肝纖-針對(duì)臨床大夫

1、血清學(xué)肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用,目錄,肝纖維化簡(jiǎn)述肝纖維化診斷方法肝纖四項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用肝纖四項(xiàng)檢測(cè)方法的發(fā)展肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的研究進(jìn)展,,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——定義,肝纖維化（hepatic fibrosis）是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時(shí)，肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生的病理過程。肝纖維化是慢性肝病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)，隨著各種不同的慢性肝臟疾病的進(jìn)展可逐漸形成肝纖維化 。 引起肝纖維化的病因消除后――早期肝纖維化可完全恢復(fù)，肝硬化

2、則不易復(fù)原。,,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——定義,需要認(rèn)識(shí)、注意和區(qū)別的是： （1）肝纖維化既是一種病理狀態(tài)，又是一組臨床和病理學(xué)的綜合征； （2）肝纖維化是一種主動(dòng)性過程； （3）創(chuàng)傷修復(fù)與損害的雙重因素； （4）與肝纖維化增生性疾病、肝硬化的區(qū)別。 輕―――肝纖維化　　重―――肝硬化 （不同之處――――肝小葉結(jié)構(gòu)是否完整）,,肝纖維化的研究經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的時(shí)期，大致可歸納為三個(gè)歷史階段：

3、 (1)2O世紀(jì)6O年代前，為形態(tài)學(xué)描述研究時(shí)期(dis-eriptive peroid)，主要為肝臟結(jié)締組織含量增加的大體病理改變，結(jié)締組織觀察限于不溶性纖維，被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的無(wú)活力的結(jié)構(gòu)；,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——研究歷史,,(2)20世紀(jì)60～80年代初，為生理研究時(shí)期(physi—ologic period)，研究涉及結(jié)締組織成分的理化性、免疫性、超微結(jié)構(gòu)；ECM 的形成與降解；細(xì)胞間相互作用；細(xì)胞因子的作用等方面。此階疑的研究

4、主要為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的觀察，且大多為定性觀察。此期間有幾次國(guó)際肝纖維化學(xué)術(shù)會(huì)議，其中較有影響的如1973年在德國(guó)Freiburg召開的肝臟的膠原代謝會(huì)議；1979年在意大利Fuggi召開的肝纖維化免疫病理研討會(huì)及1980年在德國(guó)Munster召開的人類正常肝臟和纖維化肝臟的結(jié)締組織研討會(huì)等；,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——研究歷史,,(3)20世紀(jì)80年代后，為動(dòng)力學(xué)研究時(shí)期(kinetic period)，已步入活體研究，并在細(xì)胞和分子

5、水平進(jìn)行定量改變觀察，其中涉及到肝纖維化形成的網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及其反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)；相關(guān)基因表達(dá)及其改變；肝星狀細(xì)胞(HSC)在肝纖維化過程中作為主要效應(yīng)細(xì)胞及其轉(zhuǎn)化；人體肝纖維化疾病的多領(lǐng)域協(xié)同研究等。此期間，除1985年在日本Matsue召開的肝纖維化的病理和生物學(xué)，1989年在美國(guó)California召開的結(jié)締組織生物學(xué)和肝臟的學(xué)術(shù)會(huì)議外，在許多國(guó)家或國(guó)際消化系統(tǒng)疾病和肝臟疾病學(xué)術(shù)會(huì)議中，都把肝纖維化列為專題進(jìn)行交流研討，可見有關(guān)肝纖維化的研

6、究已受到普遍的關(guān)注和重視。,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——研究歷史,,1. 單核-巨噬細(xì)胞 在肝纖維化的啟動(dòng)階段，Kupfer細(xì)胞受到刺激激活，釋放大量的細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β、TGF-α）、腫瘤壞死因子（TNF- α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、血小板衍生因子(PDGF)、中性粒細(xì)胞趨化因子（CINC）和集落刺激因子（CSF）等。這些均可激活肝星狀細(xì)胞（HSC），使其轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，同時(shí)通過旁分泌和自分泌作用，使HS

7、C增殖，合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）。ECM分泌增加，降解減少，因而在肝內(nèi)大量沉積，肝纖維化逐漸形成。,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——肝纖維化的形成機(jī)制,,2. MMP和TIMP 由于近年來(lái)肝纖維化機(jī)制研究取得進(jìn)展，細(xì)胞外基質(zhì)分解酶即基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）以及金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloprotein -ases，TIMP）的重要性逐漸引起人們的重視。MMP是一組金屬依賴性蛋白酶，以細(xì)胞

8、外基質(zhì)蛋白為其作用的主要底物。其作用是降解肝細(xì)胞外基質(zhì)。 肝損傷早期，MMPs中的明膠酶A（MMP2）、明膠酶B（MMP9）和基質(zhì)分解素（MMP3）降解正常的基底膜，使星狀細(xì)胞失去正常的由Ⅳ型膠原、層粘蛋白和蛋白多糖構(gòu)成的基質(zhì)環(huán)境，無(wú)法保持靜止?fàn)顟B(tài)。激活的星狀細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)。MMP通過尿激酶纖溶酶原（uPA）水解激活，而PAI-1為其主要負(fù)向調(diào)節(jié)因子，它可阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使MMP不能被激活。而TIM

9、P作為MMP抑制劑，即使MMP被激活狀態(tài)，也可被抑制。 在肝損傷后，TIMP-1和TIMP-2的表達(dá)開始迅速而顯著地增加，并且保持持續(xù)增加。其作用是抑制MMPs的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解 。,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——肝纖維化的形成機(jī)制,,從生理角度看，肝損傷時(shí)肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生是一種對(duì)損傷的正常修復(fù)反應(yīng)。  肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝功能降低過度增生  肝臟萎縮

10、變硬，肝硬化失代償 肝纖維化是慢性肝病最重要的病理特征，也是慢性肝炎、肝硬化進(jìn)一步發(fā)展、惡化的重要原因。,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——肝纖維化的病理生理學(xué),,慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 血吸蟲病 脂肪性肝炎（酒精或非酒精性） 藥物 免疫性肝病 膽汁淤積等,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——肝纖維化的病因,,肝纖維化簡(jiǎn)述——肝纖維化的發(fā)病率,據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)乙肝病毒攜帶者1.2億，慢性乙肝患者約3500萬(wàn)，加上慢性丙肝、血吸蟲病、免疫性肝病

11、等，構(gòu)成了龐大的潛在的肝纖維化患者群，絕大多數(shù)存在肝纖維化，其中25%-40%最終發(fā)展成為肝硬化乃至肝癌。調(diào)查顯示，肝硬化占據(jù)國(guó)際上疾病死亡病因的第六位。 此外，我國(guó)3歲至40歲的中青年男性中，四分之一被確診患有脂肪肝。肥胖人群、經(jīng)常失眠、疲勞、不思茶飯和嗜酒者是脂肪肝高發(fā)人群，此類人群的肝纖維化發(fā)病率為20%-30%。,,,,肝纖維化簡(jiǎn)述——推行肝纖維化診斷的意義,引起肝纖維化的病因消除后――早期肝纖維化可完全恢復(fù)，肝硬化則不

12、易復(fù)原。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療肝纖維化，使之逆轉(zhuǎn)或延緩其發(fā)展，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，有十分重要的作用。,,,,肝纖維化診斷方法,肝纖維化的形成與發(fā)展是一種動(dòng)態(tài)的病理過程，形態(tài)學(xué)改變伴同的肝內(nèi)循環(huán)、代謝和其他功能改變，使其表現(xiàn)成廣譜的臨床病理綜合征。肝纖維化的診斷涉及對(duì)病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床、生化學(xué)、影像學(xué)及組織病理學(xué)等各方面的評(píng)定 。,,,,1. 綜合判斷,肝纖維化是一種病理狀態(tài)，又是一組臨床和病理學(xué)的綜合征，其診斷有賴

13、于組織學(xué)檢查，須臨床與病理相結(jié)合，才能完善診斷。臨床上肝纖維化的診斷須通過一系列的檢查予以綜合判斷，包括臨床評(píng)估、病原學(xué)、組織病理學(xué)、體液中肝纖維化標(biāo)志物和影像學(xué)檢查等。正常診斷并判定纖維化的階段和活動(dòng)程度，對(duì)肝纖維化的防治及其預(yù)后的估計(jì)都將起積極作用。,,,,2. 臨床評(píng)估,1）病史：肝纖維化患者常有病毒性肝炎、飲酒、血吸蟲病、膽汁淤積或膽道疾病等病史，遺傳性和代謝性疾病等家族史，但許多遺傳性肝病是常染色體隱性遺傳，因而難以確認(rèn)受累

14、家族的有關(guān)成員。2）病程、年齡及性別：肝臟炎癥性疾病的病程持續(xù)6 個(gè)月或以上者，定為慢性肝炎。不同年齡階段對(duì)慢性肝炎的分級(jí)及分期可能有影響，存在著隨年齡增長(zhǎng)伴纖維化程度增加的趨勢(shì)。對(duì)慢性丙型肝炎肝纖維化進(jìn)程自然史的觀察發(fā)現(xiàn)，感染時(shí)年齡超過40 歲及男性，可作為兩個(gè)獨(dú)立的因素與纖維化發(fā)病率的升高相關(guān)。3）臨床表現(xiàn)：肝纖維化患者可以無(wú)癥狀，且有癥狀大多也為非特異性，因臨床表現(xiàn)不典型常易被忽略。近年來(lái)采用量級(jí)化觀察，將癥狀和體征的輕重程度

15、、數(shù)量多寡進(jìn)行綜合計(jì)分，這種臨床評(píng)估被認(rèn)為是肝纖維化非創(chuàng)傷性評(píng)定的組成部分，有助于提供一些有關(guān)肝纖維化嚴(yán)重性的線索。肝纖維化的臨床表現(xiàn)大致有3個(gè)范疇: （1）臨床慢性肝炎表現(xiàn)：可分為有癥狀型和無(wú)癥狀型；黃疸型和無(wú)黃疸型。（2）門脈高壓癥; （3）伴同于原發(fā)病的其它臨床綜合征。,,,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,3.1 組織學(xué)診斷方法3.1.1 常規(guī)及廣義的組織學(xué)檢查: 通常用于肝纖維診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是指常規(guī)病理學(xué)檢查。通過

16、對(duì)肝活檢標(biāo)本連續(xù)切片，常規(guī)蘇木精2伊紅、網(wǎng)狀纖維和（或）Masson 三色染色，判斷結(jié)構(gòu)、炎癥和纖維化改變，病變分為輕、中、重三種程度評(píng)估。廣義的組織學(xué)檢查還包括電鏡、特殊染色、計(jì)算機(jī)圖像分析、組織化學(xué)、免疫組化、原位分子雜交、原位PCR、酶學(xué)、重金屬含量測(cè)定等，以進(jìn)一步滿足基礎(chǔ)和臨床研究以及評(píng)估藥物治療效果的需要。,,,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,3.1.2 組織學(xué)半定量評(píng)估系統(tǒng): 依據(jù)對(duì)肝纖維化的分布、纖維化的形式及

17、數(shù)量改變參數(shù)進(jìn)行量化評(píng)估，目前有若干個(gè)半定量積分系統(tǒng)用于評(píng)估肝纖維化的分期（F）。3.1.2.1 慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)：有多個(gè)系統(tǒng)用于評(píng)估慢性肝炎的病理改變，一般采用的是以Scheuer等方案為基礎(chǔ)進(jìn)行分級(jí)和分期。我國(guó)學(xué)者也以此為基礎(chǔ)修訂了慢性肝炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。近來(lái)提出以病原學(xué)為基礎(chǔ)的慢性肝炎新分類建議，因此廢棄慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及慢性小葉性肝炎等診斷命名，因?yàn)樗鼈儾皇遣煌募膊☆愋?，在整個(gè)病程中是可以互相轉(zhuǎn)變的。慢

18、性肝炎的診斷需包括病原、分級(jí)和分期3 個(gè)部分。分級(jí)是依據(jù)壞死和炎癥的程度，評(píng)估病變的活動(dòng)程度;分期是依據(jù)纖維化的程度和肝硬化的形成，表示疾病的進(jìn)展情況，與病程有關(guān)，并影響治療及預(yù)后。最后的診斷命名如慢性乙型肝炎、中度活動(dòng)、明顯纖維化;自身免疫性肝炎、明顯活動(dòng)、肝硬化;慢性藥物性肝炎、明顯活動(dòng)、無(wú)纖維化等,,,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,3.1.2.2 其他幾種肝纖維化分期半定量評(píng)估系統(tǒng)簡(jiǎn)介：

19、 表1 列出的4 個(gè)評(píng)估系統(tǒng)相互之間有較好的關(guān)聯(lián)性，它們都重視纖維隔形成和橋接纖維化的出現(xiàn)對(duì)病變進(jìn)程的判斷意義。組織學(xué)分期按F0 ～ F4 區(qū)分。F0 和F1 反映輕度纖維化；F2 和F3 為中度纖維化； F4為重度纖維化。近年來(lái)臨床病理聯(lián)系中普遍注重分期診斷中判別有無(wú)明顯纖維化的意義，以F0-1 表示無(wú)明顯纖維化；而以纖維隔或橋接纖維化的出現(xiàn)，即Scheuer 和METAVIR ≥F2 或Ishak ≥F3 定為臨床明顯纖維化(

20、CSF) ，因此，評(píng)估F2 與F3 之間的纖維化進(jìn)展較F1 與F2 之間的進(jìn)展顯得更為重要。,,,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,3.2 組織學(xué)診斷的局限性3.2.1 創(chuàng)傷性檢查的限制性：不易被患者接受，約0.3%發(fā)生肝穿刺后嚴(yán)重合并癥，難反復(fù)活檢。3.2.2 病變和評(píng)估系統(tǒng)的影響：肝纖維化的不均勻性分布常導(dǎo)致組織學(xué)評(píng)估錯(cuò)誤，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的纖維化不均勻性較慢性丙型肝炎（CHC）明顯，這與肝臟不同區(qū)域肝實(shí)質(zhì)損傷后

21、愈合的差異有關(guān)。慢性肝病(CLD) 的炎癥活動(dòng)性病理分級(jí)診斷準(zhǔn)確性（DA）一般都相對(duì)高于纖維化的分期診斷，分級(jí)診斷可僅誤差1 級(jí)，而分期（F3 和F4 ）可誤差1～2 期別。應(yīng)用METAVIR 系統(tǒng)評(píng)估肝臟左右葉之間的炎癥和纖維化可發(fā)現(xiàn)炎癥分級(jí)至少差異1 級(jí)者為24 % ，而纖維化分期至少差異1 期者為33%。Siddique等用Knodell系統(tǒng)評(píng)估肝右葉同一穿刺部位的2 次標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)肝纖維化評(píng)估差異1期者高達(dá)45%。,,,,3.2.

22、3 標(biāo)本差異：傳統(tǒng)的合適肝活檢標(biāo)本指長(zhǎng)度1.5 cm并含4～5 個(gè)匯管區(qū)，近來(lái)普遍不能接受此標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用半定量系統(tǒng)評(píng)估肝纖維化的標(biāo)本長(zhǎng)度應(yīng)≥2～2.5 cm ，寬度>1.2～1.4 mm ，含11～15 個(gè)匯管區(qū)。METAVIR 系統(tǒng)標(biāo)本長(zhǎng)度至少2.5 cm； Ishak系統(tǒng)標(biāo)本長(zhǎng)度至少2.0 cm ，寬度1.4 mm ，含至少11 個(gè)匯管區(qū)。肝活檢獲取的2 cm肝組織僅是整個(gè)肝臟的5萬(wàn)分之一，標(biāo)本太小可出現(xiàn)纖維化分期低估，肝硬化的

23、漏診可達(dá)15%～30% 。標(biāo)本長(zhǎng)度不夠和標(biāo)本破碎造成的標(biāo)本錯(cuò)誤是病理診斷失敗的常見原因，由其引起的分級(jí)和分期假陰性分別占10.1 %和4.5 % ，主要與標(biāo)本太小有關(guān)；而纖維化分期的假陽(yáng)性發(fā)生率3.5%則主要與標(biāo)本破碎有關(guān)。肝臟表面鍥形活檢標(biāo)本也可能給診斷帶來(lái)假象，正常肝包膜下纖維組織豐富，在低氧、缺血或免疫介導(dǎo)的肝損傷時(shí)，肝包膜下病變受累更明顯，易誤診肝纖維化或肝硬化。故疑彌漫性肝病時(shí)，應(yīng)建議外科醫(yī)師作肝組織鍥形活檢同時(shí)進(jìn)行針穿。,,

24、,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,3.2.4 觀察者差異：組織學(xué)分析活檢標(biāo)本需有經(jīng)驗(yàn)和技能，但仍然存在主觀傾向，易在觀察者內(nèi)和觀察者間產(chǎn)生差異。肝臟病理學(xué)家對(duì)纖維化分期診斷在觀察者內(nèi)的一致性為60%～90%；在觀察者間的一致性高于70%～90%。應(yīng)用METAVIR 系統(tǒng)評(píng)估的一致性高于Ishak系統(tǒng) 。Afdhal等認(rèn)為，即使有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師做肝活檢和有資歷的病理學(xué)家解釋標(biāo)本，纖維化分期錯(cuò)誤率仍達(dá)20%，分期或肝硬化的正確診斷率約80

25、%。,,,,3. 組織病理學(xué)診斷及其評(píng)估,4. 肝纖維化的影像學(xué)診斷,由于近代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，如超聲波、計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描（CT） 、核磁共振（MRI）、核素掃描、纖維內(nèi)鏡及腹腔鏡等，廣泛用于臨床，各種影像檢查及檢查方法互為補(bǔ)充，大大提高了對(duì)肝臟疾病的診斷水平。就目前來(lái)看，作為肝纖維化的影像學(xué)診斷仍以B 超較為常見，但尚未有比較敏感和特異的指標(biāo)。近來(lái)上海市肝纖維化課題協(xié)作組研究發(fā)現(xiàn)，B 超檢查如果發(fā)現(xiàn)肝包膜厚度、肝右葉最大

26、斜徑、門靜脈主干管徑、門靜脈左支管徑、門靜脈右支管徑、膽囊壁厚、脾長(zhǎng)徑、脾厚度、脾靜脈直徑、門靜脈每分發(fā)鐘血流量參數(shù)、光點(diǎn)形狀和膽囊形態(tài)等有變化時(shí)，常常提示已出現(xiàn)肝纖維化，這些指標(biāo)可作為判斷肝纖維化較有用的指標(biāo)。而CT/ MRI 僅發(fā)現(xiàn)肝包膜和脾臟體積與肝纖維化有關(guān)，提示B 超較CT/MRI 在肝纖維化診斷中似乎有更大的價(jià)值。,,,,5. 血清學(xué)標(biāo)志物,就臨床應(yīng)用而言，理想的標(biāo)志物應(yīng)對(duì)肝臟具有高度特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性，具有良好的重復(fù)

27、性，易于測(cè)定且為非侵入性。目前應(yīng)用于研究和/ 或臨床的體液中肝纖維化的標(biāo)志物為血清標(biāo)志物，小部分為尿液標(biāo)志物。在肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷評(píng)價(jià)中，有多個(gè)具有潛在診斷價(jià)值的標(biāo)志物，包括ECM 成分、降解產(chǎn)物、參與它們代謝的酶及細(xì)胞因子等，一些有價(jià)值的標(biāo)志物也包括在免疫功能及常規(guī)肝功能檢查中。1）膠原蛋白：膠原蛋白在正常肝臟中約占蛋白重量的5 %～10 % ，肝纖維化時(shí)膠原蛋白含量可增至50 %左右。目前發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膠原蛋白主要有5 種，分別是Ⅰ、

28、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型膠原，其中以Ⅰ、Ⅲ型為主，肝纖維化時(shí)Ⅰ型膠原的增加最為明顯。2）糖蛋白：包括層粘連蛋白(LN) 、纖維連接蛋白(FN) 和其受體(FNR) 等。3）蛋白多糖：主要是透明質(zhì)酸(HA) ，肝硬化時(shí)肝內(nèi)可有大量HA 合成。血清HA 水平在判定肝纖維化或活動(dòng)性硬化性疾病時(shí)更為敏感。HA 在目前所有肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)中是診斷價(jià)值最高的一個(gè)。,,,,5. 血清學(xué)標(biāo)志物,4）膠原代謝相關(guān)酶類：脯氨酸羥化酶（PH） 和脯氨酸肽酶（

29、 PLD）水平升高主要與肝纖維化活動(dòng)性有關(guān)；基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs） 和其抑制物（TIMPs） 在肝纖維化過程中起著非常重要的作用。有研究指出，血清TIMP-1 診斷肝纖維化的敏感性為69 % ，特異性為72 %。血清中TIMP-1 水平能很好反映肝纖維化活動(dòng)度，對(duì)判斷肝纖維化預(yù)后有很大價(jià)值。最近研究發(fā)現(xiàn)慢性肝炎患者血清MMP-2/ TIMP-1 比值、TIMP-1 水平均與肝組織炎癥程度相關(guān)，但只有MMP-2/TIMP-1 比值與肝

30、纖維化分期相關(guān)性。MMPs 和TIMPs 在肝臟診斷中的意義需要進(jìn)一步研究。5）細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在肝纖維化形成中具有重要作用。肝纖維化時(shí)血清中與肝纖維化密切相關(guān)的細(xì)胞因子有IFN-γ、TGFβ1 和PDGF 等。6）肝功能指標(biāo)：某些肝功能指標(biāo)可用于肝纖維化的無(wú)創(chuàng)傷性診斷，常用的有白蛋白(A) 、白/ 球蛋白(A/G) 比例、GGT、α-巨球蛋白(α-MG) 和載脂蛋白A1(ApoA1) 等。,,,,肝纖維化診斷方法的比較,肝纖四項(xiàng)

31、指標(biāo)的應(yīng)用,1. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)介1.1 透明質(zhì)酸 ： 透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）廣泛分布于細(xì)胞外間隙，是一由重復(fù)的二糖單位組成的線狀多聚體，分子量為10～10 000 kd。HA主要由組織中纖維母細(xì)胞合成，通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，并由肝臟快速清除。肝內(nèi)皮細(xì)胞是HA攝取、降解的場(chǎng)所。HA在循環(huán)中的半衰期是2．5～5．5 min。由于體內(nèi)存在有效的HA清除機(jī)制，因此，正常人血清中僅有低水平的HA。多種

32、原因?qū)е碌母尾【墒寡錒A水平上升，主要與肝臟清除功能下降、肝臟內(nèi)成纖維細(xì)胞（肝星狀細(xì)胞）合成增加有關(guān)。在肝纖維化時(shí)，肝星狀細(xì)胞合成HA水平大大升高，且內(nèi)皮細(xì)胞清除HA能力亦有下降，雙重原因?qū)е赂卫w維化中HA水平上升。,,,1. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)介,根據(jù)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)血清HA水平具有以下作用：反映肝臟纖維化形成；反映肝臟纖維化程度；反映肝細(xì)胞功能；反映肝臟炎癥性改變；無(wú)論是無(wú)癥狀性病毒感染或嚴(yán)重病毒感染、酒精性肝病、膽汁性肝硬化，HA均是

33、有效指標(biāo)；可用于藥物療效觀察及病情的動(dòng)態(tài)觀察。 就目前的臨床研究而言，HA是目前眾多纖維化生化指標(biāo)中最為敏感和特異的指標(biāo)（80％ 以上），若與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，其診斷敏感度和特異性可進(jìn)一步提高。有報(bào)道，在慢性肝病肝纖維化組織學(xué)一血清學(xué)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，HA是4項(xiàng)細(xì)胞外間質(zhì)成分（HA，PⅢNP，IV型膠原、層粘蛋白）中最為敏感和特異的指標(biāo)，HA 的診斷準(zhǔn)確性為82.9％ ，特異性為93％，敏感性為56％ 。,,,,1. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)

34、簡(jiǎn)介,1.2 層粘連蛋白（LN）： LN是基底膜成分中的主要大分子糖蛋白，在肝內(nèi)與Ⅳ型共同分布，大量沉積則引起肝竇毛細(xì)血管化，直接影響肝竇血流阻力，血清LN 的測(cè)定通常是測(cè)定其LN-P1片段，即抗胰酶片段。因此，LN-P1主要反映的是肝纖維化形成中的纖維化活性，其血清值被認(rèn)為是反映基底膜更新率的指標(biāo)，可提示肝竇的毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化。但LN 在肝纖維化中的診斷價(jià)值與肝纖維化形成的病因密切相關(guān)。研究表明，LN水平在酒精性肝硬

35、化明顯高于病毒性肝硬化和膽汁性肝硬化，LN水平可反映酒精性肝病是否存在門脈高壓及門脈高壓程度，但在非酒精性肝硬化，LN則不能用于門脈高壓的診斷?？傊壳坝嘘P(guān)LN對(duì)診斷肝纖維化的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，其診斷敏感性不及Ⅳ 型膠原和PⅢNP 。與其他標(biāo)志物一樣，LN也缺乏高特異性，故應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。有學(xué)者認(rèn)為，PⅢNP反映慢性肝纖維化的活動(dòng)性，早期即顯著升高；LN與纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)，纖維化后期升高尤為顯著；透明質(zhì)酸反映肝臟損傷程度，可

36、明確區(qū)別早、晚期肝纖維化，因此3者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝纖維化的診斷有實(shí)用價(jià)值。,,,,1. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)介,1.3 Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP，PⅢP） 血清PⅢNP是Ⅲ型前膠原在細(xì)胞外形成原膠原前，被相關(guān)酶切下后進(jìn)入血循環(huán)的氨基端尾肽。完整的前Ⅲ型膠原肽主要由肝臟通過竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用被清除，而小片段則主要由腎臟排泄清除，故膠原代謝活躍及肝功能損傷時(shí)，血清PⅢNP增高，PⅢNP被視為肝纖維化生成的血清學(xué)指標(biāo)。PⅢN

37、P在肝纖維化病人血清中水平的上升與組織學(xué)上的表現(xiàn)，如炎癥和纖維化的活動(dòng)程度有伴隨關(guān)系。測(cè)定PⅢNP的含量可以有效地區(qū)別輕型與中/重型慢性肝炎，提示活動(dòng)性肝纖維化，是反映慢性肝纖維化活動(dòng)性和程度的指標(biāo)。長(zhǎng)期隨訪血清PⅢNP含量能判定慢性肝病的預(yù)后。對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、自身免疫性肝炎進(jìn)行2～10年隨訪，無(wú)論藥物治療與否，原發(fā)性肝硬化者血清PⅢNP總是升高，接受肝移植后，PⅢNP含量降至正；慢性遷延性肝炎PⅢ

38、NP含量在正常上限；發(fā)展成肝硬化的慢性活動(dòng)性肝炎其血清PⅢNP水平持續(xù)升高，轉(zhuǎn)入緩解期則血清PⅢNP值正常。唯自身免疫性肝炎例外，血清值一直不高。綜上所述，血清PⅢNP可評(píng)估慢性肝病，特別是慢性活動(dòng)性肝炎纖維化過程，其臨床判斷預(yù)后價(jià)值已被公認(rèn)，但總體敏感性、特異性不高。,,,,1. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)介,1.4 Ⅳ型膠原： Ⅳ型膠原是構(gòu)成基底膜的主要成分。肝纖維化時(shí)肝內(nèi)Ⅳ型膠原合成增多并大量沉積，致使肝竇毛細(xì)血管化。組織中的Ⅳ型膠

39、原是以原膠原形式交聯(lián)組成三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而存在的，故其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中不僅含Ⅳ 型膠原的主三螺旋區(qū)，也含其氨基端的四聚體（PⅣ～ⅣNP，7s膠原）和羧基端的二聚體（PⅣCP，NCL）。故Ⅳ型膠原有3種可檢測(cè)成分，即血清7S膠原、NCL及主三螺旋區(qū)，3者均是反映Ⅳ型膠原降解的指標(biāo)，即具有相同的臨床意義，差別在于不同成分的檢測(cè)敏感度不同。由于膠原降解的增加常伴有更多的再合成，因此，確切地說(shuō)，他們是反映基底膜膠原更新率的指標(biāo)。研究表明，Ⅳ型膠原成分的檢

40、測(cè)對(duì)判斷肝纖維化和硬化具有較高的敏感性（79％）和特異性（82％）。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道在慢性活動(dòng)性丙肝患者中組合利用Ⅳ 型膠原與凝血酶原時(shí)間（PT）可較為明確地診斷為肝硬化。目前認(rèn)為Ⅳ型膠原是反映活動(dòng)性肝纖維化的較好指標(biāo)并傾向于將該指標(biāo)與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高判斷的敏感性。,,,,2. 肝纖四項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè),李漫松等通過對(duì)220 例肝病患者血清IV 型膠原、透明質(zhì)酸及層粘連蛋白檢測(cè)，結(jié)果顯示各類肝病患者血清IV - C、HA、LN 水平隨

41、著病情進(jìn)展而逐漸升高，以IV - C = 130μg/ L 、HA = 260μg/ L 、LN =160μg/ L 為診斷肝纖維化的臨界點(diǎn),其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)80 %以上，聯(lián)合檢測(cè)以IV - C、HA 聯(lián)合較為理想，說(shuō)明三者可作為肝纖維化診斷較為敏感的指標(biāo)，其中IV - C 對(duì)早期肝纖維化的診斷優(yōu)于HA、LN。李琴等通過對(duì)69 例慢性肝病患者的血清HA、IV - C、PⅢP 檢測(cè)，結(jié)果顯示，HA以171ng/ ml 為界值

42、時(shí)，診斷早期肝硬化的敏感度為58.3 % ，特異度為93%；IV - C 以130ng/ ml 為界值，敏感度為91.7% ，特異度為78 . 9 %；PⅢP 以1 . 28U/ ml為界值時(shí),敏感度為83 .3 % ，特異度為73.3%。敏感度IV - C > P ⅢP > HA > LN ；特異度HA > lV - C> P ⅢP > LN。陳登登等通過對(duì)42 例慢性肝病患者血清HA、P ⅢP 檢

43、測(cè)，結(jié)果顯示，肝硬化代償、失代償期兩組血清HA、PCⅢ含量均高于健康對(duì)照組與胃腸疾病組。以血清HA = 165μg/ L 、PCⅢ= 148. 2ug/ L為臨界值的聯(lián)合診斷指標(biāo)比單項(xiàng)指標(biāo)好，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)示值分別是0. 77 、0. 94 、0. 97 ?？傊?血清學(xué)可以動(dòng)態(tài)觀察肝臟受損情況,對(duì)于指導(dǎo)臨床早期護(hù)肝治療具有重要的實(shí)用價(jià)值。,,,,3. 肝纖四項(xiàng)在肝纖維化早期診斷中的價(jià)值,待補(bǔ)充,,,,4. 肝纖四項(xiàng)在肝纖維化治

44、療中的價(jià)值,六味五靈片治療肝炎后肝硬化療效分析,,,,肝纖四項(xiàng)檢測(cè)方法的發(fā)展,,,,,,,放射免疫檢測(cè),,,有效期短存在放射污染操作繁瑣重復(fù)性差線性范圍窄,,酶聯(lián)免疫檢測(cè),,,,化學(xué)發(fā)光檢測(cè),,,肝纖四項(xiàng)檢測(cè)方法的發(fā)展,安圖生物肝纖四項(xiàng)化學(xué)發(fā)光產(chǎn)品的創(chuàng)新點(diǎn)：1.創(chuàng)新的包被工藝，重復(fù)性更好；2.消除了血清內(nèi)抗原降解片段的干擾，結(jié)果更準(zhǔn)確；3.不與檢測(cè)抗原的結(jié)構(gòu)類似物、衍生物發(fā)生交叉反應(yīng)，特異性更強(qiáng)；4.操作簡(jiǎn)便，用時(shí)更短，

45、及時(shí)為臨床提供參考。,,,,肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷的研究進(jìn)展,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型瞬時(shí)彈性超聲成像（Fibroscan ）,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,目前國(guó)內(nèi)外建立了多個(gè)肝纖維化非創(chuàng)傷性綜合指標(biāo)診斷模型，這些模型具備一些共同特點(diǎn)，即 ①ROC曲線下面積(AUC)>0.8； ②指標(biāo)易從臨床實(shí)踐中獲取； ③先后經(jīng)臨床病理驗(yàn)證有一致性較高的診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值； ④對(duì)判別有(

46、F2～F4)或無(wú)明顯(F0～F1)纖維化具有較可靠的參考價(jià)值。 下面列出的是較有診斷價(jià)值的預(yù)測(cè)模型。,,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,Fibrotest: 2001 年由法國(guó)學(xué)者提出，其參數(shù)包括α2M、載脂蛋白A1（ApoA1）、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素和肝促凝血活酶試驗(yàn)(Hpt) 5項(xiàng)，在慢性丙型肝炎患者中建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.83和 0.87。Myers等應(yīng)用Fibrotest再加校正的年齡和性別參數(shù)進(jìn)行評(píng)

47、估，認(rèn)為Fibrotest能準(zhǔn)確診斷F2～F4肝纖維化(AUC 0.78± 0.04) ，應(yīng)用此模型可避免 46%的患者進(jìn)行肝活檢。該檢測(cè)方法目前已在臨床推廣應(yīng)用。Forns 指數(shù): Forns等采用多變量方法(如年齡、GGT、膽固醇和血小板計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)肝纖維化程度并建立了相應(yīng)的模型和評(píng)分系統(tǒng)，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.86和0.81，截?cái)嘀?.9分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79%。只有2例患者被誤診，其可使1/3的患者避免肝活檢

48、。,,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,AST與血小板計(jì)數(shù)比值指數(shù)(APRI): Wai等應(yīng)用APRI預(yù)測(cè)慢性丙型肝炎顯著性肝纖維化(Ishak評(píng)分≥3)和肝硬化的情況，APRI=（谷草轉(zhuǎn)氨酶）AST/血小板計(jì)數(shù)(109/L)×100，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.80和0.88。APRI的截?cái)嘀怠?.5者85%無(wú)臨床顯著性肝纖維化，≥1.5者88%有臨床顯著性肝纖維化；APRI≤1.0 者98%無(wú)肝硬化，>2者97%有肝

49、硬化。APRI明顯肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值為90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%；而肝硬化的陰性預(yù)測(cè)值為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%。FIBROSpect Ⅱ: Patel等應(yīng)用HA、TIMP-1和α2M參數(shù)預(yù)測(cè)肝纖維化，評(píng)分范圍為0.1～1.0，敏感性為93%， 特異性為66%。當(dāng)其截?cái)嘀?gt;0.36時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值為75.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74.3%，總準(zhǔn)確性為75%。該預(yù)測(cè)的假陰性率相對(duì)較低(6%) ，Ishak和knodell評(píng)分的假

50、陽(yáng)性率分別為37%和40%。對(duì)評(píng)分在0.42～0.8的患者可避免74%患者肝活檢需要。,,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,纖維化概率指數(shù)(FPI): Sud 等通過對(duì) 176 例慢性丙型肝炎病毒(HCV) -RNA陽(yáng)性的患者進(jìn)行35項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的分析，結(jié)果顯示，年齡、AST、總膽固醇、穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)以及飲酒史>6個(gè)月為肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素， 建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.84和0.77。在驗(yàn)

51、證組中， 當(dāng)評(píng)分≥0.2，F(xiàn)PI的敏感性為96%，陰性預(yù)測(cè)值為93%；當(dāng)評(píng)分≥0.8 時(shí)，特異性為 94%， 而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%。此指數(shù)可使44%～48%的患者避免肝活檢。歐洲肝纖維化組(ELFG)模型: Rosenberg等對(duì) 1021例患者通過肝活檢進(jìn)行了肝纖維化分級(jí)，并建立了一個(gè)預(yù)測(cè)公式，指標(biāo)包括年齡、HA、PⅢNP和TIMP-1。慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和酒精性肝病(ALD)的AUC分別為0.77、0

52、.87和0.94；慢性丙型肝炎、NASH和ALD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為89.5%和83.3%、87%和96%、100%和85.7%。用建模組對(duì)其進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)， 其敏感性為90%， 明顯肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值為92%，AUC為0.804，該模型能夠較好地區(qū)別酒精性與非酒精性肝臟疾病。,,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,上海肝纖維化組( SLFG)模型: Zeng 等通過對(duì)372例慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性患者的非創(chuàng)傷性檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)

53、分析，結(jié)果顯示，α2M 、年齡、GGT和HA 是肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建立了由4個(gè)參數(shù)組成的數(shù)學(xué)判別模型。評(píng)分范圍為0～10， 建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.84和0.77，截?cái)嘀?.7時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.1%，陰性預(yù)測(cè)值為51.6%，特異性為95.2%，此模型可避免39.5%的患者進(jìn)行肝活檢。Fibrometer 模型: Cales等對(duì)383例病毒性肝炎患者進(jìn)行研究，建立了包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原指數(shù)(PI)、AST、α2

54、M、HA、尿素和年齡 7 個(gè)參數(shù)的數(shù)學(xué)判別模型，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.88和0.89，對(duì)臨床明顯纖維化的診斷準(zhǔn)確性為82.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.3%，陰性預(yù)測(cè)值為77.6%。,,,,肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型,其他血清學(xué)指標(biāo): Callewaert 等應(yīng)用糖生物學(xué)技術(shù)來(lái)診斷代償和失代償性肝硬化。由于肝纖維化形成與ECM成分(主要為膠原、糖蛋白和蛋白多糖)有密切的關(guān)系，而糖分子是糖蛋白和蛋白多糖等的重要組成部分，因此通過糖生物

55、學(xué)技術(shù)進(jìn)行DNA序列/片段分析，在肝病患者中檢測(cè)血清蛋白N-聚糖，可診斷肝纖維化。在代償性肝硬化患者中，診斷的敏感性為79%，特異性為86%，而在失代償性肝硬化患者中敏感性和特異性均為100%。與 Fibrotest 聯(lián)合使用，檢測(cè)代償性肝硬化患者的敏感性為75%，特異性可達(dá)到100%，有望成為高敏感的新診斷方法。,,,,瞬時(shí)彈性超聲成像（Fibroscan ）,,,,Fibrosis主要是基于一維瞬時(shí)彈性波，通過測(cè)定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜來(lái)