腎損傷的治療

1、1,出血性疾病,,2,,內科出血性疾病外科出血性疾病,3,由于止血機制（血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，稱為出血性疾病。主要因素：毛細血管壁異常 血小板數量或質量異常 凝血功能異常,概 述,4,正常止血機制,一、血管機制1.最早的生理反應：局部血管收縮 -管腔狹窄-傷口縮小或閉合2.血管受損-基底膠原暴露激活FXII-啟動內源性凝血途徑。

2、3.內皮細胞：表達并釋放組織因子TF，啟動外源性凝血途徑,5,二、血小板機制,血小板在止血過程中的作用1.形成血小板血栓（機械性修復）2.通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強烈收縮血管、誘導血小板聚集的介質。3.釋放血小板第3因子直接參與凝血反應4.活化血小板直接激活FXII及FXI,6,血管受損,血管收縮,膠原暴露,血小板粘附、聚集、釋放,纖維蛋白形成,凝血系統(tǒng)激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝塊形成（加固止

3、血）,,,,,,,,,,,,,,7,凝血 無活性的凝血因子被有序地逐級放大激活，轉變?yōu)榫哂谢钚缘拿傅倪B鎖反應。,三、凝血機制,8,凝血過程,分三階段1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白生成,9,,10,特發(fā)性血小板減少性紫癜,11,概 述,,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。 主要表現為皮膚、粘膜、內臟出血，血小板減少；骨髓巨核細胞成熟障礙，

4、血液中出現抗血小板抗體等特點。,12,庫欣綜合征,本征是由于多種病因引起腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇所產生的一組癥候群，主要表現為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質疏松等。由于長期應用外源性腎上腺糖皮質激素或飲用大量含酒精飲料也可以引起類似庫欣綜合征的臨床表現，且均表現為高皮質醇血癥，故將器質性病變引起的稱為內源性庫欣綜合征；外源性補充或酒精所致稱為外源性、藥源性或類庫欣綜合征。,13,過敏性紫癜,1

5、4,概 述,,過敏性紫癜是一種常見的毛細血管壁變態(tài)反應引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、粘膜出血、腹痛、便血、關節(jié)腫痛或血尿為臨床特征。本病多見與兒童及青少年，以冬春季節(jié)多見。,15,血友病,血友病是一種遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。,16,彌散性血管內凝血（一）概述彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導

6、致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產科，以及手術、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,17,二、臨床表現 ①出血傾向：最常見的早期表現，特征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。

7、 ②微血管栓塞： ③低血壓及休克：微循環(huán)衰竭。 ④微血管病性溶血： 三、輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進。,18,四、治療要點1、治療原發(fā)病和去除誘因 2、抗凝治療 終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。肝素：首選的抗凝藥物。3、抗血小板聚集藥4、其他治療：（1）補充凝血因子及血小板 （2）抗纖溶治

8、療 （3）溶栓治療,19,（四）主要護理診斷及合作性問題1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護理措施1.一般護理 2.用藥護理 迅速建立靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗等，以指導用藥。3.病情觀察 ①定時監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、

9、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內臟出血狀況。③注意有無栓塞表現。,20,腎綜合征出血熱,腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）又叫流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever,EHF)。是以發(fā)熱、出血及腎功能障礙為主要臨床特征的一組自然疫源性疾病。,21,重點提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。

10、3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質激素，主要護理措施是防治出血，特別是防治顱內出血。4.彌散性血管內凝血是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護理重點是病情觀察,22,泌尿外科相關的出血性疾病,泌尿系損傷膀胱腫瘤

11、、膀胱炎、前列腺出血泌尿科術后出血,23,腎損傷,病因與分類 1 ．開放性損傷 2 ．閉合性損傷病理類型1．腎挫傷 損傷僅局限于部分腎實質，形成腎淤斑和(或)包膜下血腫。2．腎部分裂傷 腎實質部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。3．腎全層裂傷 腎實質探度裂傷，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4．腎蒂損傷 可發(fā)生大出血和休克導致死亡-高處摔下,24,腎損傷,臨床表現1. 休克：多因出血和創(chuàng)傷引起。

12、2.血尿：與傷情常不一致3.疼痛：血、尿外滲引起，腎絞痛4.腰腹部腫塊：腎周圍血腫和尿外滲5.發(fā)熱：繼發(fā)感染,25,腎損傷,診 斷1．病史及體格檢查 2．化驗 尿中含多量紅細胞。血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。3.B超和CT檢查(1)B型超聲檢查：能提示腎損害的程度， 包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。(2)CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無

13、活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系，為首選檢查。,26,腎損傷,腎損傷的治療1．緊急治療 有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征作好手術探查的準備。2．保守治療(1)絕對臥床休息2－4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(2)密切觀察、及時補充血容量和熱量．維持水、電解質平衡。保持足夠尿量(4)應用廣譜抗生素以預防感染。(5)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。3.手術治療,27,膀胱

14、損傷,病因與病理1. 開放性損傷 2．閉合性損傷 (1)膀胱挫傷 僅有膀胱粘膜或肌層損傷 （2）膀胱破裂 腹膜內型和腹膜外型,28,膀胱損傷,（2）膀胱破裂 腹膜內型: 膀胱內充滿尿液，下腹部暴力打擊，伴有腹膜的破裂，常于膀胱頂部與后壁向腹腔內破裂。膀胱內壓急劇增高 腹膜外型： 骨盆擠壓傷時骨折片穿破膀胱，無腹膜破裂，尿外滲到持股后間隙和膀胱周圍,29,膀胱損傷,膀胱損傷臨床表現1．休克

15、骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重，致休克。2．排尿困難、血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。3．腹痛 尿外滲及血腫引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則引起急性腹膜炎癥狀。4．尿瘺 貫穿性損傷可有體表傷口、直腸或陰道漏尿。,30,膀胱損傷,膀胱損傷診斷1．病史與體檢2．導尿及測漏試驗－最簡單的方法－ 出入量差別較大3．膀胱造影－確診的方法,31,膀胱損傷,膀胱損

16、傷治療1．緊急處理 抗休克治療2．保守療法 膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲．可從尿道插入尿管持續(xù)引流尿液7一10天，并保持通暢；使用抗生素預防感染，3手術療法 膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重，須盡早施行手術。,32,尿道損傷,尿道損傷分為開放性與閉合性兩類，男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩段。前尿道 ： 陰莖部、球部后尿道 ： 膜部、前列腺部 尿道損傷多見于男性。,33

17、,尿道損傷,一、前尿道損傷病因與病理：多發(fā)生于球部臨床表現：1．尿道出血 2．疼痛 3．排尿困難 4 ．血腫 5 ．尿外滲,34,尿道損傷,前尿道損傷診斷 1．病史與體檢2．導尿 3．尿道造影－－造影劑外滲,35,尿道損傷,前尿道損傷治療1．緊急處理 尿道球海綿體嚴重出血可致休克，應立即壓迫會陰部止血，采取抗休克措施、盡早施行手術治療。

18、2．尿道挫傷及輕度裂傷 癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，一般不需特殊治療，尿道損傷處可自愈。用抗生素預防感染，3．尿道裂傷 尿道斷裂 插入導尿管引流l周。如導尿失敗，應即行經會陰尿道修補術，并留置導尿管2—3周。病情嚴重者，應施行恥骨上膀胱造瘺術。,36,尿道損傷,后尿道損傷病因與病理 當骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血

19、腫。,37,尿道損傷,后尿道損傷臨床表現1、休克 骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴重；常合 并大出血，引起損傷、失血性休克、2、疼痛 下腹部痛，局部肌緊張．并有壓痛。3、排尿困難 傷后不能排尿，發(fā)生急性尿儲留。4．尿道出血 尿道口無流血或僅少量血液流出。5．尿外滲及血腫 －－－恥骨后間隙和膀胱周圍尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現血腫及尿外滲。,38,尿道損傷,后尿道損傷的診斷與治療1．病史和體檢2．造影檢查

20、3．緊急處理 骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免 加重損傷 損傷嚴重伴大出血致休克，須抗休克。一般不插入導尿管。避免加重局部損傷及血腫感染。4．手術治療：膀胱造瘺術、尿道會師術,39,泌尿科術后出血,ＴｕＲＰ術后出血是其最主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)生于術后早期?。ǎ玻矗瑁┘埃保粗埽l(fā)生出血與多種因素有關，必須采取相應的有效措　施及時止血。,40,TURP術后出血原因,患者因素：患者有高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥、貧血、肝

21、　病、慢性腎功不全、維生素缺乏、行溶栓治療以及各種原因所致的凝　血酶原時間延長和出血傾向。因此，術前應詳細了解病史，對于可引　發(fā)ＴＵＲＰ術后出血的因素予以酌情處理，降低術后出血的危險洼。如　應用阿司匹林等抗凝劑者，應至少停用２Ｎ以上。將血友病、血小板　減少性紫癜患者視為本手術禁忌證。,41,TURP術后出血原因,手術因素：前列腺位置深，血液循環(huán)豐富，前列腺微血管再生能　力強，術中應嚴密止血，腺體切除應徹底。同時認清解剖標志，避免切　割三

22、角區(qū)及被膜靜脈叢。,42,TURP術后出血原因,無纖維蛋白原癥：前列腺組織富含纖維素酶，術中釋放入血，引起　纖維蛋白溶解，致使正常凝血不能進行而易出血。肝硬化大出血等引起　的纖維蛋白原缺乏或消耗過多，均可導致經用其他措施無效的出血,43,TURP術后出血原因,膀胱過度充盈：術中或術后血凝塊，前列腺組織塊阻塞處理不及　時，致使膀胱過度充盈，突然減壓后致膀胱壁彌漫性小血管破裂出血,44,TURP術后出血原因,導尿管因素：包括氣囊安放位置、注

23、水量不當、氣囊滑脫或破裂　導致尿管脫落?！⌒g后活動過度：術畢搬動患者及ＴＵＲ綜合征術后患者躁動，意識　障礙，不配合而活動過度，均可使電凝后的創(chuàng)面焦痂脫落而再出血。便　秘，大便干燥者用力排便，或術后排痰不暢可使腹內壓力增加，靜脈內　壓力增高，引起電凝后已經止血的小靜脈重新開放出血。,45,TURP術后出血原因,泌尿生殖系統(tǒng)感染：包括前列腺窩感染、膀胱炎、精囊炎、附睪　炎等，其多為遲發(fā)性出血?！。裕眨遥行g后膀胱沖洗液溫度：溫度過高，膀胱壁血

24、管擴張誘發(fā)或　加重出血。溫度過低，易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痙攣導致出血口,46,TURP術后出血處理,對出血不大的患者，早期可加快膀胱沖洗速度，保持導尿管通暢，　適當調整氣囊中注水量及加大牽引力度，加強止血藥物治療，伴有內　科疾病的患者，在積極止血的同時注重對內科疾病的治療。有不穩(wěn)定　膀胱者，應用術后鎮(zhèn)痛，對于反復發(fā)作膀胱痙攣者，規(guī)律肛塞吲哚美　辛栓，可明顯解除膀胱痙攣，尿管脫落或氣囊破裂的及時更換尿管，　適當牽引，便秘者，鼓勵患者多飲

25、開水，多進粗纖維易消化的食物，　口服蜂蜜或肛注開塞露促進排便。避免劇烈活動及各種騎跨動作?！Τ鲅看螅灰字寡幕颊?，可再次電切鏡下清除膀胱內凝血　塊，電凝出血點，徹底止血。還可根據實際情況切除未切凈的殘余前　列腺組織。如果凝血塊難以清除，可用電切鏡鞘配合拔血器清除血凝　塊。電切鏡鞘配合拔血器清除血凝塊需掌握技巧，避免造成膀胱黏膜　損傷與淤血?，F有類似Ｅｌｌｉｋ的Ｔｏｏｍｅｙ膀胱注射器，吸力大，有可與　電切鏡鞘或導尿管連接的接頭，便于

26、沖洗清除血凝塊　］。亦有報道對?。拢校刃校裕眨遥行g后反復出血的患者采用髂內動脈栓塞的辦法，取得了　滿意效果　】?？偟恼f來，ＴＵＲＰ術后出血經過積極有效的治療處理，一　般不需行開放手術止血。,47,經皮腎鏡術后出血,出血：是 I 期經皮腎鏡的常見合并癥。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探察。,48,腹腔鏡手術

27、后出血,術中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術中的嚴重并發(fā)癥之一，是導致中轉開腹、術后再剖腹及并發(fā)其他手術損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內大血管損傷出血。(一)發(fā)生原因(1)手術部位粘連；解剖不清、血管變異而使術者對應結扎處理的血管未行結扎而直接切斷或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。(2）分離鉗、電凝鉤操作不當引起的損傷，以及結扎線、鈦夾松脫等。,49,腹腔鏡手術后出血

28、,(二) 預防操作仔細，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應仔細確認有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術時，由于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進入膽囊的管狀物均應妥善處理。血管上鈦夾后；應慎用電切，若必須使用則要注意遠離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術后鈦夾及結扎線隨焦痂脫落而引起出血。,50,腹腔鏡手術后出血,(三)處理一旦出現出血，尤其是較大出血時，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術野，看清楚解剖關系，