羊水栓塞的診斷與處理

1、羊水栓塞再認(rèn)識(shí),湯榮興,羊水栓塞：指分娩過(guò)程中羊水有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、也可見(jiàn)于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。,定義,羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：臨產(chǎn)后特別是第二產(chǎn)程子宮收縮，羊膜腔內(nèi)壓力升高，達(dá)100-175mmHg，明顯超過(guò)靜脈壓，羊水可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)血竇開(kāi)放：分娩過(guò)程中各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過(guò)損傷的血管和胎盤(pán)血竇進(jìn)入母

2、體血液循環(huán)。前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時(shí)羊水可以從胎盤(pán)附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜早破：胎膜破裂后羊水可以從蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體循環(huán)中，剖宮產(chǎn)或者羊膜穿刺時(shí)，羊水可以從手術(shù)切口或穿刺部位進(jìn)入母體血循環(huán)。,常見(jiàn)原因,宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤(pán)附著處或附近血竇胎膜周?chē)?、蛻膜血管通道病理性開(kāi)放的子宮血竇 羊水栓塞的病例中，60%有剖宮產(chǎn)史！,羊水進(jìn)入母體的途徑,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：宮縮過(guò)強(qiáng)：如引產(chǎn)或產(chǎn)后過(guò)量使用催產(chǎn)

3、素或前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工破膜高齡初產(chǎn)、多臺(tái)初產(chǎn)過(guò)期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)等,高危因素,國(guó)外文件檢索：多胎妊娠妊高癥胎盤(pán)前置胎盤(pán)早剝非縱產(chǎn)式絨毛膜羊膜炎羊水過(guò)多引產(chǎn)：其中前列腺素制劑陰道用藥風(fēng)險(xiǎn)最高,高危因素,肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克DIC腎功能衰竭,病理生理,肺動(dòng)脈高壓：血管機(jī)械性梗阻 肺動(dòng)脈高壓有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì)（如PGF2a、 5

4、-羥色胺、白三烯等） 反射性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 急性右心擴(kuò)張和衰竭 左心衰竭 休克 呼吸心跳驟停,,,,,,,,在肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)上，有可能非常迅速產(chǎn)程中，破膜后出現(xiàn)呼吸困難、心率加快 紫紺、血壓下降、昏迷、抽搐、雙肺濕羅音也可能尖叫一聲，血壓下降或消失，幾分鐘內(nèi)死亡多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，也可發(fā)生在第二、第三產(chǎn)程；,心肺功能衰竭,幾乎100%的病人存在

5、主要表現(xiàn)為：發(fā)冷寒顫煩躁不安胸悶、氣緊氣急也可以無(wú)任何癥狀，只以SPO2下降為表現(xiàn),前期癥狀,產(chǎn)后出血： 開(kāi)始高凝，抽血時(shí)血液迅速凝固，后期血液不凝 切口滲血 血尿 全身皮膚黏膜出血 牙齦出血 嘔血或者便血,凝血功能障礙,特點(diǎn)是過(guò)敏性休克羊水成分過(guò)敏，其實(shí)羊水栓塞時(shí)一種嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)休克與出血不成比例，血壓下降，甚至為0.,休克,少尿、無(wú)尿尿酸、肌酐上升,急

6、性腎功能衰竭,胎心異常：過(guò)快或者過(guò)慢胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速羊水重度污染,胎兒窘迫,前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無(wú)法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)可以以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可發(fā)生于中期妊娠,總結(jié)幾個(gè)特點(diǎn)如下,臨床診斷仍為主要的診斷方法尸檢只能診斷75%的病例胎兒有形成份在產(chǎn)婦的循環(huán)中常見(jiàn)，而在羊水栓塞的病人又不容易發(fā)現(xiàn)。,診斷,目前還沒(méi)有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診依據(jù)死后的尸檢

7、建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停 2、急性低血氧：呼吸困難、紫紺或者呼吸停止 3、凝血障礙：實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，臨床上表現(xiàn)嚴(yán)重出血，但無(wú)其他原因可以解釋 4、上述癥狀絕大部分發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi) 5、對(duì)于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病解釋,診斷依據(jù)病史、癥狀和體征、輔助檢查,（沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦衰竭伴以下一種或幾種情況

8、者：急性胎兒窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓出血前驅(qū)癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐憋氣或者：尸檢肺內(nèi)見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛排出情況：以母體出血為主要表現(xiàn)，孕婦無(wú)早期凝血功能障礙或無(wú)心肺功能損傷的證據(jù),羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)（英國(guó)）,處理,關(guān)鍵：“三早” 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療羊水栓塞早期識(shí)別尤其重要！,,強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的力量：婦產(chǎn)科麻醉科兒 科ICU檢驗(yàn)

9、科輸血科影像科醫(yī)務(wù)處,改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣解除肺動(dòng)脈高壓： 罌粟堿：30-90mg iv,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和肺血管； 654-2 ：10-20mg iv,30-60分鐘重復(fù)一次，解除痙攣，改善微循環(huán)； 氨茶堿： 250mg緩慢推注，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和氣管平滑?。?酚妥拉明： 10-20 mg加入100-200ml NS中，解除肺動(dòng)脈痙攣，降低肺A高壓防治DIC：小劑量肝素及早應(yīng)用預(yù)

10、防腎功能衰竭：保障足夠的腎灌注，利尿預(yù)防感染產(chǎn)科處理,處理措施,地塞米松20-40mg靜脈推注（起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)）或者先給予甲潑尼龍40-80mg iv 應(yīng)抓緊時(shí)間 ??！ 腎上腺素0.5-1mg小壺或靜脈（視情況而定）,抗過(guò)敏,容量治療： 濃縮紅細(xì)胞：血漿：血小板比例為1：1：1 冷沉淀 補(bǔ)充纖維蛋白原 警惕稀釋性凝血功能障礙?。?！升壓藥：首選多巴胺糾正酸中毒：依據(jù)動(dòng)脈血?dú)?/p>

11、分析、BE補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正心衰：西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如有創(chuàng)血壓、血?dú)夥治?、CVP、DIC指標(biāo)、尿量等,抗休克,早期限制大量晶體灌注盡早補(bǔ)充血液制品止血性復(fù)蘇（hemostatic resuscitation)代替?zhèn)鹘y(tǒng)大量晶體復(fù)蘇理念！,產(chǎn)科容量復(fù)蘇新認(rèn)識(shí),大量晶體復(fù)蘇不能預(yù)防早期凝血功能異常凝血因子和血小板稀釋引起稀釋性凝血功能異常大量晶體輸入增加血管靜脈壓并將血管損傷的凝血塊沖走而

12、加重出血大量晶體灌注第三間隙水腫導(dǎo)致心腦肺組織水腫，腹腔壓增高，使血流動(dòng)力學(xué)紊亂和腎灌注下降，導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥過(guò)度晶體灌注引起腎間質(zhì)水腫，腎功能損傷,傳統(tǒng)以早期晶體為主容量復(fù)蘇存在的問(wèn)題,陰道手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)鉗胎頭吸出剖宮產(chǎn)注意：產(chǎn)科應(yīng)盡快終止妊娠，胎兒分娩后可改善靜脈回流至右心，對(duì)產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇有利麻醉方法的選擇根據(jù)此時(shí)血壓和凝血功能復(fù)蘇過(guò)程中氣管保護(hù)很重要，預(yù)防多器官功能不全,產(chǎn)科處理,DROP-CHHBSD-多巴胺