急診科護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房閉合性腹部損傷：脾破裂,保山市人民醫(yī)院急診科 王顥燁,目 錄,01,相關(guān)知識(shí),基本概述,脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)。外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。所

2、以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。,脾臟解剖,左肋區(qū)與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場所。,病因,一、外傷性破裂（占絕大多數(shù)）1、開放性脾損傷： 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷，子彈傷戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。2、閉合性脾損傷： 多由于摔跌、車禍、拳擊

3、等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成，為日常生活中常見的一種腹部損傷。二、自發(fā)性破裂（極少見） 主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。三、醫(yī)源性脾破裂：多見于在手術(shù)過程中操作不當(dāng)引起。,脾臟破裂,脾破裂分類,,,,被膜下破裂：傷在脾實(shí)質(zhì)周邊部,中央型破裂：傷在脾實(shí)質(zhì)深部,真性破裂（85%）：破損累及被膜,分級(jí),Ⅰ級(jí)： 脾被

4、膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米；Ⅱ級(jí) ：脾裂傷長度>5.0，深度>1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí) ：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累；Ⅳ級(jí)： 脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累。,臨床癥狀和體征,臨床表現(xiàn),脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為其特征，并常與出血琩和血速度密切相關(guān)，出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，傷情十分危急。

5、創(chuàng)傷性脾破裂的診斷主要依賴：①損傷病史；②臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn); ③腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。,輔助檢查,1、B型超聲檢查 這是一種常用的無創(chuàng)檢查，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。是首選的檢查方法。2、CT檢查 能清楚地顯示脾臟的形態(tài)，對(duì)診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷。3、腹部X線檢查 脾破裂后，由于血液集聚在左上腹腔，X線透視可

6、見左側(cè)膈肌升高。,輔助檢查,4、診斷性腹腔穿刺術(shù) 疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5、實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。,治療原則,保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)前脾破裂的處理原則雖仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。

7、下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用：脾修補(bǔ)術(shù)，部分脾切除術(shù)，全脾切除術(shù)。,手術(shù)治療,1、脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。2、部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。3.全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。,護(hù)理措施,1、一般護(hù)理（1）做好術(shù)前指導(dǎo)  備皮，洗澡，更衣，抗生素皮試等。  術(shù)前禁食禁水，

8、取下假牙，貴重物品交予家屬。  囑患者保持情緒穩(wěn)定，過度焦慮者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。（2）嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)傷員病情變化：把病人的脈率、血壓、神志、氧飽和度(SPO2)及腹部體征作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，建立治療時(shí)的數(shù)據(jù)，為動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人生命體征提供依據(jù)。   （3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽液及血漿或代用品，擴(kuò)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善休克狀態(tài)。,護(hù)理措施,（4）保持呼吸道

9、通暢：及時(shí)吸氧，改善因失血而導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)，改善有效通氣量，并注意清除口腔中異物、假牙，防止誤吸，保持呼吸道通暢。    （5）密切觀察病人尿量變化：懷疑脾破裂病員應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，觀察單位時(shí)間的尿量，如尿量＞30ml/h，說明病員休克已糾正或處于代償期。如尿量＜30ml/h甚至無尿，則提示病人已進(jìn)入休克或腎功能衰竭期。 （6）術(shù)前準(zhǔn)備：觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48小時(shí)內(nèi)輸血超過1

10、 200m1)或有其他臟器損傷，應(yīng)立即做好藥物皮試、備血、腹部常規(guī)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理措施,2、心理護(hù)理           對(duì)病人要耐心做好心理安撫，讓患者知道手術(shù)的目的、意義及手術(shù)效果，消除緊張恐懼心理，還要盡快通知家屬并取得其同意和配合，使病人和家屬都有充分的思想準(zhǔn)備，積極主動(dòng)配合搶救和治療。3、術(shù)后護(hù)理 

11、;        (1)體位：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，如清醒后血壓平穩(wěn)，病情允許可采取半臥位，以利于腹腔引流。患者不得過早起床活動(dòng)。一般需臥床休息10～14天。以B超或CT檢查為依據(jù)，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動(dòng)。,護(hù)理措施,（2）密切觀察生命體征變化：按時(shí)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續(xù)在3

12、8℃～40℃ 2～3周，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱為“脾熱”。對(duì)“脾熱”的病人，按高熱護(hù)理及時(shí)給予物理降溫，并補(bǔ)充水和電解質(zhì)。    （3）管道護(hù)理：保持深靜脈留置管輸液通暢，保持無菌，定期消毒。保持胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫落，注意引流物的量及性狀的變化。若引流管引流出大量的新鮮血性液體，提示活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 （4）改善機(jī)體狀況，給予營養(yǎng)支持：術(shù)后保證

13、病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，避免酸堿平衡失調(diào)，腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、血漿等，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥。,健康教育,(1)病人住院2～3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。       (2)囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)

14、停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。       (3)繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。           (4)避免增加腹壓，保持排便通暢，避免劇烈咳嗽。  

15、     (5)脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠的公共場所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。,02,病例導(dǎo)入,病史匯報(bào),病史匯報(bào),,,,發(fā)病過程,,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：患者自訴半小時(shí)前因車禍致傷，傷后感腹部疼痛，立即送往我科，急診行頭胸腹CT檢查示脾破裂，我科以“脾破裂”收住院。傷后精神較差，未進(jìn)飲食，大小便未解。,入院查體：T36.4℃，P90次/分，R21次

16、/分，BP：120/78mmHg。神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。上腹部壓痛明顯，反跳痛及腹肌緊張，以左上腹部較甚。,既往史：無藥物食物過敏史，無手術(shù)、外傷及輸血史；無高血壓、糖尿病病史；,病史匯報(bào),輔助檢查：CT檢查示： 1、脾臟破裂傷并包膜下血腫可能； 2、腹腔及盆腔少量積血； 3、左側(cè)第4肋骨骨折； 4、右腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心動(dòng)過速實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.89x10^9/L（正常值3.5-9.5）

17、,03,護(hù)理查房,27,,,行急診手術(shù),04,03,05,01,02,嚴(yán)格觀察生命體征,留置胃管、導(dǎo)尿管,迅速補(bǔ)充血容量,交叉配血實(shí)驗(yàn),術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月14日 一、護(hù)理診斷： 焦慮、恐懼：與創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者的焦慮。2、幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與配合治療。3、鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相

18、支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。二、護(hù)理診斷：體液不足：與外傷失液、失血有關(guān)護(hù)理措施：1、積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。2、密切觀察患者的神志、生命體征、皮膚的濕溫度及尿量。3、給予氧氣吸入，保暖。4、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、更衣、備血、藥敏、禁食禁飲。,2017年9月14日 手術(shù)當(dāng)日,術(shù)前準(zhǔn)備情況：患者全身情況良好，給予備皮、更衣，交待術(shù)前注意事項(xiàng)。于10:03在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)、脾切除術(shù)，于12:4

19、1術(shù)畢安返病房，采取去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，術(shù)部切口輔料完整干燥無滲血，留置左側(cè)、右側(cè)腹腔引流管各1根，引流通暢，留置胃管、尿管引流通暢，均固定妥善。手術(shù)室?guī)胱笊现珳\靜脈、右頸內(nèi)深靜脈置管輸液暢，固定妥善。交待術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后給外科一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧，抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月14日 手術(shù)當(dāng)日護(hù)理措施： 1、體位 全麻后回病房，采取去枕

20、平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，防止誤吸。待全麻清醒后6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)改為半臥位以利于腹腔引流，減輕疼痛，改善呼吸循環(huán)功能。 2、觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，觀察病人的手術(shù)切口情況，觀察引流液的量、顏色，定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。測中心靜脈壓。 3、禁食水、胃腸減壓。 （1）妥善固定并觀察胃液的色、質(zhì)，做好口腔護(hù)理。 （2）保持有效胃腸減壓，觀察胃管是否通暢。 （3）向

21、病人解釋留置胃管的重要性，取得配合，防止自行拔管。 4、腹腔引流管的護(hù)理 觀察引流液的量、顏色，妥善固定，保持引流通暢，定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。,術(shù)后護(hù)理,2017年9月14日 手術(shù)當(dāng)日護(hù)理診斷： 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施： 1、生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助 病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。 2、 做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼

22、痛。 3、患者訴切口疼痛遵醫(yī)囑給予注射用雙氯芬酸鈉利多卡因75mg肌肉注射。 4、患者仍訴切口疼痛，遵醫(yī)囑給予地佐辛1支肌肉注射。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴疼痛稍緩解。,護(hù)理措施,32,術(shù)后護(hù)理,2017年9月15日 術(shù)后第一天一、護(hù)理診斷： 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施： 1、講解疼痛的原因、時(shí)間。 2、調(diào)至舒適體位，雙腿屈膝側(cè)臥位或半臥位。 3、患者訴

23、切口疼痛，遵醫(yī)囑給予注射用雙氯芬鈉利多卡因75mg肌肉注射。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自述疼痛減輕。,33,術(shù)后護(hù)理,2017年9月15日 術(shù)后第一天二、護(hù)理診斷： 清理呼吸道無效：與切口疼痛有關(guān)護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。 2、將病人采取舒適臥位，定時(shí)翻身拍背。 3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者咳嗽、咳痰得到有效改善。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,20

24、17年9月15日 術(shù)后第一天三、護(hù)理診斷： 潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施： 1、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)。 2、保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。 3、嚴(yán)密觀察患者切口敷料滲血情況。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生出血情況。,35,2017年9月16日 術(shù)后第二天一、護(hù)理診斷： 焦慮、恐懼：與創(chuàng)傷所致的

25、疼痛，擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān)護(hù)理措施： 1、向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾病的愈合過程。 2、介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。 3、對(duì)病人提出的問題予以明確有效地答復(fù)。 4、多和患者交流，鼓勵(lì)說出感受并給以理解。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮改善。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月16日 術(shù)后第二天二、護(hù)理診斷：有皮膚破潰及壓瘡的可能：與長期

26、臥床、營養(yǎng)供給不足有關(guān)護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)患者營養(yǎng)。 2、保持患者床單位的整潔，定時(shí)協(xié)助患者更換體位。 3、定時(shí)協(xié)助患者更換體位，必要時(shí)在骨突處加氣墊，多按摩擦浴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者改二級(jí)護(hù)理能扶行下床活動(dòng)，未出現(xiàn)皮膚破潰及壓瘡情況。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月16日 術(shù)后第二天三、護(hù)理診斷：低效性呼吸形態(tài)：與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關(guān)護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者取舒適

27、臥位，保持病房環(huán)境的清潔。 2、認(rèn)真聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入Bid。 3、指導(dǎo)鼓勵(lì)患者自行進(jìn)行吹氣球運(yùn)動(dòng)，有效鍛煉肺活量。 4、加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折斷端的愈合。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，無哮鳴音，主觀感覺良好。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月17日 術(shù)后第三天一、護(hù)理診斷： 活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)生活護(hù)理

28、。 2、給予營養(yǎng)支持。 3、根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者部分生活能自理。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,2017年9月17日 術(shù)后第三天二、護(hù)理診斷： 潛在并發(fā)癥：感染（與脾切除術(shù)后免疫力降低有關(guān)）護(hù)理措施： 1、保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。 2、觀察引流液的量、顏色，定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。

29、 3、術(shù)后注意觀察病人的體溫，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染。,04,健康指導(dǎo),41,健康教育,入院宣教：1、病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生和護(hù)士、規(guī)章制度。2、根據(jù)病情，解釋相關(guān)治療、護(hù)理措施的目的及配合要點(diǎn)：（1）吸氧：提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。（2）心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測患者生命體征變化，避免發(fā)生失血性休克。（3）留置胃管：減輕胃腸脹氣。（4）留置尿管：避免術(shù)中損傷膀胱。

30、（5）輸液、輸血：為患者補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。3、解釋術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查的目的及配合要點(diǎn)：（1）備皮、更衣：預(yù)防切口感染。（2）禁食禁飲：預(yù)防術(shù)中嘔吐引起窒息。,42,健康教育,術(shù)前指導(dǎo)：1、評(píng)估病人及家屬對(duì)健康教育的需求和接受能力。2、指導(dǎo)患者或家屬詳細(xì)描述患者的既往史、現(xiàn)病史，過敏史。3、告知家屬肝脾破裂的嚴(yán)重性，可能會(huì)引起大出血及休克，嚴(yán)重時(shí)危及生命，需嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常立即呼救。4、告知檢查的注意事項(xiàng)

31、，幫助患者快速完成各項(xiàng)檢查，明確診斷疾病，以免延誤治療。5、做好患者的心理護(hù)理，安慰患者，耐心解釋病情，介紹治療措施消除恐懼心理，取得患者的配合。6、告知手術(shù)的必要性，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。,43,健康教育,術(shù)后指導(dǎo)：1、去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，防止誤吸。2、注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。3、避免增加腹壓，保持排便通暢，避