胃腸腫瘤護理查房

1、,武漢協(xié)和醫(yī)院 實習生,,一例直腸癌患者護理查房記錄,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,2,,基本信息腹部腫瘤科 病區(qū)：腹部腫瘤科 床號姓名： 性別： 出生日期 年齡 歲 出生地 省 市 籍貫 省 市 民族 族入院日期,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,3,,主訴： 直腸癌綜合治療半年余現(xiàn)病史： 患者于2016年2月因反復血便就診，行腸鏡考慮直腸癌，遂于同濟醫(yī)院完善分期檢查

2、，腹部CT示直腸占位，胰頭低密度灶，于2016.3.7日行腹腔鏡下直腸超低位前切除+回腸雙腔造口術，術中示腫瘤距肛門4CM，術后病理示，直腸中分化腺癌侵及腸壁肌層，腸周淋巴結12枚未見轉移，術后行替吉奧治療2周期，治療期間腫瘤標志物CEA進行性上升，2016年5月入我院復查CT提示盆腔淋巴結腫大，后完善全身PET-C T考慮盆腔淋巴結轉移可能性大，向患者交代病情，并于6月6日、6月24日及7月8日起行folfox4方案化療三周期，患者耐

3、受可，復查瘤標志物較前升高，查胸腹盆CT提示盆腔淋巴結較前略縮小，聯(lián)系外科并向患者交代病情后，于20 16年8月4日行剖腹探查術+左側盆腔淋巴結清掃術+盆腔種植灶切除+腹腔腫瘤切除術+雙側附件切除+闌尾切除術+回腸造瘺還納術，現(xiàn)患者恢復可，于2016年9月22日、10月8日行folfox4方案化療兩周期，現(xiàn)為進一步診治入院。起病以來精神體力可，食欲睡眠可，大小便正常。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,4,大腸癌（結腸癌+直腸癌）的發(fā)病

4、率在我國位于惡性腫瘤的第三位。流行病學特點：世界范圍內(nèi)，結腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，直腸癌的發(fā)病率基本穩(wěn)定不同地區(qū)大腸癌的發(fā)病率有所差異，發(fā)達地區(qū)（美國、加拿大）發(fā)病率高，城市居民發(fā)病率高于農(nóng)村發(fā)病率隨年齡增加而增加男性大腸癌的發(fā)病率及死亡率略高于女性結腸癌根治性切除術后5年生存率一般為60%~80%，直腸癌為50%~70%,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,5,病因飲食習慣 與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關性。過

5、多攝入腌制及油炸食品可增加腸道中致癌物質，誘發(fā)大腸癌；維生素、微量元素及礦物質缺乏均可能增加大腸癌發(fā)病率。遺傳因素 癌前病變 分型大體分型：隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型組織學分類：腺癌、腺鱗癌惡性程度：Broders分級I級：75%以上癌細胞分化良好，屬高分化癌，低度惡性II級：25%~75%癌細胞分化良好，屬中度分化癌，中度惡性III級：分化良好的癌細胞不到25%，屬低分化癌，高度惡性IV級：

6、未分化癌，惡性程度高擴散與轉移 直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,6,臨床病理分期 目前采用的是國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）于2003年修改的TNM分期及我國1984年提出的Dukes改良分期。Dukes改良分期A期：癌腫局限于腸壁，未突出漿膜層，又分為3期。A1：癌腫侵及黏膜或黏膜下層；A2：癌腫侵及腸壁淺肌層；A3：癌腫侵及腸壁深肌層。B期：癌腫侵入

7、漿膜或漿膜外組織、器官，未發(fā)生淋巴結轉移。C期：癌腫侵及腸壁任何一層，但有淋巴結轉移，可分為兩期。C1：淋巴轉移僅限于癌腫附近；C：：淋巴轉移到系膜及其根部淋巴結。D期：已發(fā)生遠處轉移或腹腔轉移或廣泛侵及鄰近臟器。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,7,TNM分期T代表原發(fā)腫瘤，Tx為無法估計原發(fā)腫瘤；To為無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis為原位癌；T1為腫瘤侵犯黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層；T3為腫瘤穿透固有肌層至漿，或浸潤未被腹

8、膜覆蓋的結直腸周圍組織；T4為腫瘤直接侵犯其他臟器或組織和（或）穿透臟腹膜。N代表區(qū)域淋巴結，Nx為區(qū)域淋巴結無法評估；No為無區(qū)域淋巴結轉移；N1為有1~3個區(qū)域淋巴結轉移；N2為≥4個區(qū)域淋巴結轉移。M代表遠處轉移，Mx為遠處轉移無法估計；Mo為無遠處轉移；M1為有遠處轉移,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,8,臨床表現(xiàn)(1)癥狀：早期僅有少量便血或排便習慣改變，易被忽視。①直腸刺激癥狀：便前常有肛門下墜、里急后重和排便不

9、盡感；晚期可出現(xiàn)下腹痛；②黏液血便：為直腸癌病人最常見的臨床癥狀，80% ~90%病人可發(fā)現(xiàn)便血；③腸腔狹窄癥狀：癌腫增大引起腸腔縮窄，初始大便變形、變細之后可有腹痛、腹脹、排便困難等慢性腸梗阻癥狀；④轉移癥狀 (2)體征：在我國多數(shù)直腸癌病人可通過直腸指診在直腸管壁捫及腫塊，多質硬，不可推動，同時還能初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關系。直腸指診也是診斷直腸癌的最直接和主要的方法。,,,,,病案介紹,疾病

10、介紹,護理,9,輔助檢查1．直腸指診是診斷直腸癌的最主要和直接的方法之一。通過直腸指診可初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關系。女性直腸癌病人應行陰道檢查及雙合診檢查。 2.實驗室檢查 （1）大便隱血試驗：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。持續(xù)陽性者應行進一步檢查 （2）腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）測定對大腸癌癌的診斷和術后監(jiān)測較有意義 ，但CEA用于診斷早期直腸癌價值不大。主要用于監(jiān)

11、測大腸癌的復發(fā)，但對術前不伴有CEA升高的大腸癌病人術后監(jiān)測復發(fā)無重要意義。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,10,輔助檢查3.影像學檢查（1）鋇劑灌腸檢查：是結腸癌韻重要檢查方法，可觀察到結腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。（2）B超和CT檢查：有助了解直腸癌的浸潤深度及淋巴轉移情況。（3）MRI轉移：對直腸癌的T分期及術后盆腔、會陰部復發(fā)的診斷較CT優(yōu)越（4）PET-CT檢查：即正電子發(fā)射體層顯像與X線計算機斷層成

12、像相結合。在對病灶進行定性的同時還能準確定位，大大提高了診斷的準確性及臨床實用價值。4、內(nèi)鏡檢查 可通過直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、腸腔狹窄的程度等，并可在直視下獲取活組織進行病理學檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,11,治療手術切除是大腸癌的主要治療方法，同時配合化療、放療等綜合治療可在一定程度上提高療效。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,護理診斷：

13、焦慮 與對癌癥治療缺乏信心及擔心造口影響生活產(chǎn)生并發(fā)癥有關護理目標：病人焦慮減輕護理措施：指導病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理方面的新進展，樹立與疾病斗爭的勇氣和信心。護理評價：患者焦慮減輕，積極配合治療,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,護理診斷：營養(yǎng)失調 與腫瘤慢性消耗、放化療反應有關護理目標：患者的營養(yǎng)狀況得以維持或改善護理措施：①進食易消化的熟食，防止因飲食不結導致細菌性腸炎等引起腹瀉②

14、調節(jié)飲食，避免使用過多的粗纖維食物和可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物③一高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主④少吃辛辣刺激食物，多飲水護理評價：患者營養(yǎng)狀況改善,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,護理診斷：自我形象紊亂 與行腸造口后排便方式改變有關護理目標：病人能適應新的排便方式，并自我認可護理措施：向患者解釋造口可能出現(xiàn)的情況和護理方法。并與其溝通，使其了解造口并不會對日常生活、工作造成太大影響，增強治療疾病的信心，提

15、高適應能力護理評價：患者自我認可,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,健康宣教1．社區(qū)宣教 ①建議定期進行糞便潛血試驗、乙狀結腸鏡檢、纖維結腸鏡檢等檢查，做到早診斷，早治療；②警惕家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉病性結腸癌；③積極預防和治療結直腸的各種慢性炎癥及癌前病變；④注意飲食及個人衛(wèi)生，預防和治療血吸蟲?。虎荻噙M食新鮮蔬菜、水果等高纖維、高維生素飲食，減少食物中動物性脂肪攝入量。2．飲食調整 根據(jù)病人情況調節(jié)飲食保肛手術

16、者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行腸造口者則需注意控制過多粗纖維食物，及過稀、可致脹氣的食物。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,健康宣教3．活動 參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉，應盡可能地融入正常的生活、工作和社交活動巾。有條件者’可參加造口病人聯(lián)誼會，學習交流彼此的經(jīng)驗和體會，重拾自信。4．指導病人正確進行結腸造口灌洗其目的是洗出腸內(nèi)積氣、糞便；養(yǎng)成定時排便習慣。定時結腸

17、灌洗可以訓練有規(guī)律的腸道蠕動，使兩次灌洗之間無糞便排出，從而達到人為控錨排便，養(yǎng)成相似于常人的習慣性排便行為。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,健康宣教5.復查 每3~6個月定期門診復查。行永久性結腸造口病人，若發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫(yī)院就診；行化學治療、放射治療病人，定期檢查血常規(guī)，出現(xiàn)白細胞和血小板計數(shù)明顯減少時，遵醫(yī)囑及時暫?；瘜W治療、放射治療。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,人文關懷1

18、、提供心理支持　癌癥患者大多表現(xiàn)出悲觀失望，最常見的負性情緒有恐懼、抑郁、焦慮、敵對、悲傷和絕望等。有針對性的心理護理可減輕患者心理負擔，緩解抑郁、焦慮情緒，使患者思想放松，情緒穩(wěn)定，可以提高患者對不適的耐受程度，減輕痛苦。2、減輕患者疼痛　護士的密切觀察和及時提供適宜的止痛方法是控制疼痛的主要因素。因此，應密切觀察患者病情，主動關心患者，重視患者主訴，告知患者如有不適要主動告訴醫(yī)護人員，現(xiàn)有的藥物能較好地控制疼痛。在發(fā)達國家，已將

19、疼痛控制的滿意度作為醫(yī)療護理質量的重要標準之一。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,人文關懷3、個性化護理　通過對患者的全面評估、病情觀察，選擇患者易于接受的健康教育內(nèi)容，適宜的護理方法，為患者提供個性化護理報務。根據(jù)患者的心理承受能力、性格、文化涵養(yǎng)、受教育程度、病情輕重區(qū)別對待4、親情支持　由于此類患者病程長，患者性情發(fā)生了改變，部分患者家屬不能理解患者，存在厭煩情緒，此時護士要做好協(xié)調工作，勸告患者家屬諒解患者的行為，多陪

20、伴患者，盡可能的體貼患者，生活上多給予照顧，加強交流，使病房充滿家庭式愛撫與溫暖，淡化患者的角色，使患者有安全感，歸宿感。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護理,人文關懷5、飲食護理　了解患者的飲食需求，盡量滿足患者的口味，食物注意色、香、味，促進食欲，少量多餐，忌過甜、辛辣、刺激性食物，鼓勵多吃雜食，保持營養(yǎng)平衡，提高機體免疫功能。注意保持良好的就餐環(huán)境，協(xié)助就餐前洗手，臥床患者給予半坐臥位，飯后漱口，促進舒適。,謝謝！,Than