腫瘤科護(hù)理查房

1、腫瘤科2015年6月護(hù)理查房-宮頸癌,賀娜,本次查房對(duì)象為腫瘤二區(qū)45床，江建華，女，52歲，宮頸低分化鱗癌術(shù)后、支氣管擴(kuò)張并感染患者，因?qū)m頸癌術(shù)后化療后10余天，擬行放療于6月1號(hào)入院。既往有支氣管擴(kuò)張病史，患者因出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，至我院婦科宮頸活檢病理報(bào)告示宮頸鱗癌，低分化。盆腔MRI示：宮頸腔內(nèi)占位，子宮多發(fā)肌瘤。術(shù)前行腔內(nèi)照射5次，多西他賽化療3次，過(guò)程順利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行開(kāi)腹廣泛性全子宮切除+雙附

2、件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔化療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后行TP方案化療2次，化療過(guò)程順利，今就診我科要求行放療。病程中，患者仍有少量陰道出血，無(wú)腹痛等不適，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱畏寒。自理能力評(píng)分為100分。,入院時(shí)查體：體溫 36.3℃、脈搏90次/分、呼吸18次/分、血壓110/78 mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。,遵醫(yī)囑予以二級(jí)護(hù)理、完善相關(guān)檢查

3、，給予頭孢他啶等對(duì)癥支持治療，于6月2號(hào)予以放療。,現(xiàn)查體：體溫 36.5℃、脈搏88次/分、呼吸19次/分、血壓112/78 mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量較前減少，為白色粘痰，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，精神睡眠飲食一般。,一、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼-與確診癌癥，不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療

4、護(hù)理措施：予以心理護(hù)理，評(píng)估病人的心理狀態(tài)， 穩(wěn)定患者的情緒，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人的情緒穩(wěn)定，在家屬陪伴下積極配合治療二、護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏-缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有基本了解，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。 護(hù)理措施：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解相關(guān)疾病知識(shí)，發(fā)宣教資料，科室定期舉行講座，使患者能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。,護(hù)理評(píng)價(jià)：

5、患者了解疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。三、護(hù)理問(wèn)題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與放療有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者照射野皮膚完好。 護(hù)理措施：告知患者保持照射野皮膚清潔、干燥，不用堿性液擦洗，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，不搔抓，必要時(shí)予以燒傷濕潤(rùn)膏外涂。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者照射野皮膚完好四、護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)-與放療后白細(xì)胞減少有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者沒(méi)有發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉

6、感染，定期檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)，低于2×109時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，如室內(nèi) 紫外線消毒，減少人員探視，使用升白細(xì)胞的藥，不串病房，不去人多的公共場(chǎng)合，添加衣物避免感冒，所有探視人員和工作人員接觸病人前洗手。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者白細(xì)胞數(shù)正常，咳嗽減輕，痰液減少，為白色粘液痰，未發(fā)生感染。五、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量---與放療所致胃腸反應(yīng)，進(jìn)食量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)均衡。滿足機(jī)體需要量。護(hù)理措施：與病人和家屬共同

7、制定進(jìn)食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類(lèi)、次數(shù)、營(yíng)養(yǎng)搭配和平時(shí)嗜好的食物。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，禁食辛辣刺激的飲食。,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者飲食一般，低于機(jī)體需要量。 六、護(hù)理問(wèn)題：便秘-與長(zhǎng)期放療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能夠保持1-2天排便一次，排便通暢 護(hù)理措施：多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)，予以乳果糖或果導(dǎo)片口服通便治療。必要時(shí)予以開(kāi)塞露塞肛，或遵醫(yī)囑予以清潔灌腸。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便2-

8、3次/日，少量成形黃色軟便，大便通暢。七、護(hù)理問(wèn)題：有跌倒、墜床的危險(xiǎn)---與年齡大及放療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。護(hù)理措施：護(hù)理措施：囑家屬24小時(shí)陪護(hù)在旁，幫助生活作息。床頭懸掛防止跌倒墜床標(biāo)識(shí)，多巡視。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。,補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃：李偉珍主管護(hù)師補(bǔ)充：有跌倒墜床的危險(xiǎn)---與放療有關(guān)。,討論護(hù)理計(jì)劃：葉串連副主任護(hù)師對(duì)一點(diǎn)焦慮、恐懼的心理護(hù)理措施補(bǔ)充：教會(huì)病人放松療法、安靜

9、療法，予以成功病例鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。,宮 頸 癌cerical cancer,一、概述summary ： 最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤, 是危害婦女健康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g52.2歲,主要分布在30-35歲和50-55歲.占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為46.5萬(wàn)人，每年死亡20萬(wàn)人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國(guó)家為智利（15.4/10萬(wàn)

10、），其次為中國(guó)（14.6/10萬(wàn)），第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬(wàn)），日本最低（2.4/10萬(wàn)）。,一、概述：宮頸組織學(xué)的特殊性 宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮組成。（1）宮頸陰道部鱗狀上皮：分為基底帶、中間帶和淺表帶。基底帶：由基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞組成。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細(xì)胞。（2）宮頸管柱狀上皮 為分化良好細(xì)胞。柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化和增生能力。,（3）移

11、行帶（transformation zone） 宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱(chēng)之鱗-柱交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱交接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱(chēng)：移行帶區(qū)。,,,生理性鱗-柱交接部,,正 常 宮 頸,原始鱗-柱交接部,二、病 因Etiology,尚未完全清楚。與下列因素有關(guān)： (1)性行為：過(guò)早、紊亂、(2)早婚<16歲：初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。(3) 分娩：(4

12、)因此時(shí)其下生殖道發(fā)育、尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個(gè)男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。人乳頭瘤病毒（HPV１６、１８亞型）和宮頸病變（不典型增生）,,1.人乳頭瘤病毒感染90%CIN有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。約20%有性生 活婦女感染HPV, 常可自然消退而無(wú)臨床癥狀。,,人乳頭瘤病毒：人乳頭瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳頭狀

13、瘤病毒是一種嗜上皮性病毒，在人和動(dòng)物中分布廣泛，有高度的特異性，長(zhǎng)期以來(lái)，已知HPV可引起人類(lèi)良性的腫瘤和疣，如生長(zhǎng)在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類(lèi)尋常疣、尖銳濕疣以及生長(zhǎng)在粘膜上的乳頭狀瘤。,,HPV是一組病毒的總稱(chēng)，組成一個(gè)科，依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為低危險(xiǎn)型別和高危險(xiǎn)型別HPV，低危險(xiǎn)型別HPV包括HPV6、11、42、43、44等型別，常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變（CIN I），高危

14、險(xiǎn)型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型別，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變（CIN II/III）的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16和18型。,,二、病 因 Etiology,分娩因素： 多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)的作用。多產(chǎn)、密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬(wàn)），分娩7次以上明顯增高（377.52

15、/10萬(wàn)）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,二、病 因 Etiology,男性性行為及有關(guān)因素： 宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對(duì)照組配偶的性伴侶數(shù)為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)系密切的論點(diǎn)也被重視。 高危男子： 凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3~6倍。,三、【病理】 宮頸上皮內(nèi)

16、瘤變（CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。（所謂癌前病變，是從正常細(xì)胞或組織發(fā)展為癌細(xì)胞或組織的過(guò)程，通常有個(gè)延續(xù)的時(shí)間?！氨鶅鋈叻且蝗罩保?,,,近20年呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌有較長(zhǎng)癌前病變階段，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使宮頸癌得到早期診斷和早期治療。其發(fā)病率和死亡率明顯下降。,,,,病理學(xué)診斷與分級(jí) I級(jí)：輕度不典型增生 II級(jí)：中度不典型增生 III級(jí)：重度不典型增

17、生,三、【病理】,宮頸侵潤(rùn)癌(1) 鱗狀細(xì)胞癌：最多見(jiàn)，占８０%，腺癌次之。 巨檢：有4種類(lèi)型。 ① 外生型：最常見(jiàn)，又稱(chēng)菜花型。 ② 內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部浸潤(rùn)，膨大如桶狀，表面僅見(jiàn)糜爛。 ③ 潰瘍型：形成凹陷性潰瘍或空洞樣，形如火山口。 ④ 頸管型：發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管。,宮頸癌類(lèi)型,外生型,潰瘍

18、型,內(nèi)生型,頸管型,宮頸鱗癌—外生型（菜花型）,宮頸鱗癌—潰瘍型（空洞型）,宮頸鱗癌—結(jié)節(jié)型,宮頸鱗癌—糜爛型,三、病 理,（2）腺癌：約占15%~20%，外觀與鱗癌無(wú)特殊差異。 （3） 鱗腺癌（混合癌）：較少見(jiàn)。,宮頸腺癌乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型,宮頸惡性黑色素瘤,,宮頸葡萄狀肉瘤,,宮頸肉瘤,,【臨床分期】國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO，2000）修訂。,0期:原位癌(浸潤(rùn)前癌)。I期:癌灶局限于宮頸(包括累及宮體)。 I

19、A期:肉眼未見(jiàn)癌灶,僅在顯微鏡下診斷。I Al期:間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm,寬度~7mm。 IA2期:間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3至 ≤ 5mm,寬度 ≤ 7mm。 IB期:臨床見(jiàn)癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下病變超過(guò)IA2期范圍。I Bl期:臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑 ≤ 4cm。I B2期:臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑>4cm。,,II期:癌灶超出宮頸,浸潤(rùn)宮旁未達(dá)盆壁。累及陰道但未達(dá)陰道下1/3.IIA期:無(wú)宮旁浸潤(rùn)

20、。IIB期:浸潤(rùn)宮旁。皿期:癌腫擴(kuò)散盆壁和(或)累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎孟積水或無(wú)功能腎。IIIA:癌累及陰道下1/3,但未達(dá)盆腔。IIIB:癌已達(dá)盆壁,或有腎孟積水或無(wú)功能腎。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀脫粘膜膜或直腸粘膜、IVB:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,宮頸癌臨床分期示意圖,Ⅰ期,Ⅱa期,Ⅱb期,Ⅲa 期,Ⅲb期,Ⅳ期,【臨床表現(xiàn)】,Clinical Menifestation癥狀Symptom ：

21、1).陰道流血 Vaginal bleeding 特點(diǎn)：接觸性出血 Contact bleeding 年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。,,2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。 3)

22、.疼痛： 隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4). 鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。 嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 腎盂積水 尿毒毒癥。 晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常見(jiàn)為肺或肝轉(zhuǎn)移。,,臨床表現(xiàn)體征Signs ： 根據(jù)不同類(lèi)型，病人分期不同，局部體征也不同。 如：C

23、IN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅見(jiàn)一般宮頸炎表現(xiàn)。但如病情進(jìn)展:1）外生型：可見(jiàn)宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，3）潰瘍型整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。,【治療原則】

24、,凡經(jīng)宮頸涂片≥ III 級(jí)者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法： 1．CIN：Ⅰ級(jí)暫按炎癥處理，3~6月隨訪刮片或活檢。 Ⅱ級(jí)選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。 Ⅲ級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。,,手術(shù)治療:早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放療 或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。

25、(1) 手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。 Ⅰa1 期：全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留;或可行宮頸椎切術(shù)。 IA2- llB:廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留.,(2 ) 放射治療：適用于Ⅱb期以上病人。 ①體外照射：直線加速器、 60Co ； ②腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射源為

26、137Cs銫、192Ir銥等。,放射治療,宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手 術(shù)患者。(1)術(shù)前放療適用于:①宮頸癌外生型>3cm;②llA期陰道侵犯較多者;③高 危組織類(lèi)型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;④病理分級(jí)II級(jí)以上。,,(2)術(shù)中放療(intraoprative ~adiation therapy, IORT) IORT是指在手術(shù)直視下, 放射線直接對(duì)準(zhǔn)腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與

27、周?chē)馨鸵鲄^(qū)域。1)主要適應(yīng)癥:①術(shù)中肉眼所見(jiàn)腫瘤未能徹底切除;②腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴(kuò)散 至全身;③高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi);④無(wú)術(shù)前放療史;⑤敏感性差的腫瘤;⑥腫瘤完 全切除有困難。,2) 禁忌證:,①?gòu)V泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散;②腫瘤部位深操作困難或危及生命;③腫瘤 病灶未完全在照射范圍內(nèi);④全身情況差,有放療禁忌證。(3)術(shù)后放療：補(bǔ)充手術(shù)不足,主要采取體外照射:①盆腔或腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者;②血管及淋巴管有癌栓

28、且手術(shù)范圍不夠者。 (4)宮頸癌個(gè)體放療應(yīng)根據(jù)病人具體情況和治療設(shè)備調(diào)整放療方案。 (5)不宜手術(shù)治療的放療各期宮頸癌,不適宜手術(shù)的原位癌均可采用放療。,(3)化療,晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療, 手術(shù)或放療的輔助治療。 藥物有順鉑( DDP)、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、 博來(lái)霉素(BLM)、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿(IFO)等。采用聯(lián)合化療,可靜脈或介 入化療。鱗癌:①BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,靜滴,第

29、1天, (先水化); VCR 1mg, 靜推,第2天; BLM20 mg/m2靜滴,第1 -8天,每3周重復(fù)1次,共3個(gè)周期。②BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,靜滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保護(hù)尿路); DDP 50mg/m2 ,靜注, (水化利尿)第1天,每3周重復(fù)1次。 腺癌：順鉑、異環(huán)磷酰胺加絲裂霉素或FU。,【預(yù)后】prognosis與臨床期別、分期及治療方法

30、有關(guān)。 晚期死亡： 早期病例手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者預(yù)后好。尿毒癥——雙側(cè)輸尿管梗阻。 大出血——侵犯大血管。 感染。 惡病質(zhì)：全身衰竭。,,預(yù)防prevention普及防癌知識(shí)，提倡晚婚少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育。 積極治療宮頸炎，注意高危因素。 CIN 診斷及治療。,,【隨訪】 治療后最初2年每3月1次，第3-5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次；第六年每年復(fù)查一次。有癥狀隨時(shí)就診。,,TH