　　減少給藥次數(shù)，增加依從性

25、。2. 缺點：同其他局部用藥。,3. 適應(yīng)癥：深牙周袋；頑固性或復(fù)發(fā)性牙周炎；急性牙周膿腫或牙齦膿腫引流后；牙周竇道；冠周炎；不宜 全身用藥的患者。4. 藥物類型 I. 載體：可吸收型；不可吸收型 II. 藥物形態(tài)：液態(tài) 固態(tài) 半固態(tài) 目前較常用,5. 常用藥物I. 米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II. 甲硝唑：2

26、5%甲硝唑凝膠（elyzol） 25%甲硝唑棒（牙康）III.其他：氯己定：PerioChip （每片含2.5mg氯己定）強(qiáng)力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等,,抗菌藥物的控釋系統(tǒng)使牙周袋內(nèi)保持穩(wěn)定的藥效濃度，尚處于研制階段。,牙周病藥物治療（總結(jié)）,1. 雖然在絕大多數(shù)情況下，單獨機(jī)械治療可以有效改 善牙周狀況，但輔助使用抗菌藥物治療（全身或局 部）在某些情況下能夠增加療效2. 對于重度慢性牙周炎和