急診科護理查房

1、護理教學(xué)查房,輸液室,基本資料：,患者男性，65歲，患者1個小時前誤服敵敵畏150ml，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，個人史及家族史無特殊。因誤服敵敵畏150ml左右，昏迷1小時前來我院就診，查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷

2、，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。　　化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L,,既往史：患者否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、高血壓、糖尿病等病史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。個人史：出

3、生在云南，久居在云南，無異地居住史，生活規(guī)律?；橛罚河?子，體健。,概 述,有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。,毒 物 種 類,1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。 2.按 其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 （ LD 50）

4、 （1059）甲拌磷、氧化樂果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,毒物的體內(nèi)過程,毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟

5、內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完 全 排出體外,中毒機制,1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿

6、 膽堿酯酶 有機磷農(nóng)藥 + 磷?；憠A酯酶 無法分解乙 酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間

7、 隙堆積。,,,臨床表現(xiàn),膽堿能神經(jīng)包括： ① 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： ② 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)、橫紋肌血管舒張神經(jīng)）

8、 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀 ③ 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿---1

9、 膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ④ 運動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿---2膽堿能受體

10、 煙堿樣癥狀,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀 煙堿（N）樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛

11、 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音 2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡 心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力模糊， 尿、便失禁。,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 表現(xiàn)：為皮膚蒼白，

12、心率加快，血壓高， 骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn) 為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，導(dǎo)致呼吸衰 竭。,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不

13、 穩(wěn)；重 者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán) 中樞抑制而死亡。,急性膽堿能危象的程度分級,① 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。

14、 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。 ② 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。 ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，

15、 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。,其他表現(xiàn),中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象 和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近 端肌，顱神經(jīng)Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重

16、 者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌 麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡,,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。 首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著地，手不能觸物

17、 2w 后 延緩性麻痹足/腕下垂。,,,其他表現(xiàn),輔助檢查,（1）全血膽堿酯酶活性測定。 （2）毒物檢測。 （3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。,診 斷,有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，

18、 肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀 察。 陽性的實驗室檢查結(jié)果。,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸， 保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼 吸機輔助通氣，維持血壓。,中毒救治,.

19、1. 清洗： ① 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛 發(fā)。 ② 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷 中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃 后，可予持續(xù)胃腸減壓，

20、通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒 物吸收。 ③ 洗胃液選用清水 3-5%NB ,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫 磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。,2.解毒治療,抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 ① 常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時

21、 配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥 狀消失，達(dá)到阿托品化。 阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略 高37.3-37.5℃， 瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰 音消失，須維持阿托品化1-3d。 ②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗

22、膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇 性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,③阿托品與長托寧的區(qū)別： 使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復(fù)較快， CHE可達(dá)正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留

23、，CHE恢復(fù)慢。,中毒救治,磷?；该摿柞；磻?yīng),自動活化：自動脫落整個磷?；钄?shù)小時或數(shù)十小時。 老化反應(yīng)：脫落部分磷酰基團，仍無酶的活性。 重活化反應(yīng)：用藥物置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復(fù)酶 活性，是治療有機磷農(nóng)藥中毒的根本措施。,膽堿酯酶復(fù)能劑：對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫， 肌無力，肌麻痹

24、有效，應(yīng)早期應(yīng) 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。,綜合對癥治療： 中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主,四、救治,1．迅速清除毒物：2．應(yīng)用解毒劑： 膽堿酯酶復(fù)能劑——解磷定、氯磷定

25、 及早應(yīng)用、解除煙堿樣癥狀抗膽堿藥： 阿托品 緩解毒蕈堿樣癥狀 原則：早期、足量、快速、反復(fù)給藥，達(dá)阿托品化 阿托品化：瞳孔大、口干、皮膚干、 顏面紅、心率快 注意事項：阿托品中毒、阿托品依賴含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液：3 ．對癥治療,阿托品化與阿托品中毒主要區(qū)別,迅速清除毒物 洗胃、徹底清洗皮膚、頭發(fā)病情觀察 區(qū)別阿托品化與阿托品中毒 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑時注意事項（早期使用、

26、首次足量、合并用藥、配伍禁忌、防外漏） 防止反跳與卒死維持有效通氣功能 一般護理心理護理健康教育,五、護理措施,,有機磷殺蟲藥中毒病人常見的護理問題有：①功能性尿失禁；②清理呼吸道無效；③自理缺陷：進(jìn)食、淋浴或衛(wèi)生入廁；④有皮膚完整性受損的危險。,一 功能性尿失禁,【相關(guān)因素】　　1類毒蕈堿樣作用?！　?意識障礙?！　　局饕憩F(xiàn)】　　1主訴急于排尿?！　?病人在未得到適當(dāng)溶器前就排尿?！　　咀o理目標(biāo)】

27、　　1尿失禁次數(shù)減少?！　?排尿正常?！　　咀o理措施】　　1評估病人的排尿型態(tài)?！　?尿失禁者遵醫(yī)囑無菌導(dǎo)尿?！　?留置導(dǎo)尿管時，保持外陰部清潔，嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋?！　?定時放尿，以訓(xùn)練膀胱功能?！　?遵醫(yī)囑給予抗膽堿藥，如阿托品等，觀察有無瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒癥狀?！　　局攸c評價】　　1藥物療效，如病人尿失禁恢復(fù)程度。　　2病人是否恢復(fù)正常排尿。,二 清理呼吸道

28、無效,【相關(guān)因素】　　1呼吸道分泌物增多?！　?支氣管痙攣?！　?意識障礙?！　　局饕憩F(xiàn)】　　1主訴咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出?！　?呼吸增快，呼吸困難、紫紺。　　3肺部聽診濕羅音。　　4動脈血氣分析異常?！　　咀o理目標(biāo)】　　1病人呼吸平穩(wěn)，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深度正常?！　?能有效地排痰?！　?動脈血氣分析正常。,,【護理措施】　　1評估呼吸困難的程度及呼吸的頻度、節(jié)律、深淺度?！　?觀察病情變化，

29、注意有無呼吸急促、發(fā)紺、窒息等癥狀?！　?保持呼吸道通暢：　　指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行有效的咳嗽：①經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促進(jìn)病人排痰?！　√狄赫吵碚撸孩俦３挚諝庵杏凶銐虻臐穸?；②保證充足的水分?jǐn)z入；③遵醫(yī)囑給予超聲霧化；④遵醫(yī)囑給予祛痰藥，注意給藥后0.5h內(nèi)不宜飲水、進(jìn)食。　　對咳嗽無力、反射減弱或昏迷者給予電動吸痰?！　∮泻粑婪置谖镒枞轮舷⑾日渍?，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并給予相應(yīng)的護

30、理?！　?呼吸困難、紫紺者，給予高流量持續(xù)給氧，以改善缺氧癥狀。,,【重點評價】　　1呼吸模式是否改善，如頻率、節(jié)律及深度?！　?能否有效咳嗽、排痰?！　?缺氧癥狀是否改善。　　4動脈血氣分析是否正常。,三 自理缺陷：進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁,【相關(guān)因素】　　1活動無耐力。　　2意識障礙。　　【主要表現(xiàn)】　　日常生活，如進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁等自理感到吃力，需要他人照顧。　　【護理目標(biāo)】　　病人進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁

31、等自理能力恢復(fù)正常。,,【護理措施】　　1評估病人進(jìn)行日常生活，如進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁等活動的能力?！　?囑病人臥床休息，以保存體力，臥床期間協(xié)助病人進(jìn)食、床上擦浴、大小便等?！　?昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)，以保證能量供給?！　?虛弱、疲乏的病人，為減少體力消耗，將所需物品放于易取的地方?！　?沐浴或衛(wèi)生、入廁時有人陪同?！　?根據(jù)病人的情況，和病人一起制訂適宜的活動計劃，逐漸增加活動量?！　?對昏迷者進(jìn)行被動運動鍛煉，如肢

32、體按摩、被動肢體運動等，防止肌肉萎縮。,,【重點評價】　　1病人進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁等自理缺陷是否改善?！　?能否安全地進(jìn)行日常生活的活動。,四 有皮膚完整性受危險,【相關(guān)因素】　　1急性中毒?！　?大、小便失禁?！　?意識障礙?！　　局饕憩F(xiàn)】　　1皮膚變紅?！　?受壓處容易發(fā)生褥瘡。,,【護理目標(biāo)】　　病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡?！　　咀o理措施】　　1觀察病人皮膚、口腔粘膜有無破損，受壓處有無瘀血、發(fā)紅等褥