急性腎損傷

1、第十二章,急性腎損傷acute kidney injury AKI,概述病因和分類發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療,概 述,定義 急性腎損傷指多種病因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 與急性腎衰竭相比，更強(qiáng)調(diào)這一綜合征早期診斷、早期治療 死亡率高,病因和分類,根據(jù)病因發(fā)生的解剖部位分為：①腎前性②腎性③腎后性,１、腎前性AKI

2、： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變 常見(jiàn)原因： (1)血容量減少 (2)有效動(dòng)脈血容量減少：充血性心衰、過(guò)敏性休克 (3)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變,如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能損傷,有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流

3、 量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑,,,,,,,２、腎性AKI常見(jiàn)病因及占比,急性尿路梗阻 　　 常見(jiàn)原因：　　　　腎、輸尿管結(jié)石 腎乳頭壞死組織阻塞　　　　　 腹膜后腫瘤壓迫

4、 前列腺肥大和腫瘤　　 可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù),３、腎后性AKI,發(fā)病機(jī)制,１、腎前性AKI：,2、腎性AKI： ATN最常見(jiàn),,中毒性,缺血性,,GFR↓,腎血流減少,腎灌流壓↓,腎血管收縮,血壓↓,RAAS↑、NO↓、PG↓,腎缺血,,,,,,,,,,,血管內(nèi)皮損傷，炎癥反應(yīng),,原尿返流,間質(zhì)水腫,壓迫腎小管和毛細(xì)血管,GFR↓,,,,少尿無(wú)尿,,,,3、腎后性AKI：,腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)

5、呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色,病 理,ATN 病理改變光鏡：,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞,典型ATN表現(xiàn)： 小管上皮細(xì)胞脫落和近端小管上皮細(xì)胞刷狀緣的改變腎小管上皮細(xì)胞再生有賴于腎小管基底膜完整腎缺血嚴(yán)重者，基底膜破壞,(一) 起始期,遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 此階段AKI是可以預(yù)防的,臨床表現(xiàn),,典型為7～14天，

6、也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周　 出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 維持期,少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流,消化系統(tǒng)　惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)　呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)　高血壓，心力衰竭表現(xiàn)，心律失常神經(jīng)系統(tǒng)　意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)　出血傾向感染 常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥多器官功能衰竭　死亡率高達(dá)70％,１、AKI的全身癥狀,２、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少，酸性物質(zhì)

7、排出↓c腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生,①代謝性酸中毒,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因 原因： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、 鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出,②高鉀血癥,,a.腎排水減少（稀釋性）b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多,③低鈉血癥,及時(shí)

8、正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L 但在多尿期的早期，因GFR仍↓，仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,(三) 恢復(fù)期,多尿的可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞 的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停止⑶滲透性利尿⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,（一）血液檢查,（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素

9、氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH 值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）尿蛋白±~+（2）尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型（3）尿比重降低，多＜1.015（4）尿滲透壓＜350mOsm/kg H2O（5）尿鈉增高，20～60mmol/L,（二）尿液檢查,尿路超聲 對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

10、IVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（明確血管病變）,（三）影像學(xué)檢查,（四）腎活檢,重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性AKI都有腎活檢指征,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)： 　腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高26.5μmol/L,或7天內(nèi)增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)。,診斷與鑒別診斷,,新型腎小管上皮細(xì)胞損

11、傷標(biāo)記物試用于AKI早期診斷,鑒別診斷,與慢性腎臟病基礎(chǔ)上AKI的鑒別 ① 病史 ②有無(wú)腎臟內(nèi)分泌功能紊亂 ③影像學(xué)檢查腎體積縮小排除腎前性和腎后性明確腎小球、腎小管或腎間質(zhì)病變,（一）ATN與腎前性少尿鑒別 1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿 2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高 3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表,診斷指標(biāo)

12、 　腎前性 　 ATN尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型尿比重 ＞1.020 ＜1.010尿滲透壓 ＞500 ＜3

13、50尿鈉含量 ＜20 ＞40血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜10-15尿/血肌酐比值 ＞40 ＜10 腎衰指數(shù) ＜1

14、 ＞1鈉排泄指數(shù) ＜1 ＞1,,,,腎前性AKI及ATN的尿液診斷指標(biāo),（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等） 2.突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替 3.腎絞痛，季肋部或下腹部疼痛 4.腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,（三）ATN與其他腎性A

15、KI鑒別　 腎性AKI還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎 狼瘡腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)性血管炎等 腎活檢可助鑒別,,,* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重AKI的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物,（一）盡早糾正可逆病

16、因,治 療,（二）維持體液平衡,補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋500ml利尿劑使用,（三）飲食和營(yíng)養(yǎng),碳水化合物、脂肪為主（1.3*基礎(chǔ)能耗量）蛋白質(zhì)限制為0.8g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量,（四）高鉀血癥,高鉀血癥＞6.5mmol／L，有心電圖等明顯變化時(shí)l0％葡萄糖酸鈣　10-20ml 稀釋后 靜脈推注5％碳酸氫鈉　100-200ml 靜點(diǎn)50％葡萄糖50-

17、100ml+胰島素6-12u 靜點(diǎn)口服離子交換樹(shù)脂　透析,（五）代謝性酸中毒,當(dāng)HCO3－＜15mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉100～250ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析,（六）感染,常見(jiàn)并發(fā)癥盡早使用抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,（七）心力衰竭,AKI患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療

18、是透析,（八）腎臟替代療法,,透析方式：　　間歇性血液透析（ＩＨＤ）　　腹膜透析（ＰＤ）　　連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）,緊急透析指征：,（1）藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH<7.15)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神

19、癥狀),（九）多尿期的治療,多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理； 尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥,（十）恢復(fù)期的治療,主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物,預(yù)后與病因及并發(fā)癥嚴(yán)重程度有關(guān)腎前性 死亡率＜10%腎后性 接觸梗阻后恢復(fù)良好腎性 無(wú)并發(fā)癥者死亡率10-30% 合并多臟衰死亡率30-80%部分AKI