腫瘤科宮頸癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房分析

1、宮頸癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房,,主要內(nèi)容,,,病歷簡(jiǎn)介,,護(hù)理問題,,護(hù)理措施,,討 論 補(bǔ)充相關(guān)知識(shí),,查房目的,1、了解宮頸癌的病因、病理生理2、掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)3、了解宮頸癌的輔助檢查4、熟悉宮頸癌的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進(jìn)展5、掌握宮頸癌化療適應(yīng)癥、主要化療藥物及化療病人的健康宣教6、如何預(yù)防宮頸癌,概述,常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅婦女的生命。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。 發(fā)病年齡呈年輕

2、化趨勢(shì) 早期診斷與早期治療(陰道脫落細(xì)胞涂片檢查) 發(fā)病率和死亡率明顯下降,病例介紹 （一）,患者 女 37歲 因接觸性出血，宮頸癌術(shù)后2月余，擬行化療收入院，患者因出現(xiàn)性生活后陰道出血，于 2014年3月于某醫(yī)院行陰道鏡檢查及宮頸活檢診斷為宮頸癌，后至某醫(yī)院于2014年3月20日全麻下行盆腔淋巴清掃+廣泛子宮切除+雙側(cè)卵巢移位術(shù)+陰道延長(zhǎng)術(shù)+盆腔粘連分離術(shù)+雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)，術(shù)后病理示：1.宮頸浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌

3、2.增生期子宮內(nèi)膜 3.髂內(nèi)淋巴結(jié)異位囊腫。術(shù)后恢復(fù)可，于4月13日、5月4日、5月26日行多西他賽120mgd1和順鉑30mgd1-4化療三周期，化療后引起骨髓抑制和胃腸道副反應(yīng)，予以對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，今為繼續(xù)化療入院。,病例介紹（二）,入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，可見一縱行長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，愈合可，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。既往病史診療計(jì)劃：二級(jí)護(hù)理，軟食，完善

4、血常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標(biāo)志物、心電圖等檢查，明確全身情況，給予護(hù)胃、護(hù)肝、止嘔、中成藥抗腫瘤及支持治療，視病情變化調(diào)整治療方案。,病例介紹（三）,輔助檢查： 血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)--3.2×109/L 血紅蛋白--112g/L 紅細(xì)胞數(shù)

5、--3.74×1012/L 腫瘤標(biāo)志物示：癌胚抗原5.7ng/ml、糖基類抗原 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖結(jié)果均在正常范圍。 化療方案：多西他賽120mgd1和順鉑30mgd1-4,病例介紹（四）,現(xiàn)病史：患者病程中無腹痛，無陰道出血，無發(fā)熱、畏寒，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹瀉，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。今查

6、體： 體溫-- ℃ 脈搏-- 次/分 呼吸-- 次/分 血壓-- ㎜Hg,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（一）,護(hù)理診斷：焦慮——與確診癌癥，擔(dān)心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，主

7、任，護(hù)士長(zhǎng)，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當(dāng)?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對(duì)待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護(hù)理目標(biāo)：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（二）,護(hù)理診斷：感染——與PICC靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)

8、護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格無菌操作，PICC靜脈置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口及PICC靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。 3、保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制人員探視，避免交叉感染。 4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如白細(xì)胞<3 X 109/L,血小板<50 X 109/L,血紅蛋白<8

9、0g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若白細(xì)胞<1 X 109/L，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動(dòng)；病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護(hù)理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時(shí)處理；按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的生物制劑重組人粒細(xì)胞集落刺激因子如瑞白皮下注射護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，PICC處干燥無滲血，術(shù)后傷口干燥，化療期間未發(fā)生感染。,護(hù)理診斷、護(hù)理措

10、施與護(hù)理目標(biāo)（三）,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)缺乏——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一）護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前半小時(shí)靜脈滴注或靜脈推注格拉司瓊（或昂丹司瓊、帕諾司瓊等）及地塞米松10mg。2、指導(dǎo)患者化療期間以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。3、發(fā)生嘔吐時(shí)，

11、我們?cè)谂苑龀?，協(xié)助患者漱口，及時(shí)撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，營(yíng)養(yǎng)正常。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（四）,護(hù)理診斷：舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、使用多西他賽時(shí)可能出現(xiàn)低血壓、竇性心動(dòng)過速、心悸、肺水腫及高血壓等，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2、多西他賽可引起紅斑，主要見于手、足，

12、也可發(fā)生在臂部，臉部及胸部的局部皮疹，有時(shí)伴有搔癢等，用藥前肌注非那根及靜推地塞米松，予以心電監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)以上癥狀立即停藥。在化療前我們告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，并說明這種反應(yīng)只是暫時(shí)的，停藥后癥狀會(huì)迅速消失，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，安心接受并完成化療。3、給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。4、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于2000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏

13、色。護(hù)理目標(biāo)：患者無明顯心理及軀體不適感。,順鉑的藥理作用：屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實(shí)體腫瘤均能顯示療效。不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，血小板減少相對(duì)較輕。骨髓抑制一般在3周左右達(dá)高峰，4~6周恢復(fù)。2. 胃腸道反應(yīng)：最常

14、見，且明顯，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等3.腎臟毒性：是最常見又嚴(yán)重的毒性反應(yīng)4神經(jīng)毒性：與總量有關(guān)，大劑量及反復(fù)用藥時(shí)明顯，損傷耳柯替口器的毛細(xì)胞5.其他反應(yīng)：少數(shù)患者出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肝功能損害。,多西他賽藥理作用：為紫杉類藥物，通過促進(jìn)微管雙聚體裝配成微管，同時(shí)通過防止去多聚化過程而使微管穩(wěn)定，阻滯細(xì)胞于G2和M期，從而抑制癌細(xì)胞的有絲分裂和增殖 。一般和其他化療藥物聯(lián)合使用，與順鉑聯(lián)合使用時(shí)，宜先用多西他賽后用順

15、鉑，以免降低多西他賽的消除率；而與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(shí)，給藥順序與上述相反，宜先予蒽環(huán)類藥物后予多西他賽。 不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少是最常見的副反應(yīng)而且通常較嚴(yán)重2.皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑，主要見于手、足，也可發(fā)生在臂部，臉部及胸部的局部皮疹，有時(shí)伴有搔癢。3可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng) 4.心血管副反應(yīng)如低血壓、竇性心動(dòng)過速、心悸、肺水腫及高血壓等有可能發(fā)生。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（五）,護(hù)理診斷

16、：管道脫出的可能--與患者留置PICC有關(guān)。護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定做到牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（六）,護(hù)理診斷：自我形象紊亂

17、--與手術(shù)后形體改變及脫發(fā)有關(guān)。護(hù)理措施：1、為預(yù)防脫發(fā)，在化療前10min我們指導(dǎo)病人頭部怎樣放置冰帽，其目的使頭皮冷卻局部血管痙攣，減少藥物到達(dá)毛囊而減輕脫發(fā)。發(fā)生脫發(fā)時(shí)要注意保護(hù)頭部，避免日曬，外出時(shí)要帶帽，告知病人不要使用對(duì)頭發(fā)有刺激性的洗發(fā)液，同時(shí)建認(rèn)議患者戴假發(fā)或帽子，以消除患者不良心理刺激。化療停止后脫發(fā)也會(huì)慢慢停止，需勤洗頭發(fā)，水勿太熱。及時(shí)治療頭屑過多。脫發(fā)患者不要損害頭發(fā)。無論染色、脫色、燙發(fā)，卷曲等，都要謹(jǐn)慎

18、操作。注意休息，避免過度疲勞。注意不要使用速效生發(fā)劑。2、醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)、及時(shí)了解患者心理狀態(tài)和現(xiàn)存的心理問題，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。運(yùn)用有效地溝通和情感技巧來增強(qiáng)信任和安全感，以此來解決患者的心理問題。護(hù)理目標(biāo)：使患者建立對(duì)形體改變及脫發(fā)的正確認(rèn)識(shí)和正確評(píng)價(jià),適時(shí)調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。,護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（七）,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解不足有關(guān)護(hù)理措施：1.講解宮頸癌的相關(guān)知識(shí).（介紹疾病的治療進(jìn)展及相關(guān)病人的

19、預(yù)后，消除患者的恐懼心理，讓患者對(duì)自身疾病有所了解）2.用藥指導(dǎo)：平時(shí)用藥指導(dǎo)；化療期間予以化療藥物相關(guān)知識(shí)宣教。3.飲食指導(dǎo)：護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)自身疾病有所了解。,補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo),主持人：,,護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部總結(jié),,補(bǔ)充相關(guān)知識(shí),,什么是宮頸癌,婦科惡性腫瘤,病因,高危因素,早婚、早孕多產(chǎn),高危男子,病毒感染HPV、HSV-IICMV,性亂史,慢性宮頸炎,,,,,,病理,90%的宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)移行

20、帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū)),病理 ——分型,1 ．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。 2 ．內(nèi)生型：又稱浸潤(rùn)型。癌組織宮頸深部組織浸潤(rùn)、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。 3 ．潰瘍型：不論外生型或內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個(gè)子宮頸為一空洞所替代，因常有繼

21、發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。4 ．頸管型：環(huán)繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。,病理學(xué),鱗狀細(xì)胞癌：約占80%～85%腺癌（包括粘液腺癌、宮頸惡性腺癌）：約占15%～20%腺鱗癌：3%～5%,鱗癌,高分化浸潤(rùn)性腺癌,顯微鏡檢,腺癌：1 粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。　 宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸

22、潤(rùn)宮頸壁深層。 2 鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主,分類,轉(zhuǎn)移途徑,1.直接蔓延 最常見，向鄰近器官、組織擴(kuò)散。前、后、上、下、左、右浸潤(rùn)。,轉(zhuǎn)移途徑,2.淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴(kuò)散 一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁淋巴結(jié)3. 血行轉(zhuǎn)移

23、 肺、肝、骨等,臨床表現(xiàn),(1) 陰道流血,早期：接觸性出血，量少 中期：不規(guī)則出血 晚期：出血較多或致命性大出血,外生型：出血多，早內(nèi)生型：出血晚，少老年人：絕經(jīng)后不規(guī)則流血,臨床表現(xiàn),(2)陰道排液,早期：少、水樣、血水樣、腥臭味晚期：多為膿血樣，米湯樣，惡臭,(3)晚期癌癥狀,根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛，腎盂積水—尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭,臨床表

24、現(xiàn),2.體征,鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同,外生型：息肉或菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑晚期：凹陷性潰瘍、空洞、冰凍骨盆,輔助檢查,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普查最常用的方法，也是目前發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法。 碘試驗(yàn)：正常染成棕色，宮頸管柱狀上皮、瘢痕、糜爛等不著色。 陰道鏡檢查：可將宮頸放

25、大16-100倍，見到鱗一柱狀上 皮交界處取材準(zhǔn)確。 宮頸活檢：確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法。宮頸錐切術(shù),治療原則,手術(shù)治療——ⅠA -ⅡB早期手術(shù)加放射治療——ⅡB-Ⅳ;全身狀況差不能手術(shù)者；病灶大術(shù)前放療；術(shù)后放療。化療——主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。放射治療——適用于各期宮頸癌患者。,一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、托泊替康聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，

26、 順鉑+托泊替康、 順鉑+吉西他濱順鉑+多西他賽用藥途徑： 靜脈或動(dòng)脈灌注化療,適應(yīng)證： 宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療 與放療同步化療 不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。,化 療,化療病人的健康宣教,1、局部刺激 ：許多化療藥物都會(huì)刺激靜脈，造成靜脈炎。有時(shí)使用不慎，藥物滲漏出血管外。2、消化道反應(yīng)：（1）惡心，嘔吐的防治

27、 （2）腹痛、腹瀉的 （3）腹脹，便秘防治3、骨髓抑制：最易出現(xiàn)的是白細(xì)胞下降。4、肝功損害：多數(shù)表現(xiàn)為單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高。5、腎損害：鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000ml，維持尿量在每日3000ml以上6、脫發(fā),化療病人的健康宣教,7、出血：病人體內(nèi)的血小板數(shù)量也會(huì)

28、減少8、疲勞9、口腔潰瘍：化療藥物也可能影響口腔粘膜細(xì)胞，引起口腔 粘膜潰瘍。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乜谇蛔o(hù)理自我防護(hù)：化療后為了預(yù)防靜脈炎發(fā)生，雙手應(yīng)浸泡在冷水中。夏天可用冰水或冰毛巾濕敷，每天2-3次?；熐安灰诉M(jìn)食過飽，另外進(jìn)食不宜油膩，宜清淡易消化，每頓飯后都要刷牙，并使用柔軟的牙刷，禁用牙簽剔牙。平時(shí)飲食清淡，可口為宜，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，維生素的攝入。注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，口腔，肛門保持清潔。,

29、隨 訪,1、復(fù)查期限為治療后第一年，每1～3個(gè)月復(fù)查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復(fù)查一次，此后年年復(fù)查一次，患者如有異?？呻S時(shí)就診。未按期復(fù)查者，每年至少信訪一次。2、復(fù)查項(xiàng)目：詢問自覺癥狀，勞動(dòng)力恢復(fù)狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。,飲食指導(dǎo),預(yù)防化療、放療副作用食物：豆腐、豬肝、青魚、鯽魚、墨魚、鴨、牛肉、田雞、山楂、烏梅、綠豆、無花果化療后忌吃

30、什么？忌煙酒及辛辣刺激性食物。忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物忌羊肉、韭菜、狗肉、胡椒、姜、桂皮等溫?zé)嵝允澄锛晒u等食物,討論：如何才能預(yù)防宮頸癌,宮頸癌有一系列的癌前病變。從一般的宮頸的癌前病變發(fā)展到宮頸癌大約需10年的時(shí)間，從這個(gè)角度看，宮頸癌并不可怕，它是一種可預(yù)防、可治愈的疾病，防治的關(guān)鍵在于：加強(qiáng)健康教育。提高防范意識(shí)注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，避免過早性生活及性生活紊亂定期做宮頸癌篩查，有條件者每年或每3年進(jìn)行一次篩查。