糖尿病骨干演講

1、臨床病例匯報糖尿病腎病的診治,浦口區(qū)湯泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 王平,病歷摘要,患者蒯某，男性，68歲， 浦口區(qū)湯泉人，農(nóng)民，于2017年09月02日入院主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,2024/3/15,現(xiàn)病史：患者2012年時無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲，有消瘦，一月體重下降10kg，查隨機血糖13.9mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予患者“拜糖平 50mg tid”口服，期間患者未系統(tǒng)檢測血糖水平。2015年，患者

2、因右側(cè)肢體乏力不適，至江蘇省中醫(yī)院就診，查頭顱CT提示“腦梗塞”。一年前，患者在江蘇省第二中醫(yī)院就診，調(diào)整降糖藥物為“二甲雙胍 0.5g tid、伏格列波糖膠囊 0.2mg tid”等，仍未監(jiān)測血糖水平。一周前，患者來我院測隨機血糖8.69mmol/L兩年前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)小便泡沫增多，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無肢體水腫，在外院就診，查尿常規(guī)提示：蛋白3+，未行特殊診療。一周前當(dāng)?shù)啬虺Ｒ?guī)提示：蛋白3+,病歷摘要,2024

3、/3/15,既往史：有“高血壓病”5年，血壓水平最高170/90mmHg，目前自服“硝苯地平控釋片及氯沙坦鉀片每天各一片”降壓治療，平素血壓控制在150/90mmHg。無吸煙史、飲酒史。家族史：父親、母親均有“高血壓、糖尿病”病史,病歷摘要,2024/3/15,T：36.5℃ P：74次/分 R：18次/分 Bp：160/90mmHg，體重72.5kg，身高170cm，BMI 25.08kg/m2神志清晰，精神可，顏面部及兩眼

4、瞼無水腫，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍向左下擴大，心律齊，心率74次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈返流征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性雙下肢無水腫雙側(cè)足背動脈搏動存在，四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性,體格檢查,2024/3/15,初步診斷,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿??？（2）1型糖尿病？,主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增

5、多兩年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎?。浚?）良性小動脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎 ？,3.高血壓病 II級,4.腦梗塞,2024/3/15,輔助檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞3.51*10^12/L，血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞壓積0.312尿常規(guī)：尿蛋白++，尿隱血+，紅細(xì)胞11.2/μL，尿比重1.006血糖：空腹血糖7.86mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，胰島素抗體陰性，OGTT實驗結(jié)果如圖：,2024/3/15

6、,輔助檢查,電解質(zhì)：鉀4.5mmol/L，鈣2.01mmol/L，磷1.6mmol/L，25羥維生素D 36.7nmol/L腎功能：肌酐221.6umol/L，尿素16.84mmol/L，尿酸575.4umol/L肝功能及血脂：白蛋白38.2g/L，總膽固醇4.51mmol/L，TG 1.04mmol/L，HDL 1.21mmol/L，LDL 2.93mmol/L鐵代謝指標(biāo)：血清鐵5.5umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.78g/L，

7、鐵蛋白20.1ng/mL，葉酸 >55.05nmol/L，維生素B12 406pmol/L,2024/3/15,輔助檢查,風(fēng)濕免疫指標(biāo)：風(fēng)濕三項、抗ENA抗體組套正常，免疫球蛋白五項示：免疫球蛋白G 17.7g/L，補體C3 0.839g/L尿液檢查：24小時尿量1000ml，尿微量白蛋白>300mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐 391.6mg/g，24小時尿蛋白定量2.24g，尿酸化：銨根離子14mmol/L內(nèi)分泌激

8、素：甲狀腺功能三項、促腎上腺皮質(zhì)激素、血清皮質(zhì)醇，甲狀旁腺激素 171.10 pg/mlCcr 9.96ml/min（尿肌酐*尿量/血肌酐*1440）,2024/3/15,輔助檢查,眼底鏡檢查示：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期頭顱CT：左側(cè)枕葉軟化灶。左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、兩側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗心臟二維超聲心動圖： EF: 66.4%，提示高血壓心臟改變，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全腹部彩超：膽囊：大小65*26mm，內(nèi)充滿

9、強回聲，后伴聲影，膽總管內(nèi)徑7mm，膽囊充滿型結(jié)石。肝胰脾未見明顯異常,2024/3/15,輔助檢查,動脈血管彩超：頭臂干分叉處后壁斑塊形成。左側(cè)頸動脈分叉處側(cè)后壁斑塊形成。右側(cè)頸動脈未見明顯斑塊。雙側(cè)椎動脈流速在正常范圍內(nèi)，RI正常。雙側(cè)下肢動脈血流未見明顯異常泌尿系及腎血管彩超：右腎長92mm，左腎長97mm，雙腎形態(tài)正常，腎實質(zhì)回聲增強，右腎見數(shù)個無回聲，較大約17*18mm，左腎下極見大小24*19mm無回聲。雙腎慢性腎功能

10、不全改變。雙腎囊腫。雙側(cè)腎動脈主干及腎內(nèi)動脈血流未見明顯狹窄征象，腎內(nèi)動脈血管樹顯示稀疏，RI值增高，符合慢性腎功能不全改變。雙側(cè)輸尿管不擴張。膀胱未見明顯異常,2024/3/15,診斷線索,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿?。浚?）1型糖尿??？,主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎病？（2）良性小動脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎 ？,3.高血壓病 Ⅲ級 極高危,4.腦梗塞,初步診斷,2024/3

11、/15,診斷線索,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿?。浚?）1型糖尿?。?主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎病？（2）良性小動脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎 ？,3.高血壓病 Ⅱ級,4.腦梗塞,糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期,糖尿病腎病？,糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷，腎臟病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病主要引起腎小球病變腎小球系膜增生基底膜增厚K-W(Kimmelstiel-Wilso

12、n)結(jié)節(jié),JASN。2010．21：556-563,糖尿病腎病的診斷,以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 1型糖尿病病程超過10年,糖尿病腎病的診斷,以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致: 無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~

13、3個月內(nèi)GFR下降超過30%,糖尿病腎病的診斷,2024/3/15,診斷線索,主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病腎?。浚?）良性小動脈腎硬化癥？（3）慢性腎小球腎炎 ？,3.高血壓?、蚣?4.腦梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期,糖尿病腎病,？,,糖尿病腎病 Mogensen分期,2024/3/15,診斷線索,主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,2.腎功能衰竭：（1）急性腎衰竭？（2

14、）慢性腎衰竭？,3.高血壓病 Ⅱ級,4.腦梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期,糖尿病腎病,（Ⅴ期）,慢性腎臟病的分期,2024/3/15,,120/0,90,60,30,15,Ccr 9.96ml/min,Ⅴ期,Ⅳ期,Ⅲ期,Ⅱ期,Ⅰ期,診斷線索,主訴：口干、多飲5年，小便泡沫增多兩年,3.高血壓病 Ⅱ級,4.腦梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期,糖尿病腎病,（Ⅴ期）,2.慢性腎臟病,5期,腎性貧血,繼發(fā)性甲

15、狀旁腺功能亢進(jìn),高血壓心臟病,5.動脈斑塊形成6.膽囊結(jié)石7.腎囊腫,修正診斷,2024/3/15,1.2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅱ期 糖尿病腎病（Ⅴ期）2.慢性腎臟病5期腎性貧血繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.高血壓病 Ⅲ級 極高危 高血壓心臟病4.腦梗塞5.動脈斑塊形成6.膽囊結(jié)石7.腎囊腫,治療,一般治療1.注意休息，改變工作方式2.低鹽低脂糖尿病飲食，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+α酮酸，0.6克/（公斤

16、體重·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入足量熱卡,3.藥物治療,注射胰島素 選用諾和靈 預(yù)混30R胰島素 早上16IU 晚上10IU ，復(fù)測血糖，空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L，患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，給予限時早上7點口服硝苯地平控釋片及氯沙坦鉀片，下午1時到2時口服馬來酸依那普利片，患者測血壓134/82mmHg,同時口服阿司匹林抑制血小板聚集，口服